PDS-Ⅱ線和鋼絲兩種固定材料在漏斗胸Nuss手術中的對比研究*

寧金波,謝義民,陳 強,陳 斌,劉 渝

(重慶大學附屬三峽醫院:1.小兒外科;2.兒科 404000)

微創Nuss手術[1]矯正治療小兒漏斗胸的方法已被世界各國的醫生和患者所接受，國內外學者就漏斗胸Nuss手術進行了大量的基礎和臨床研究。常用手術固定方法是使用醫用鋼絲將鋼板一端或兩端的固定片固定于肋骨，該固定方法在二期內固定取出手術中暴露出了醫用鋼絲容易斷裂、易被骨痂包裹的缺點，可導致二期內固定取出術困難、患者放射暴露、手術時間延長等風險。有報道Nuss手術后拆除內固定鋼板時發生致命性大出血，出血量達3 500 mL[2]。目前大量關于Nuss手術的研究都把重點放在如何改善一期手術矯形上，而二期內固定取出術的相關研究尚少，本研究采用PDS-Ⅱ線代替醫用鋼絲，在二期內固定取出術中顯示出了一定優勢，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月至2019年12月行Nuss手術矯形并已行內固定取出術的先天性漏斗胸患兒47例納入本研究，采用PDS-Ⅱ線作為鋼板、內固定片固定材料者納入觀察組，采用醫用鋼絲固定者納入對照組。其中觀察組22例，男17例，女5例；對照組25例，男19例，女6例。所有患兒均為單鋼板、左側單固定片固定。排除以下情況：(1)患兒合并畸形(包括嚴重先天性心臟病、消化道畸形及其他外觀畸形)或其他疾病需要同期手術處理者；(2)因并發癥需實施非計劃內固定取出術者；(3)非單鋼板、左側單固定片固定者。兩組患者的一般資料及鋼板內置時間差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患者一般資料的比較

1.2 方法

所有病例術前均常規采集身高、體重等一般信息，行胸部X線片檢查有無鋼板翻轉、移位，全身麻醉下由同一組醫師實施內固定取出手術，詳細記錄手術時間，通過止血紗稱重法計算術中出血量，采用面部表情分級(FRS-R)評分法[3]進行術后疼痛評分，術后復查X線片檢查是否發生氣胸或皮下氣腫，將上述指標及切口感染作為風險指標，術后胸部X線片檢查測量Haller指數作為效果指標，進行統計學分析，觀察兩組風險指標和效果指標的差異。

1.3 統計學處理

2 結 果

觀察組鋼板移位1例(4.5%)，對照組鋼板移位1例(4.0%)，兩組鋼板移位率差異無統計學意義(P=1)，對照組醫用鋼絲斷裂14例(56.0%，圖1)；觀察組手術時間少于對照組[(46.8±10.1)minvs. (64.8±18.9)min，P=0.010)]；觀察組術中出血量少于對照組[(7.6±2.6)mLvs. (11.6±5.7)mL，P=0.016)]；觀察組術后FRS-R評分小于對照組[(2.68±0.65)分vs. (3.08±0.57)分，P=0.029)]；氣胸/皮下氣腫發生率兩組差異無統計學意義(P>0.05)；兩組均未發生術后切口感染；兩組內固定取出術后Haller指數(2.21±0.38vs. 2.22±0.40)相近，差異無統計學意義(P=0.830)，見表2。典型病例見圖1、2。

A:正位X線片顯示醫用鋼絲多節段斷裂(黑色箭頭所示)；B：側X線片顯示鋼板及固定片無移位及翻轉。

A:正位X線片；B：側X線片顯示鋼板及固定片無移位及翻轉；C:PDS-Ⅱ固定照片。

表2 兩組風險指標及效果指標的比較

3 討 論

漏斗胸是最常見的小兒胸壁畸形，發病率在1‰～4‰，占所有胸壁畸形的90%以上，由于外觀的缺陷和對心肺的壓迫，可對兒童身心健康造成嚴重影響[4]。Nuss手術以其創傷小、美觀、手術效果滿意等優點成為目前最流行的手術方法[1,5]。傳統的Nuss手術固定方法是使用醫用鋼絲將鋼板一端或兩端的固定片固定于肋骨，目前大多數醫生仍是采用這種固定方法。該固定方法在二期內固定取出手術中暴露出了醫用鋼絲容易斷裂、易被骨痂包裹的缺點，可能會導致以下問題：(1)斷裂醫用鋼絲游走導致心肺損傷、肋間血管損傷，嚴重的可能危及生命[2]；(2)二期內固定取出手術困難，手術損傷大、時間長，術中需要花費大量時間尋找斷裂的醫用鋼絲；(3)患兒可能接受多次放射暴露。

筆者在漏斗胸患兒的術后隨訪中發現醫用鋼絲斷裂多數發生在術后2～6個月，在本研究中醫用鋼絲斷裂14例，斷裂率高達56.0%。醫用鋼絲斷裂后并未見明顯內固定裝置翻轉及移位(見圖1)，所以筆者認為在醫用鋼絲斷裂以后胸骨、肋骨施加與Nuss鋼板的反向作用力和周圍的軟組織包裹足以維持鋼板的力學穩定性保持鋼板位置穩定。

鑒于醫用鋼絲斷裂以后可能發生的一些風險和并發癥，筆者團隊嘗試改用可吸收的PDS-Ⅱ線作為固定材料。PDS-Ⅱ線的成分為聚二噁烷酮，分子式為C4H6O3，該材料于1982年首次用于外科手術[6]。 聚二噁烷酮是一種由重復的醚和酯基組成的聚合物，體內通過水解進行生物降解，降解的代謝產物主要從尿液排出。PDS材料縫線在軟組織修復、關腹、撕脫骨折修復、肌腱吻合、關閉胸骨等手術中有廣泛應用[7-10]，在縫合有效性及抗感染性等方面顯示出一定優勢[9,11-12],臨床應用及體外研究[13]證實PDS-Ⅱ線能抗較高的張力負荷，可以提供有效的縫合固定效果。

如果在有效的固定期內，采用PDS-Ⅱ線能取得如醫用鋼絲同樣的或更優的固定效果，二期內固定取出手術時將能有效減少相關風險和并發癥，縮短患者住院時間，減少住院費用，節約醫療資源。本研究選取了Haller指數這一指標作為效果指標，兩組患者Nuss手術后各發生1例鋼板移位，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組內固定取出術后Haller指數差異無統計學意義(P=0.83)，均取得了良好的矯形效果。

在常用的可吸收縫合線中，PDS線能保持較高的應力，從而在縫合處邊緣產生更高的張力[14]，0號PDS-Ⅱ縱向應力可達70～80 kg，有效固定最長時間為90 d，此期間內足以滿足Nuss手術鋼板有效固定前提下的術區軟組織的修復。PDS-Ⅱ線在180～210 d內吸收[15]，Nuss手術鋼板二期內固定取出術時間一般為2～4年，此時PDS線早已吸收。醫用鋼絲固定者二期內固定取出術時需尋找并取出醫用鋼絲，而這一手術步驟往往可能花費較多手術時間，特別是存在醫用鋼絲斷裂時。本研究中對照組平均手術時間為(64.8±10.1)min，高于PDS縫合線組的(46.8±18.9)min(P=0.01)。雖然部分醫用鋼絲殘留對患者身體健康可能并無大礙，但患者及家屬往往對完全取出醫用鋼絲意愿強烈，本研究中多例患兒發生醫用鋼絲多節段斷裂，部分醫用鋼絲包埋于肋骨骨痂之中，術中尋找醫用鋼絲極為困難，為求完全取出醫用鋼絲，需剝離肋骨骨膜及骨痂，創傷大，出血多。其中1例家屬堅持取出醫用鋼絲，手術時間達165 min之久。

因內固定取出術術后發生的皮下氣腫多為術中空氣自皮下隧道進入胸腔而發生氣胸，皮膚縫合以后胸腔積氣排入皮下引起，本研究將氣胸和皮下氣腫合并為一個風險指標進行觀察，該指標兩組差異無統計學意義(P=0.280)。研究顯示對照組的術中出血量和術后FRS-R評分高于觀察組，考慮原因主要為：(1)對照組手術時間明顯長于觀察組；(2)由于術中需要尋找醫用鋼絲，特別是斷裂的醫用鋼絲，對照組手術創傷更大。

綜上所述，在小兒漏斗胸Nuss手術中應用PDS-Ⅱ線作為鋼板固定材料，與傳統醫用鋼絲固定比較，矯形效果同樣滿意，術后鋼板移位發生率及二期內固定取出術術后并發癥相近，但是有效地減少了二期內固定取出術的手術時間和術中出血量,因此PDS-Ⅱ線可作為小兒漏斗胸Nuss手術中固定材料的一種優先選擇。

本研究為回顧性病例對照研究，標本量較少，在后續的研究中將考慮設計更大標本量的前瞻性隨機對照研究，更充分地證實可吸收PDS-Ⅱ線在漏斗胸Nuss手術中的作用。