結(jié)構(gòu)化電子病歷胸痛模板中設(shè)立時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)胸痛的急診診療的影響*

夏 劍,楊 敏,李 朋

(1.武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心 430071；2.湖北省荊門市第一人民醫(yī)院急診科 448000)

急性胸痛是急診患者中常見而且危險(xiǎn)的癥狀之一，且危險(xiǎn)分層較高[1]，其中以心血管疾病多見如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等，胸痛中心的建立，規(guī)定了胸痛患者就診流程中很多重要的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，如首份心電圖時(shí)間、門-球時(shí)間、門-藥時(shí)間等，在很大程度上改善了危險(xiǎn)胸痛患者診療的預(yù)后[2-3]，特別在急診科診療的過程中，早期識(shí)別高危胸痛患者和早期急診有效處理為患者的后期連續(xù)性診療爭(zhēng)取了有效時(shí)間，從而最大程度地挽救了患者生命和改善患者預(yù)后。本次研究通過回顧在急診結(jié)構(gòu)化電子病歷胸痛模板中設(shè)立急診就診過程中的部分時(shí)間節(jié)點(diǎn)的前后變化，探討急性胸痛患者就診期間胸痛模板中時(shí)間節(jié)點(diǎn)的設(shè)立是否影響了其急診就診過程及關(guān)鍵時(shí)間段的變化，同時(shí)觀察對(duì)急診胸痛患者的臨床急診診療過程及其預(yù)后是否產(chǎn)生影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

提取武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心的結(jié)構(gòu)化電子病歷胸痛模板中設(shè)立時(shí)間節(jié)點(diǎn)前、后各6個(gè)月的急診急性胸痛患者的結(jié)構(gòu)化電子病歷和胸痛時(shí)間節(jié)點(diǎn)表，2016年10月至2017年3月為無時(shí)間節(jié)點(diǎn)的胸痛模板臨床應(yīng)用時(shí)間段，2017年4-9月為有時(shí)間節(jié)點(diǎn)的胸痛模板臨床應(yīng)用時(shí)間段，收集患者一般信息、掛號(hào)時(shí)間、急診護(hù)士分診時(shí)間、獲取首份心電圖時(shí)間、肌鈣蛋白檢查的抽血時(shí)間和抽血后獲取報(bào)告時(shí)間、服用抗血小板藥物時(shí)間、急診介入患者出急診室時(shí)間、急診胸痛住院患者的初步診斷和最終診斷及出院轉(zhuǎn)歸。

1.2 方法

比較結(jié)構(gòu)化電子病歷胸痛模板中設(shè)立時(shí)間節(jié)點(diǎn)前、后6個(gè)月時(shí)間中急診就診的急性胸痛患者在急診診療過程中各節(jié)點(diǎn)時(shí)間的變化，分為時(shí)間節(jié)點(diǎn)設(shè)立前組與時(shí)間節(jié)點(diǎn)設(shè)立后組，急診節(jié)點(diǎn)時(shí)間主要包括：急性胸痛患者入急診到急診護(hù)士分診時(shí)間、入急診到獲取首份心電圖時(shí)間、入急診到肌鈣蛋白檢查的抽血時(shí)間、肌鈣蛋白檢查抽血后到獲取報(bào)告時(shí)間、入急診到服用抗血小板藥物時(shí)間、入急診到需急診介入患者出急診室時(shí)間。時(shí)間單位以分鐘(min)來計(jì)算，同時(shí)比較急診胸痛住院患者初步診斷與最終診斷結(jié)果符合率及出院轉(zhuǎn)歸的變化。設(shè)立時(shí)間節(jié)點(diǎn)前的相關(guān)時(shí)間統(tǒng)計(jì)來源主要為信息化提取患者掛號(hào)時(shí)間、智能預(yù)檢分診時(shí)間、上傳心電圖時(shí)間、患者手環(huán)掃碼、床邊快檢(POCT)掃碼時(shí)間、LIS檢驗(yàn)系統(tǒng)結(jié)果時(shí)間、一包藥掃碼、住院證辦理時(shí)間及結(jié)合人工記錄的胸痛中心時(shí)間管理記錄表，胸痛模板設(shè)立時(shí)間節(jié)點(diǎn)后將以上時(shí)間節(jié)點(diǎn)集成到結(jié)構(gòu)化電子病歷HIS系統(tǒng)自動(dòng)生成時(shí)間點(diǎn)，從院信息中心后臺(tái)直接提取數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較

時(shí)間節(jié)點(diǎn)設(shè)立前組：在2016年10月至2017年3月共計(jì)接診急性胸痛患者1 311例，其中1 303例患者接受了心電圖檢查，1 297例患者接受肌鈣蛋白檢測(cè)，急診口服負(fù)荷劑量抗血小板藥物患者210例，同意急診介入患者102例；時(shí)間節(jié)點(diǎn)設(shè)立后組：在2017年4-9月共計(jì)接診急性胸痛患者865例，其中856例患者接受心電圖檢查，841例患者接受肌鈣蛋白檢測(cè)，急診口服負(fù)荷劑量抗血小板藥物160例，同意急診介入患者103例。

2.2 結(jié)構(gòu)化電子病歷胸痛模板中設(shè)立時(shí)間節(jié)點(diǎn)前、后比較

設(shè)立時(shí)間節(jié)點(diǎn)前、后胸痛模板中在急性胸痛患者入急診到急診護(hù)士分診時(shí)間、入急診到獲取首份心電圖時(shí)間、入急診到肌鈣蛋白檢查的抽血時(shí)間、肌鈣蛋白檢查抽血后到獲取報(bào)告時(shí)間、入急診到服用抗血小板藥物時(shí)間、入急診到需急診介入患者出急診室時(shí)間各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的時(shí)間明顯短于時(shí)間節(jié)點(diǎn)設(shè)立前組，見表1。

表1 時(shí)間節(jié)點(diǎn)設(shè)立前、后組比較

2.3 住院患者初步診斷與最終診斷符合率比較

時(shí)間節(jié)點(diǎn)設(shè)立前組診斷符合率為98.61%(355/360)，時(shí)間節(jié)點(diǎn)設(shè)立后組診斷符合率為98.93%(185/187)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 住院患者轉(zhuǎn)歸的比較

時(shí)間節(jié)點(diǎn)設(shè)立前組住院患者好轉(zhuǎn)出院率為97.14%(375/385)，時(shí)間節(jié)點(diǎn)設(shè)立后組住院患者好轉(zhuǎn)出院率為95.63%(197/206)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

危險(xiǎn)的急性胸痛診療需要爭(zhēng)分奪秒，尤其是對(duì)于急性心肌梗死患者“時(shí)間就是心肌”這一理念已得到一致認(rèn)可并深入人心。由于急性胸痛患者的救治是多學(xué)科合作，依據(jù)快速精確的診斷、危險(xiǎn)的評(píng)估和選擇合理的治療才能達(dá)到最好的診療效果，所以每個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間管理和監(jiān)督都將影響整個(gè)搶救鏈中的銜接流程，胸痛中心團(tuán)隊(duì)中所有醫(yī)務(wù)人員都在為了既能達(dá)到救治效果又能縮短時(shí)間而努力[4-5]。通過胸痛時(shí)間節(jié)點(diǎn)的管理推廣，很大程度上改善了胸痛中心的診療效率，提高了診斷效率、治療能力、避免誤診漏診，最終規(guī)避很多胸痛高危患者的嚴(yán)重并發(fā)癥而保障了預(yù)后[6]。所以時(shí)間節(jié)點(diǎn)的管理非常重要，時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理是把一項(xiàng)工作按任務(wù)或時(shí)間分割細(xì)化成多個(gè)節(jié)點(diǎn)，進(jìn)行分步工作、檢查和管理，廣泛應(yīng)用于項(xiàng)目管理，用于提高效率。目前也廣泛應(yīng)用到醫(yī)學(xué)臨床項(xiàng)目的管理如胸痛中心、腦卒中中心等[7]。但是目前在臨床執(zhí)行過程中，時(shí)間節(jié)點(diǎn)的管理并不能完全真實(shí)地反映臨床過程，導(dǎo)致最終結(jié)果的偏差，而影響對(duì)胸痛中心急診環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的管理。

為給急性胸痛患者爭(zhēng)取更多有效時(shí)間，在急診診療環(huán)節(jié)中做到更快更好地規(guī)范診療，筆者團(tuán)隊(duì)引入了時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理理念后并結(jié)合規(guī)范的急性胸痛診療流程，圍繞著縮短危重急性胸痛患者，特別是急性心肌梗死患者的門-球時(shí)間、門-藥時(shí)間，將兩個(gè)重要時(shí)間階段中的急診環(huán)節(jié)時(shí)間進(jìn)一步細(xì)化節(jié)點(diǎn)，整理出急診就診過程中重要的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量管理，并將其優(yōu)化后設(shè)立到結(jié)構(gòu)化電子病歷胸痛模板中，由于結(jié)構(gòu)化急診電子病歷是基于集成的HIS系統(tǒng)，可將患者掛號(hào)時(shí)間、智能預(yù)檢分診時(shí)間、上傳心電圖時(shí)間、患者手環(huán)掃碼、POCT掃碼時(shí)間、LIS檢驗(yàn)系統(tǒng)結(jié)果時(shí)間、一包藥掃碼、住院證辦理時(shí)間等時(shí)間點(diǎn)提取后生成為胸痛模板中設(shè)立的急診時(shí)間節(jié)點(diǎn)，可供信息化提出，保證了其數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性，同時(shí)入院診斷、出院后的診斷及轉(zhuǎn)歸也可以在住院病歷的HIS系統(tǒng)中直接提取后進(jìn)行比較[8-9]。

筆者通過對(duì)結(jié)構(gòu)化急診電子病歷胸痛模板中設(shè)立時(shí)間節(jié)點(diǎn)前、后的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化電子病歷胸痛模板中融入時(shí)間節(jié)點(diǎn)后，急性胸痛患者在急診診療各個(gè)重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)的時(shí)間明顯縮短，分析其可能改善的原因如下。其中在胸痛患者智能分診環(huán)節(jié)中時(shí)間節(jié)點(diǎn)的設(shè)立督促護(hù)士做到了優(yōu)先分診胸痛為主訴的急診就診患者[10]，改善了急性胸痛患者可優(yōu)先進(jìn)行醫(yī)療接觸的時(shí)間，同時(shí)首份心電圖作為急性胸痛患者的重要診斷手段之一，特別是ST段抬高型心肌梗死等高危患者首要的診斷方式，在分診過程中就在胸痛預(yù)檢分診模板中會(huì)提示分診護(hù)士需要心電圖檢查，從而使首份心電圖以最快的時(shí)間被分診護(hù)士完成。時(shí)間節(jié)點(diǎn)設(shè)立后的時(shí)間理念加深了護(hù)士對(duì)急性胸痛患者盡早進(jìn)行抽血檢驗(yàn)的思維，也督促急診管理層積極改善POCT中肌鈣蛋白的檢測(cè)設(shè)備，增加設(shè)備數(shù)量和型號(hào)，保證急診醫(yī)生得到肌鈣蛋白結(jié)果的時(shí)間得以提高。為了縮短節(jié)點(diǎn)中設(shè)立的口服藥物時(shí)間，筆者將紅十字會(huì)提供的在搶救室備用的抗血小板藥物免費(fèi)給于患者，這進(jìn)一步加快了患者口服負(fù)荷抗血小板藥物時(shí)間。需要急診介入的患者急診時(shí)間的節(jié)點(diǎn)設(shè)立也促使急診加快與介入醫(yī)生的溝通及交接，從而減少了急診介入患者的急診滯留時(shí)間，綠色通道快速辦理住院證。最終也保障了急性胸痛患者的良好轉(zhuǎn)歸，在節(jié)省時(shí)間的同時(shí)并沒有影響急診的診斷符合率和患者的出院轉(zhuǎn)歸，從而在保證胸痛患者診療過程中醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)提高了急診診療效率。

綜上所述，急性胸痛患者急診環(huán)節(jié)時(shí)間節(jié)點(diǎn)質(zhì)控管理理念的引入，改善了急性胸痛患者的急診診療過程，同時(shí)通過信息化的改造，將急性胸痛診療過程中關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)融入急診結(jié)構(gòu)化電子病歷胸痛模板中更能督促時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理理念在胸痛團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員急診診療過程中的執(zhí)行效率，從而達(dá)到改善急性胸痛患者急診診療過程同時(shí)保證了醫(yī)療質(zhì)量，保障了胸痛患者的轉(zhuǎn)歸。