骨髓細胞形態(tài)學檢查在NHL 骨髓侵犯診斷中的應用

周明曉

（河南省鄭州市第二人民醫(yī)院檢驗科 鄭州450006）

非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin Lymphoma,NHL）是臨床較為常見的血液系統(tǒng)疾病，是我國十大惡性腫瘤之一，多發(fā)于淋巴結，可累及消化、呼吸、神經(jīng)中樞系統(tǒng)[1]。臨床研究表明，NHL 晚期極易發(fā)生骨髓侵犯現(xiàn)象，隨著病情進展于骨髓內(nèi)部增殖，發(fā)展為淋巴瘤白血病，嚴重危及患者生命[2]。 有學者指出，NHL 雖具有較高的惡變性，但其治愈率也相對較高，早期診治可有效改善患者生命質(zhì)量。 因此，采取準確的診斷方案對提高治療療效具有重要意義[3]。 骨髓穿刺涂片在臨床診斷中應用較為廣泛，可有效評估骨髓細胞形態(tài)、數(shù)量，在其他骨髓培養(yǎng)檢查中占據(jù)重要位置[4]。 鑒于此，本研究探討骨髓細胞形態(tài)學檢查在NHL 骨髓侵犯診斷中的應用價值。 現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月～2020 年1 月鄭州市第二人民醫(yī)院接受骨髓活檢及骨髓穿刺涂片檢查的100 例NHL 患者臨床資料， 男62 例，女38 例；年齡28～65 歲，平均年齡（46.63±8.94）歲；Ann Arbor 分期：Ⅰ期31 例，Ⅱ期22 例，Ⅲ期18例，Ⅳ期29 例；有B 癥狀者34 例，無B 癥狀者66例。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：經(jīng)病理學檢查確診為NHL；臨床資料完整；患者及其家屬知情同意。（2）排除標準：合并其他惡性腫瘤疾病；合并自身免疫系統(tǒng)缺陷；合并感染性疾病；合并精神性疾病。

1.3 檢測方法

1.3.1 骨髓穿刺涂片檢查 仰臥位，取患者髂前上棘進行穿刺，對穿刺部位皮膚用碘伏常規(guī)消毒，反復擦拭3 遍，佩戴無菌手套，鋪設無菌洞巾，采用2%利多卡因2 ml 對局部皮膚、皮下組織及骨膜進行麻醉，操作過程中左手將穿刺部位皮膚固定，右手將骨髓穿刺針垂直刺入骨面，當針尖在觸及骨質(zhì)后，沿穿刺針針體長軸進行左右旋轉(zhuǎn)，將穿刺針向前推進，緩慢進入骨質(zhì)，當感受不到穿刺阻力，且穿刺針在骨內(nèi)固定時，將針芯拔出，接干燥的注射器，容量為10ml，采用適當?shù)牧Χ葘撬枰哼M行抽取，約0.1～0.2 ml，后將注射器取下。 將抽取好的骨髓液滴至載玻片上，立即進行涂片，制作6 張骨髓穿刺涂片，同時取手指末梢血，制備3 張外周血涂片。 將針芯重新插入，待9 張涂片干燥后送至血液科室，經(jīng)瑞氏-吉姆薩染色，對200 個骨髓有核細胞進行觀察，對其細胞進行分類計數(shù)，計算百分率。

1.3.2 骨髓活檢檢查 骨髓穿刺涂片后，在原穿刺點周圍進行活檢檢查。 采用碘伏對穿刺部位皮膚進行消毒，左手將穿刺部位皮膚壓緊固定，右手將穿刺針按順時針方向刺入，至骨質(zhì)一定深度后，將針芯拔出，于針座后端接柱，約為1.5～2.0 cm，再將針芯插入，繼續(xù)進針，深度約達1 cm，將針管旋轉(zhuǎn)360°，離斷骨髓組織，按原方向?qū)⑨樞就顺觯瑢⑷〕龅墓撬杞M織放置于10%的甲醛溶液中固定。 再次對穿刺部位進行消毒，采用無菌紗布對穿刺點進行覆蓋、固定。將骨髓組織標本送去做病理診斷， 對標本進行石蠟包埋、 切片后， 行蘇木素-吉姆薩-染色處理后分片，送至鏡檢。根據(jù)組織形態(tài)學對其進行相關免疫組化， 做進一步診斷； 采用淋巴細胞單克隆抗體，如CD23、CD5、CD20、CD3、CD10 等， 行免疫組化染色。

1.4 評價指標 將骨髓活檢檢查結果作為“金標準”，評估骨髓穿刺涂片檢查NHL 患者骨髓侵犯的靈敏度、特異度；繪制ROC 曲線，分析骨髓穿刺涂片檢查NHL 患者骨髓侵犯的診斷價值，分析骨髓穿刺涂片檢查NHL 患者骨髓侵犯與骨髓活檢檢查結果的一致性。

1.5 判斷標準 （1）骨髓穿刺涂片檢查，涂片細胞分類中淋巴瘤細胞比例＞5%，或≤20%即可確診為骨髓浸潤， 細胞比例＞20%即可確診為淋巴瘤細胞白血病。（2）骨髓活檢檢查，小淋巴細胞性淋巴瘤多以彌漫型、混合型呈現(xiàn)，瘤細胞胞體較小，核圓，胞質(zhì)少；染色質(zhì)呈粗塊狀，無核仁，且存在少量胞體較大的淋巴細胞。 邊緣區(qū)淋巴瘤以結節(jié)型、質(zhì)型呈現(xiàn)，胸包以單核細胞樣呈現(xiàn)，胞體大小中等，胞質(zhì)中等，核圓稍不規(guī)則。淋巴漿細胞淋巴瘤以彌漫型呈現(xiàn)，其中以小淋巴細胞增生為主要特征，且漿細胞樣分化、成熟漿細胞較明顯。

1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件分析處理，以（±s）表示計量資料，計數(shù)資料以率表示，繪制ROC 曲線并計算曲線下面積（AUC）值，AUC 值＞0.90 表示診斷性能較高，0.71～0.90 表示有一定的診斷性，0.5～0.7 表示診斷性能較差， 一致性采用Kappa 檢驗（Kappa＞0.75 表明一致性極好，0.40～0.75 表明一致性較為理想，＜0.40 表明一致性差）。 以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 骨髓活檢結果 100 例NHL 患者中， 經(jīng)骨髓活檢檢查24 例確診為骨髓侵犯，76 例未見骨髓侵犯。

2.2 骨髓穿刺涂片檢查對NHL 骨髓侵犯診斷的價值 繪制ROC 曲線結果顯示， 骨髓穿刺涂片檢查診斷NHL 骨髓侵犯的AUC 為0.899， 具有一定的診斷性。 見圖1。 以骨髓活檢檢查結果作為“金標準”， 骨髓穿刺涂片檢查的特異度、 靈敏度分別為0.768、0.952，診斷價值較高。 見表1、表2。

圖1 骨髓穿刺涂片檢查對NHL 骨髓侵犯診斷的ROC 曲線圖

表1 骨髓穿刺涂片檢查結果（例）

表2 骨髓穿刺涂片檢查對NHL 骨髓侵犯診斷的價值

2.3 骨髓穿刺涂片檢查NHL 患者骨髓侵犯與骨髓活檢檢查結果的一致性檢驗 骨髓穿刺涂片檢查NHL 患者骨髓侵犯與骨髓活檢檢查結果具有極好的一致性（Kappa=0.770）。

3 討論

NHL 是臨床較為常見的惡性腫瘤，病變主要發(fā)生在脾臟、淋巴結等淋巴器官，導致淋巴結漸進性增大，同時累及機體消化、神經(jīng)及泌尿等多系統(tǒng)功能，危及患者生命[5]。NHL 發(fā)病機制尚不明確，臨床研究表明，可能與免疫系統(tǒng)、感染、遺傳等因素均有關聯(lián)，屬于多因素共同作用的結果。 NHL 具有轉(zhuǎn)移性，發(fā)展至中晚期，可出現(xiàn)骨髓侵犯，甚至惡變至淋巴瘤細胞白血病，治愈可能性大大降低，臨床應盡早診治，以提高治愈率[6～7]。

診斷準確率是提高治療效果的關鍵，由于骨髓活檢樣本量相對較大，觀察到的骨髓組織較多，故其在NHL 骨髓侵犯陽性檢出率極高[8]。 本研究結果顯示，100 例NHL 患者中，經(jīng)骨髓活檢檢查24 例確診為骨髓侵犯，76 例未見骨髓侵犯；繪制ROC 曲線結果顯示，骨髓穿刺涂片檢查具有一定的診斷性，以骨髓活檢檢查結果作為“金標準”，骨髓穿刺涂片檢查的特異度、靈敏度分別為0.768、0.952，骨髓穿刺涂片檢查NHL 患者骨髓侵犯與骨髓活檢檢查結果具有極好的一致性，可見骨髓細胞形態(tài)學檢查在NHL骨髓侵犯中具有較高診斷價值。分析其原因在于，骨髓穿刺涂片具有操作簡便、快捷等特點，可根據(jù)淋巴瘤細胞數(shù)量對NHL 診斷，判斷是否發(fā)生骨髓侵犯；同時可根據(jù)淋巴細胞比例診斷淋巴瘤進展， 從而獲取精確的病情數(shù)據(jù)，以便制定治療措施[9]。 骨髓活檢操作雖繁瑣，但可將骨髓細胞的天然結構完整保存，以便準確觀察骨髓內(nèi)細胞成分以及組織結構， 從而有效辨別惡性淋巴瘤細胞， 但因其無法采用百分比方式將各類細胞所占比例顯示出來， 導致無法對疾病療效判定提供有效參考。 而骨髓穿刺涂片可彌補這一缺點，兩者相輔相成，骨髓穿刺涂片可作為骨髓活檢的補充檢查，為臨床治療提供有效指導[10]。相較骨髓活檢，骨髓穿刺涂片存在一定誤診率，本研究中存在2 例漏診，這可能與樣本取量較少有關，導致其受血液稀釋、骨髓纖維化、腫瘤細胞局部病灶侵犯等因素影響， 無法將骨髓細胞、 組織全部面貌體現(xiàn)出來，從而導致漏診。

綜上所述， 骨髓細胞形態(tài)學檢查在NHL 骨髓侵犯中具有較高的診斷價值， 可作為骨髓活檢的補充檢查，為臨床治療提供有效指導。