經會陰四維超聲評價再次妊娠產后盆膈裂孔的價值*

關 瑩，冼少榮，陳 蝶，童玉燕

(海南醫學院第一附屬醫院超聲科，海口 570102)

近年來，隨著二孩政策的全面開放，再妊娠產婦數量激增，而懷孕及分娩對女性盆底支持結構存在著不容忽視的影響[1]，易導致盆底功能障礙性疾病(PFD)發生，進而嚴重影響產后女性的身心健康[2]。近年來經會陰四維超聲逐漸應用于盆底功能檢查[3-4]，本研究應用經會陰四維超聲觀察再妊娠產婦產后盆底解剖結構及功能的變化，為臨床及早期干預治療提供更多的診斷依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2019年10月在本院規律產檢并經陰道分娩的自然妊娠產婦60例，詳細記錄產婦的一般臨床資料[包括孕產婦的年齡、產次、孕后期體重指數(BMI)、胎兒體重及頭圍大小等]，按照產次不同分為再次妊娠組(二次經產產后女性30例)和初次妊娠組(初產產后女性30例)。兩組納入標準：足月妊娠，單胎，頭位。排除標準：有流產史、先兆早產、前置胎盤、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、器械助產。再次妊娠組與初次妊娠組的孕產婦年齡、孕后期BMI、胎兒體重及胎兒頭圍等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。同時選擇健康成年未妊娠女性30名作為對照組，平均年齡(26.32±3.27)歲。所有受檢者檢查前均簽署盆底超聲檢查知情同意書，本研究已通過醫院倫理學委員會審核。

表1 再次妊娠組與初次妊娠組一般情況比較

1.2 方法

采用美國GE Volusion E8 彩色超聲診斷儀，RIC5-9D容積探頭，頻率5.0～9.0 MHz;中國邁瑞Resona 8彩色超聲診斷儀，DE10-3U容積探頭，頻率3.5～9.5 MHz。受檢者檢查前排空尿液，以膀胱殘余尿20～50 mL為宜。取截石位，探頭外覆保護膜，內外層均涂足量耦合劑。檢查前訓練受檢者練習Valsalva 動作。將探頭壓力適中置于會陰部，圖像清晰顯示正中矢狀切面時，啟動四維掃查模式，分別在靜息狀態及最大Valsalva狀態下獲得二維及四維圖像并存儲，觀察不同狀態下盆膈裂孔形態及連續性，測量盆膈裂孔前后徑(levator hiatal AP，LHAP)、盆膈裂孔左右徑(levator hiatal LR，LHLR)、盆膈裂孔面積(levator hiatal area，LHA)，對3組檢測結果進行比較分析。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 盆膈裂孔聲像學表現

正常肛提肌裂孔呈菱形，結構完整緊湊，盆膈裂孔內從前向后呈直線依次為尿道、陰道、直腸，盆膈裂孔兩側恥骨內臟肌對稱且連續性好,見圖1A。Valsalva 狀態下初次妊娠產后42 d盆膈裂孔呈類菱形，兩側恥骨內臟肌變薄，厚薄不均，見圖1B，再次妊娠產后42 d盆膈裂孔呈類栯圓形，兩側恥骨內臟肌變薄，不對稱，盆膈裂孔內結構紊亂，見圖1C。

A:對照組LHA；B:初次妊娠產后42 d LHA；C:再次妊娠產后42 d LHA。

2.2 再次妊娠組、初次妊娠組及對照組盆膈裂孔測量參數比較

再次妊娠組、初次妊娠組及對照組在靜息和 Valsalva 狀態下盆膈裂孔的LHAP、LHLR、LHA比較差異均有統計學意義(P<0.05)。初次妊娠組的各指標水平高于對照組(P<0.05)，再次妊娠組的各指標水平均高于其他兩組(P<0.05)。見表2。

表2 3組不同狀態下盆膈裂孔測量參數比較

3 討 論

PFD是指各種原因導致盆腔支持結構薄弱而造成盆腔臟器位置和功能異常的一組疾病[2,5-6]，嚴重影響女性的生活質量[7]。研究顯示妊娠分娩是導致PFD的最主要獨立危險因素之一[6-7]。通常情況孕后期產婦的盆底合力會直接作用于盆膈裂孔，而后者作為盆底最為薄弱的區域卻起著支撐盆腔內臟器結構的主要作用[6]。因此，如何早期評價孕產婦產后盆膈裂孔的形態及功能改變對臨床早期預防PFD發生十分重要。以往對盆底組織結構檢查多采用盆腔器官脫垂定量(POP-Q)分級、棉簽試驗、尿動力學等臨床間接試驗，其準確性不高。近年來隨著盆底結構影像學技術越來越成熟，包括X射線盆腔臟器造影術、螺旋計算機體層攝影(CT)、磁共振成像(MRI)及超聲成像等技術開始應用于盆底檢查。但X射線盆腔臟器造影術由于需使用造影劑，不適合過敏人群使用[8]，CT對復雜的盆底軟組織結構分辨力較低且存在電離輻射，應用價值有限。MRI雖然在軟組織分辨力方面具有絕對的優勢[9]，但MRI價格昂貴、成像時間長，以及易受運動、磁場等影響，無法作為盆底常規檢查開展。近年來，經會陰三維、四維超聲開始應用于盆底，其重建后的聲像圖可直觀動態地觀察盆底結構的特點，清晰度已與MRI相媲美，且4D View 軟件具有回放功能，能清晰觀察組織的運動情況[10]。

本組研究通過經會陰四維超聲成像對產后42 d產婦的盆底結構特點進行觀察，多切面、連續觀察盆膈裂孔形態及肛提肌纖維特點，并結合實時觀察增加腹壓時肛提肌裂孔擴張的程度對盆底結構進行全面評價。結果顯示超聲聲像圖可以清晰顯示盆膈裂孔的形態學及功能學特點，通過測量分析產婦盆膈裂孔的形態及LHA顯示，初次妊娠組在靜息狀態下LHA明顯大于對照組，再妊娠組在靜息狀態下LHA大于初次妊娠組，提示盆膈裂孔的順應性會隨著妊娠次數增加而減低，說明妊娠可能會增加盆底結構功能降低的風險。同時超聲聲像圖可在一定程度上顯示肌纖維結構松弛，甚至損傷致使局部中斷回聲改變，而這種現象在再妊娠產婦中顯示得更為明顯，分析其原因可能是妊娠過程中激素水平的變化及妊娠子宮對盆底逐漸加壓導致盆底肌肉松弛，同時經陰道順產時肛提肌肌纖維會因胎兒的壓迫受到持續牽拉損傷，以及胎頭著冠時損傷會陰部神經，導致其所支配的肌纖維功能缺陷，或胎頭長時間壓迫導致周圍組織缺氧、壞死，最終導致盆膈裂孔結構擴大甚至嚴重的PFD發生。另外，由于產后肛提肌收縮功能未能得到有效恢復，再次妊娠會加重肛提肌及其他附屬結構的適應性擴張，導致靜息狀態下LHA顯著大于其他兩組。為了進一步評估盆底肌纖維的動態收縮功能，本研究囑患者在Valsalva狀態下進行超聲檢查，聲像圖結果顯示3組盆膈裂孔的LHA差別更為明顯，說明妊娠次數的增加可能會在一定程度上降低盆底肌纖維的順應性，導致盆膈裂孔結構發生不斷損傷重塑，進而改變盆膈裂孔大小，造成盆底結構的整體性破壞及PFD的形成[11-12]。本研究通過動態超聲觀察到盆底肌纖維結構在一定程度上受損，表現為肌纖維結構順應性降低，甚至部分回聲減低，且研究已證實Ⅰ類肌纖維下降可能與盆腔臟器脫垂有關，而Ⅱ類肌纖維下降可能與產后尿失禁有關[13]，通過經會陰超聲可更為準確直觀地監測這一改變。當然，也有研究報道新生兒平均出生體重、胎兒出生頭圍、分娩方式、孕期增重等也是加重再妊娠女性PFD的重要因素[14-15]，為此本研究對初次妊娠及再妊娠各組的數據進行統計學分析，結果顯示上訴因素在本研究中差異無統計學意義，使得研究數據更為可靠。

再次妊娠產婦產后早期盆底肌再次損傷率較高，因此應加強再次妊娠產婦妊娠期和圍生期的健康宣教，產后盡早進行盆底檢查及康復訓練，可有效延遲嚴重PFD的發生。通過經會陰四維超聲可將復雜的盆底結構直觀立體地呈現出來，并能夠從形態學和功能學方面綜合評價盆底異常，早期檢出臨床不易發現的輕度盆底功能障礙和肛提肌損傷，為臨床早期評估和干預PFD提供參考依據。