基于多學科協作模式下心肺康復對ICU獲得性衰弱患者的MRC評分及治療效果的影響

郭濤 張建林 李敏 童華生 余海洋 余飛 肖盛華

南部戰區總醫院1特勤科，2腎內科，3護理部，4急診科，5康復理療科，6高壓氧科，7重癥醫學科（廣州510000）

ICU 獲得性衰弱（ICU acquired weakness，ICU?AW）是ICU 重癥患者常見并發癥，是由于機械通氣中需制動、過度鎮靜等各種因素引起的神經、肌肉功能障礙，造成患者呼吸機依賴、后期肌力減弱，延長機械通氣時間，影響后續治療及患者的生存質量［1-3］。隨著現代醫療水平的不斷進步，重癥患者的治療目標已由降低病死率轉向提高患者的生存結局［4-5］。因此，ICU?AW 越來越受到業界的關注，并已經形成了大量富有成效的理論研究和干預措施。近年來，心肺康復治療作為改善心肺功能的可靠治療手段，被證明可以使ICU?AW 患者獲益，日益成為該領域研究的焦點和熱點［6-7］。然而，在既往工作中，心肺康復治療主要依靠ICU 醫護人員評估實施，存在實施難度較大、風險評估不足、時機把握不準等諸多安全隱患。多學科協作診治（multidisciplinary treatment，MDT）是以患者為中心、多團隊成員緊密協作的一種新型診療模式，通過制訂科學化、規范化、精準化的綜合治療方案，能夠彌補單一專科治療中存在的不足［8-9］。鑒于此，2018年7月開始，我科將MDT 模式應用于ICU?AW 患者的心肺康復治療，取得了良好的成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取在2018年7月至2020年7月入住我院重癥醫學科（ICU）并明確為ICU 獲得性衰弱（ICU?AW）的患者100 例作為觀察組，選取2016年6月至2018年6月住院的ICU?AW 患者100例作為對照組，兩組患者的性別、年齡、APECHA評分、PaCO2、PaO2/FiO2比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究通過醫院倫理委員會審核，納入研究的患者和家屬都對研究內容表示知情，并簽署同意書。

表1 兩組ICU?AW 患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of ICU?AW patients in two groups±s

表1 兩組ICU?AW 患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of ICU?AW patients in two groups±s

男性別（例）女年齡（歲）APECHA 評分（分）PaCO（2mmHg）PaO2/FiO（2mmHg）722852.17±15.0215.53±2.1950.65±7.98137.28±5.13組別觀察組對照組χ2/t 值P 值例數100 100 68 0.381 0.537 32 51.80±15.64-0.171 0.865 15.52±2.20-0.032 0.974 50.07±7.24-0.536 0.592 138.79±8.20 1.561 0.120

1.2 納入與排除標準納入標準：（1）符合ICU?AW的相關診斷標準：對入住ICU 超過24 h 且正在進行機械通氣的清醒患者進行MRC?score 評分，按患者實際情況，讓患者進行屈頸、伸頸、肩外展等12 個動作，并按照完成程度進行評分，以0 分表示四肢癱瘓、5 分表示肌力正常，滿分為60 分；當患者評分低于48 分，則診斷為ICU?AW。（2）預計短期內不能脫離呼吸機（至少仍需使用24 h 以上）者。（3）患方愿意配合并同意參與研究，并簽署知情同意書者。

排除標準：（1）患者病情不穩定，隨時有出現心跳、呼吸驟停或多臟器功能衰竭等病情惡化的可能。（2）患者進入ICU 前已合并肢體運動障礙，或合并肢體的不穩定性骨折，或頸椎、胸椎等椎體骨折，或合并深靜脈血栓、肺栓塞等需要嚴格制動，不適合做體位改變者。（3）依從性差，無法配合醫生正常診療者。（4）中途出院、家屬拒絕等原有脫落的患者。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組積極治療原發病，按照ICU?AW 患者的心肺康復治療常規進行被動活動和肢體的功能鍛煉［6］。（1）心理行為矯正：指導患者學會放松、控制不良情緒，營造舒適環境，通過加強親情支持等手段改善患者的心理行為。（2）運動訓練：根據患者病情循序漸進增加活動量，包括主動和被動的四肢運動等。（3）呼吸訓練：指導患者呼吸功能鍛煉，堅持做以縮唇呼吸和腹式呼吸為主的呼吸操等。（4）氣道廓清：包括體位引流、胸部振動排痰、手動輔助咳嗽等。

1.3.2 觀察組實施MDT 肺康復治療模式，組建全院心肺康復管理團隊，實施專業化、全流程、精準化的ICU?AW 患者心肺康復管理。

1.3.2.1 建立MDT 小組由ICU 主任和護士長牽頭，小組成員由相關科室的主任指派具有相當經驗的骨干人員參加，包括2 名ICU 副主任醫師、2 名ICU 專科護士（并取得省級康復專科護士證）、1 名康復醫學科副主任、3 名康復治療師（康復醫學科）、1 名營養師（高級職稱）、1 名心理咨詢師（高級職稱）、1 名呼吸治療師，并邀請相關科室護士長為科室聯絡人。團隊成員間的具體職責分工見表2。

1.3.2.2 MDT 成員培訓MDT 團隊組建后進行為期1 個月的多學科協作及心肺康復理論、技能培訓。第1 周（2 次課）以ICU 為主導，召集所有成員參與，進行多學科協作模式相關理論知識培訓。邀請相關專家就MDT 的發展歷史、建立模式、前沿知識授課，使所有成員了解MDT 模式的必要性和先進性，并對自身的角色有深刻的定位和理解；第2 周（2 次課）以康復醫學科為主導，培訓對象為ICU 醫生、護士，采取集中授課方式，具體就心肺康復理論和技能知識進行培訓，目的使ICU 醫護對心肺康復知識有整體的了解及具備對患者心肺康復過程中出現常見問題應對和解決的能力；第3 ～4 周（每周3 次課）由康復治療師對ICU 專科護士進行針對性操作技能培訓和考核，最終考核由康復醫學科組織，護士通過考核后由醫院頒發證書后方可上崗。之后每月1 次定期培訓，對象為團隊全部成員，內容包括MDT 模式運行機制，心肺康復新技術、新知識等，力求促進MDT 團隊運行質量持續改進。

表2 DMT 小組成員分工Tab.2 Division of labor among DMT team members

1.3.2.3 DMT 實施流程和方法（1）由ICU 醫師判斷患者是否符合心肺康復治療標準，與家屬溝通取得患者家屬同意后，通知護士長在微信群發布信息通知小組成員，啟動MDT；（2）MDT 小組迅速集結，共同評估患者，制定實施時間及方案。①呼吸治療師負責患者呼吸治療，呼吸機參數調節及撤機評估和實施。②康復治療師和康復專科護士對患者實施運動訓練、呼吸訓練、氣道廓清等心肺康復干預手段。③心理咨詢醫生對患者進行心理評估，實施個體化心理干預及心理行為矯正，條件允許的情況下可以安排家屬增加床旁陪伴頻次和時間，以增加患者的幸福感和求生欲望，改善心理行為。④營養師根據患者營養狀況制定相應的營養支持方案。實施心肺康復過程中動態評估患者的病情及心肺康復的效果，定期組織MDT 成員床邊評估或微信群內討論，及時修訂康復時間、強度；如果患者出現病情變化或出院等情況，終止MDT。

1.4 觀察指標（1）MRC?score 評分及ICU?AW 的發生情況：在兩組患者機械通氣后的第1、4、7 天進行MRC?score 評分，比較兩組患者的分值差異。（2）治療時間：比較兩組患者在住院治療、在ICU停留及進行機械通氣的時間。（3）患者滿意度：在患者出科前，對其進行滿意度調查，采用自制的《患者滿意度調查問卷》，對“診療服務、疾病狀態、護理服務、心理需求、伴隨癥狀”5 個項目進行評分，以很滿意（20 分）、滿意（10 分）、不滿意（0 分）3 個層次評分，滿分為100 分，比較兩組患者的滿意度。（4）安全性指標：比較兩組機械通氣期間發生呼吸機相關性肺炎（VAP，即進行機械通氣48 h后發生的肺炎）的例數。

1.5 統計學方法使用SPSS 23.0進行數據統計分析。計量資料正態性檢驗顯示數據均符合正態分布，以均數±標準差表示，組內比較采用重復測量方差分析，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較使用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

1.6 質量控制所有干預方法均經過本專科具有10年以上工作經驗的高級職稱人員培訓合格并正式實施，研究結果由MDT 組長審核無誤后方納入統計，保證所有納入研究的數據準確、可靠。

2 結果

2.1 兩組患者MRC?score 評分及比較兩組機械通氣第1、4、7 天MRC?score 評分逐步升高；在機械通氣第1 天，兩組患者差異無統計學意義（P＞0.05），但機械通氣第4、7 天MRC?score 評分則高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.2 兩組患者治療時間比較觀察組在ICU 停留時間、住院時間、機械通氣時間均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.3 兩組患者的滿意度比較觀察組診療服務、疾病狀態、護理服務、心理需求等方面及總體得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

2.4 兩組患者并發癥發生情況在治療過程中，兩組患者均未發生呼吸機相關性肺炎。

表3 兩組患者MRC?score 評分比較Tab.3 Comparison of MRC?SCORE between thetwogroups±s

表3 兩組患者MRC?score 評分比較Tab.3 Comparison of MRC?SCORE between thetwogroups±s

注：*，重復測量方差分析中主效應為各次治療的MRC?score 評分，無交互效應

第1 天 第4 天 第7 天F 值P 值40.06±2.6548.38±2.3855.97±2.192 414.154＜0.001*40.07±2.7446.95±2.4952.20±2.171 713.785＜0.001*0.026-4.152-12.216觀察組對照組t 值P 值例數100 100 0.979＜0.001＜0.001

表4 兩組患者的治療時間比較Tab.4 Comparison of treatment time between the two groups x±s

3 討論

3.1 多學科協作模式下心肺康復治療對ICU?AW患者的重要意義隨著醫療技術水平的提高，ICU重癥患者不僅僅需要維持生命，還須降低由于治療所造成的各種并發癥的發生風險［10-11］。ICU?AW是ICU中尤其是長時間使用機械通氣（通氣時間在4 d 以上）患者的常見并發癥，其發生率可以高達33% ～82%，極大提高了疾病的救治難度，對患者的生存質量產生巨大影響［12-13］。然而，針對ICU?AW的治療并無特效的治療方法，主要在于積極治療原發病，有效提高患者的器官功能，增強抵抗力。研究表明，心肺康復治療能夠增強ICU 患者的心肺功能，促進患者自主呼吸功能的恢復，使其早日脫離呼吸機，有效改善病情［14］。然而，由于重癥病房的特殊性，目前ICU 患者的心肺康復治療多由科內護士獨立完成，對于整體康復計劃的設計缺乏個體化，未深入關注由于患者個體差異存在的心理、營養等問題；且由于專業的局限性，康復方案的選用較為局限，整體治療質量難以把控，導致治療效果參差不齊［15-16］。因此，心肺康復的工作需要多專科根據患者的個體差異共同參與、實施。

表5 兩組患者的滿意度得分比較Tab.5 Comparison of satisfaction scores between the 2 groups±s

表5 兩組患者的滿意度得分比較Tab.5 Comparison of satisfaction scores between the 2 groups±s

疾病狀態 護理服務 心理需求 伴隨癥狀 總得分觀察組對照組t 值P 值診療服務15.52±5.40 12.54±4.80 5.627＜0.001 15.57±5.72 10.71±4.98 24.692＜0.001 17.54±4.58 11.03±5.26 14.582＜0.001 18.21±4.62 10.32±5.09 7.681＜0.001 16.25±2.05 16.27±6.20 0.705 0.471 85.51±8.25 70.52±7.60 18.057＜0.001

多學科協作診治作為一種強調以患者為中心的新型診療模式，由心肺康復關聯專科團隊成員組成，通過團隊成員的緊密配合，共同制定及實施治療方案，可以有效彌補單一專科操作存在的不足，達到更好的治療效果［17-19］。ADLER 等［20-22］研究證明，在MDT 模式下對重癥患者進行早期的康復治療可以有效改善患者的器官功能，降低院內感染的發生，安全可行。鑒于此，本研究在患者在ICU接受機械通氣24 h 內，經醫生評估患者生理狀態穩定情況下，盡早的啟動MDT，對符合條件的患者盡早實施心肺康復干預。

3.2 多學科協作模式下實施心肺康復治療能夠提高ICU?AW 患者的MRC 評分目前，國際上主要使用醫學研究理事會肌力評分量表（MRC?score）來診斷ICU?AW，當評分＜48 分時被評定ICU?AW［23］。因此，MRC 評分的高低是判斷ICU?AW 患者的最關鍵的指標。本研究結果顯示，兩組患者住院第1、4、7 天MRC?score 評分逐步升高；在機械通氣第1 天，兩組患者差異無統計學意義（P＞0.05），但第4、7天觀察組MRC?score 評分則高于對照組（P＜0.05）。在機械通氣第1天，兩組患者差異無統計學意義，分析原因可能是在ICU?AW 患者前期短時間內接受心肺康復治療，由于自身疾病所處階段的原因，兩組肌力水平均處于較低水平，兩組之間的效果差異也不明顯。但隨著時間的延長，到第4、7 天兩組MRC?score評分逐步升高，兩組的差異也逐漸顯現，其原因可能是觀察組MDT 啟動后心肺康復實施的時機更加及時，另外經過專業系統培訓后的ICU 康復專科護士的心肺康復方法和技術更加科學規范，所以取得了更好的效果。

3.3 多學科協作模式下實施心肺康復治療能夠減少ICU?AW患者的治療時間和增加患者滿意度患者發生ICU?AW 的危險因素很多，包括主、被動的活動減少和鎮靜鎮痛藥物的使用等，然而肌肉長時間不活動會引起肌肉蛋白合成減少降解增加，引起廢用性肌肉萎縮，導致呼吸機依賴等并發癥，從而導致住院時間延長，撤機時間延遲等等，反而增加了ICU?AW 的發生幾率［24］。本研究顯示，觀察組在ICU停留時間、住院時間、機械通氣時間均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這表明多學科協作下心肺康復治療更能幫助患者盡早恢復，減少治療時間，從而節約了醫療成本，減輕了家庭的經濟、人力、心理的負擔。同時，本研究也做了患者滿意度調查，從診療服務、疾病狀態、護理服務、心理需求等方面及總體得分觀察組均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。由此證明MDT 模式下的心肺康復治療可以有效縮短ICU?AW 患者在ICU 的停留時間及整體治療時間，并提高患者滿意度，與VAN等［25］學者的研究結果基本相符。

本研究對ICU?AW 患者實施多學科協作管理，能夠有效恢復ICU?AW 患者的機體活動能力，并縮短患者在ICU 的停留時間及整體治療時間、提高患者滿意度。但是，基于MDT 模式下的ICU?AW患者心肺康復治療在實際的臨床實踐中額外增加了醫護人員工作時間及工作負擔，例如營養科和心理科等參與人員較少的科室在啟動MDT 時存在與本科室治療工作沖突，MDT 成員普遍感覺疲勞度增加等情況。這些將是下一步改進MDT 團隊人員結構和科學管理的動因。另外，本研究持續時間較短，雖然很重視環節質量的控制，但未建立成熟的敏感指標管理體系，尚缺乏人力、時間等治療成本以及患者經濟獲益等相關指標數據，有待于進一步持續研究。