4M1E精細化管理法在優化我院門診藥房工作中的應用及效果評價

徐曉涵 頡博聞 蔡崢 趙榮生

摘 要 目的：探索門診藥房精細化管理模式，提高門診藥房工作效率和服務質量。方法：從我院醫院信息與大數據中心調取門診患者取藥相關數據，對傳統管理模式下的門診藥房處方數據進行統計，通過魚骨分析法發現可能影響患者候藥時間和藥房工作效率及質量的因素，采用質量管理工具4M1E法對相關問題進行改進并實施精細化管理。選擇改進前、精細化管理第1階段及第2階段各10個工作日的處方數據，對改進前后的藥師工作效率、患者平均候藥時間、調配差錯和盤點錯誤等進行對比分析，以評價精細化管理的實施效果。結果：通過魚骨圖分析發現，影響患者候藥時間和我院門診藥房工作效率及質量的因素包括人員因素、機器因素、物料因素、方法因素、環境因素等，如人員上崗人數和時間分配不合理、機器老化等。實施精細化管理后，我院門診藥房采取了調整人員上崗時間并細化績效獎勵方案、維護自動發藥機并更新處方掃描設備、設立臨時藥柜并優化貨位號、加強藥品管理和相關人員培訓、開設特色單品種發藥窗口等多種措施。統計結果表明，在實施精細化管理的第1階段，我院門診藥房10個工作日的調劑處方數和處方條目數均有小幅上漲，門診藥房因上崗人數減少且開放窗口數量和時間有所變化，上崗人員累計工作時長由1 680 h減少至1 440 h;人均每小時調劑處方數和處方條目數分別由52.0張、58.7個增加至65.1張、69.6個（P<0.05）;收集到的調配差錯數量由30條減少為5條，患者候藥時間和盤點錯誤數未見有明顯變化。在第2階段，在我院門診藥房調劑處方量相近的情況下，藥師人均每小時調劑處方數和處方條目數分別由改進前的52.0張、58.7個增加至59.9張、67.3個（P<0.05），患者的平均候藥時間由9.30 min縮短到7.32 min（P<0.05）;經進一步細化差錯數據收集方式和調整績效激勵方案后，門診藥房調配差錯上報數增加至75條，盤點錯誤由5條降為0條。結論：我院門診藥房通過4M1E法進行精細化管理，實現了工作效率和質量的提升，縮短了患者的候藥時間。

關鍵詞 門診藥房;精細化管理;4M1E法;效果評價;工作效率

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To explore refined management mode of outpatient pharmacy， and to improve the efficiency and quality of outpatient pharmacy service. METHODS： From the hospital information and big data center of our hospital， the outpatient pharmacy prescription data under the traditional management mode were collected; fish bone analysis was used to find out the factors that may affect the waiting time of patients， the work efficiency and quality of pharmacy; 4M1E method was adopted to improve the related problems and implement refined management. The prescription data of 10 working days before improvement， stage 1 and stage 2 of refined management were selected. The work efficiency of pharmacists， average waiting time of patients， dispensing errors and inventory errors before and after the improvement were compared and analyzed to evaluate the effects of refined management. RESULTS： By fishbone diagram， the factors influencing the waiting time of patients， the work efficiency and quality of outpatient pharmacy service in our hospital included personnel factors， machine factors， material factors， method factors， environmental factors， such as the number of personel and time alloction was unreasonable， the machine was aging， etc. After the implementation of refined management， the outpatient pharmacy of our hospital had taken a variety of measures， such as adjusting the staff working time and refining the performance reward scheme， maintaining the automatic dispensing machine and updating the prescription scanning equipment， setting up temporary drug containers and opti- mizing the location number， strengthening drug management and relevant personnel training， openning the window of characteristic single variety dispensing. The statistical results showed that in the first stage of fine management， the number of dispensing prescriptions and the number of prescription items in the outpatient pharmacy of our hospital increased slightly in 10 working days. Due to the decrease of the number of on-the-job staff and the change of the number and time of open windows， the cumulative working hours of on-the-job staff decreased from 1 680 hours to 1 440 hours;the number of dispensing prescriptions and prescription items per hour per capita increased from 52.0 pieces， 58.7 to 65.1 pieces， 69.6 （P<0.05）; the number of dispensing errors decreased from 30 to 5; there was no significant change in waiting time of patients and inventory errors. In the second stage of fine management， when the amount of dispensing prescriptions in outpatient pharmacy of our hospital was similar， the number of dispensing prescriptions and the number of prescription items per hour per capita increased from 52.0 pieces， 58.7 to 59.9 pieces， 67.3， respectively （P<0.05）; the average waiting time of patients decreased from 9.30 min to 7.32 min （P<0.05）. After further refining the error data collection method and adjusting the performance incentive scheme， the number of dispensing errors in outpatient pharmacy increased to 75， and the number of inventory errors decreased from 5 to 0. CONCLUSIONS：By 4M1E method， outpatient pharmacy of our hospital carry out refined management， to achieve the improvement of work efficiency and quality， shorten the waiting time of patients

KEYWORDS? ?Outpatient pharmacy; Refined management; 4M1E method; Effect evaluation; Work efficiency

近年來，醫患關系緊張對我國衛生服務事業的發展造成了嚴重的影響[1]。隨著我國社會人口老齡化的加劇和經濟的發展，公眾對醫療的需求不斷增加，對醫療服務質量的要求也在逐漸提高[2]。我國醫療服務的人文環境、舒適化程度與發達國家相比還有較為明顯的差距[3]。在門診診療環節中，處方調配核發是患者就診的最后一個步驟，其服務速度及服務質量直接影響著患者的心理、情緒，也影響著患者對整個醫院醫療質量的評價[4-5]。門診藥房工作效率不僅會影響患者的候藥時間，還會導致其滯留在空間有限的候藥大廳內，降低患者滿意度、增加安全隱患。如何利用有限資源和科學方法提高門診藥房工作效率和質量、縮短患者候藥時間、減少門診大廳候藥人數，是醫院門診藥房管理改革的重要目標。

精細化管理是一種科學、高效的集約化管理方式。近年來，有研究報道顯示，精細化管理理念在現代醫院管理中有較好的應用價值，有助于改善醫療服務流程、提高醫療服務質量[6]。基于此，我院自2018年8月開始嘗試將精細化管理引入門診藥房，采用質量管理工具4M1E法[人（Man）、機器（Machine）、物料（Material）、方法（Method）、環境（Environment）]優化工作流程，取得了較好的成效。現將我院的相關措施及實施效果報道如下，以期為提高我國醫療機構門診藥房工作效率和服務質量提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究方法

從我院醫院信息與大數據中心調取門診患者取藥的相關數據，對傳統管理模式下的門診藥房處方數據進行統計，通過魚骨分析法發現可能影響候藥人數和患者候藥時間的因素，采用4M1E法對相關問題進行改進并實施精細化管理，對改進前后的患者平均候藥時間、藥師工作效率、調配差錯和盤點錯誤等進行對比分析。

1.2 數據收集及處理

為避免管理初期磨合階段數據的不穩定性和節假日門診量的影響以及盤點日對門診藥房工作人員效率的影響，本研究選取落實精細化管理2年內穩定運行且工作量較大的時段：2017年11月27日-12月1日和12月4-8日共計10個工作日的處方信息作為改進前數據，2018年11月26-30日和12月3-7日共計10個工作日的處方信息作為精細化管理第1階段數據，2019年11月25-29日和12月2-6日共計10個工作日的處方信息作為精細化管理第2階段數據。采用Excel 2016和SPSS 24.0軟件進行數據錄入和統計處理。組間兩兩比較采用t檢驗，數據差異性程度比較采用F檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 傳統門診藥房管理模式存在的問題分析

在傳統門診藥房管理模式下，患者取藥模式為報到式取藥，即其在繳費成功后需要持處方、就醫卡或醫保卡在取藥報到裝置上掃描，等待取藥，其具體取藥流程見圖1。

在精細化管理實施前，本課題組對我院門診患者2017全年的取藥時間進行了分析，在單日工作時間內，取藥患者人數隨時間變化分布情況如圖2所示（圖中曲線上刻度點上的數值代表該時點前半小時的累計取藥人數，例如，8：30的2 408人為8：00-8：30之間的累計取藥人數）。由圖2可見，門診患者取藥高峰時間段為10：00-11：30，其次為15：00-16：30;患者人數增加最多的單時段為13：30-14：30，若此時門診藥師在崗人員較少，可能會造成大量患者滯留，不僅延長了患者的候藥時間，而且還會影響后續15：30-16：30高峰時段的處方調配工作。

因2017年我院開始實施國家藥品“4+7”帶量采購政策，藥品結構變化較大，故本課題組選擇2018年第2季度的全部處方進行分析，結果發現，我院門診患者就診高峰時間段10：00-11：30中持單品種藥品處方（患者僅有1張已繳費的處方且該處方僅含1種藥品）的患者占總患者總數的28%左右，且使用量排名前20位的單品種藥品中有85%以上因藥盒形狀或儲存要求（冷藏、陰涼、避光等）等不符合自動擺藥機的上機要求，需藥師進行手工調配。

進一步通過魚骨圖對我院門診藥房傳統管理模式下的患者取藥情況進行分析發現，影響我院門診藥房患者候藥時間和工作效率及質量的因素主要包括：（1）人員因素。人員配備不足、人員上崗人數和時間分配不合理、人員工作積極性不高等。（2）機器因素。自動發藥機調配流程固定，自動發藥機獨立完成處方調配的比例僅占35%;機器老化，影響了自動發藥機的調配速度和處方掃描設備的靈敏度。（3）物料因素。部分藥品擺放位置不便于調配、貨位號更新不及時、藥柜數量不足等。（4）方法因素。藥品管理制度、人員培訓制度和績效管理制度均不完善。（5）環境因素。門診藥房處方量上升、候藥人數多、候藥大廳人群擁擠;患者藥品需求量大，藥房空間有限;持單品種藥品處方的患者較多。

2.2 精細化管理干預措施

針對傳統管理模式的上述問題，我院藥學部從人員、機器、物料、方法、環境等5個方面入手，對藥學人員、機器設備、工作環境、藥事管理法規等進行了優化改進，具體措施如下：

2.2.1 調整人員上崗時間并細化績效獎勵方案 根據我院取藥患者人數隨時間變化趨勢以及我院門診時間，對門診藥房人員的上崗時間進行調整，調整前后的方案比較見表1。2017-2018年我院門診藥房未增加新職工;2019年新增2名新職工，替代2名休產假的員工。此外，因門診藥房在崗人員全部需進行崗前培訓，合格后才準許上崗，故可認為在崗人員基本素質相同。

為鼓勵門診藥房工作人員的工作積極性、提高其干工作效率，在績效方面，我院門診藥房改用了精細化按勞分配方式，將考核指標從原先的按處方量計算改為按更能體現藥師工作量的處方條目數（即處方中包含的藥品品種總數）計算。根據統計，我院2017年全年處方數與對應條目數計算得我院門診平均每張處方含條目1.8個;在2018年實施精細化管理模式后，每位藥師每日基本工作量要求由500張處方調整為每日900個條目，其中核發條目450個、自動發藥機調配條目225個、手工調配條目225個，按績效系數進行獎懲;2019年進一步優化績效管理方案，在工作量績效系數的基礎上，還對工作中發現并收集到的調配錯誤按條目數量給予相應獎勵，詳見表2。

2.2.2 維護自動發藥機并更新處方掃描設備 因設備配備不足及機器老化，我院門診藥房新裝配1套自動化發藥機，并對原有2套自動化發藥機進行了維護;更換處方掃描設備（包括10臺臺式掃描器和6把手持式掃碼槍），掃碼速度由20次/min提高至200次/min。

2.2.3 設立臨時藥柜并優化貨位號 根據藥品使用和調配頻率，挑選需手工調配、調配頻率高且原貨位離調配出發點較遠的藥品，按其藥理作用、劑型、儲存條件、有無特殊管理要求等進行分類，增設臨時藥柜，根據既往日均使用量集中擺放。臨時藥柜對稱放置于兩組自動發藥機旁，以方便藥師調配。

在原藥品貨位號的基礎之上，我院門診藥房結合臨時藥柜，進一步優化貨位號：對位置不合理的藥品按調配習慣和頻率進行調整，如將調配頻率高的移到離窗口近的位置;將常同時出現在同一張處方中的藥品盡量擺放在一起;精確貨位號表述，區分并明確化學藥、中藥、兒科用藥、眼科用藥、臨時采購藥品等不同類別藥柜的簡寫，并同步顯示在藥柜和調配單上，便于調配;對“聽似”“形似”藥品的貨位信息進行特殊標記，便于調配藥師區分。同時，將編排好的貨位號輸入到醫院信息系統中，并顯示在處方領藥單上，調配藥師根據領藥單上的貨位號可迅速找到藥品。

2.2.4 加強藥品管理和相關人員培訓 針對門診藥房的質控指標（如藥品效期、賬物相符率、調配差錯等），制訂藥品標準化管理制度：在工作區域增設電子顯示屏，滾動公示特殊管理藥品信息，保證信息有效傳達。規范盤點流程：完善盤點表，增加雙人簽字欄，細化任務分工，精確到藥品和效期，嚴格執行雙人核查及雙人簽章，增加藥品效期檢查，保證“先進先出”;運用品管圈等方法加強調配差錯管理，自下而上發現問題并討論解決辦法，調動全員互相監督;由專人負責藥房相關數據的管理、質量控制，并對工作人員開展相關培訓。

2.2.5 開設特色單品種發藥窗口 針對我院門診藥房患者取藥高峰期和單品種處方占比較高的問題，我院門診藥房在患者取藥高峰期（10：00-11：30，15：30-16：30）特別開設了單品種藥品發藥窗口，配備虛擬機（與藥房自動擺藥機系統聯為一體，但不通過機器調配，僅用以對接醫院信息系統，獲取患者取藥信息并打印）和臨時單品種藥品柜，以加快單品種處方的調劑工作。單品種發藥窗口配備核發人員1人，人工調配藥師2人，發藥機上藥人員2人（藥師1人、藥工1人）。單品種藥品處方的患者信息可直接被分配至虛擬機，由專職藥師進行藥品調劑。精細化管理下患者取藥流程如圖4所示。

2.3 我院門診藥房精細化管理的實施效果評價

2.3.1 藥師工作效率 相關指標的計算公式為：累計工作時長（h）=上崗人員每日工作時間總和×10（d），人均每小時調劑處方數（張/h）=10 d內調劑的總處方數/累計工作時長，人均每小時調劑處方條目數（個/h）=10 d內調劑的總處方條目數/累計工作時長。

實施精細化管理后，在第1階段，我院門診藥房10個工作日的調劑處方數由87 369張增加至93 731張，增加了7.28%;處方條目數由98 541個增加至100 264個，增加了1.75%;門診藥房因上崗人數減少且開放窗口數量和時間有所變化，上崗人員累計工作時長由1 680 h減少至1 440 h，減少了14.29%;人均每小時調劑處方數和處方條目數分別由52.0張、58.7個增加至65.1張、69.6個，分別增加了25.19%、18.57%，差異均有統計學意義（P<0.05）。2019年，我院進一步優化精細化管理措施，即在第2階段，在我院門診藥房調劑處方量相近的情況下，藥師人均每小時調劑處方數和處方條目數分別由改進前的52.0張、58.7個增加至59.9張、67.3個，分別增加了15.19%、14.65%，差異均有統計學意義（P<0.05）。精細化管理第2階段與第1階段比較，受處方總量降低的影響，我院門診藥房藥師人均每小時調劑處方數雖有所下降，但藥師人均每小時調劑處方條目數的差異無統計學意義（P>0.05），詳見表3。

2.3.2 患者平均候藥時間 本研究將我院處方單中的“刷卡時間”視為患者在門診藥房報到取藥開始時間，“確認時間”視為患者處方調配核發完成取藥結束時間，患者平均等候時間（min）=∑（確認時間-刷卡時間）/取藥患者總人數。另外，根據我院藥學部門的工作經驗，候藥時間超過40 min的處方均為患者未在大廳持續等候，故不納入本次統計分析。結果顯示，與改進前比較，我院門診患者平均候藥時間在精細化管理第 1階段內沒有明顯變化（P>0.05）;第2階段則顯著縮短，由改進前的9.30 min縮短至7.32 min，差異有統計學意義（P<0.05），詳見表3。

2.3.3 調配差錯和盤點錯誤 調配差錯是指在處方調配過程中發生的過失或錯誤，主要包括藥品品種、規格、數量、藥品質量（藥品外觀破壞等）差錯，以及未審核出不合理處方等。我院一般由藥師相互監督、收集調配差錯數量，按美國用藥錯誤報告與防范協調委員會標準[7]進行評級并記錄在藥劑科綜合管理辦公系統中。盤點錯誤主要是指盤點時盤點人員計算的藥品盈虧與實際賬物不符的問題。我院一般由盤點負責人與醫院資源規劃系統比對，統計每次盤點錯誤數量。本研究統計到的調配差錯實際均為B類用藥錯誤，即發生錯誤但未發給患者，或發給患者但患者未使用[8]。精細化管理實施前后我院門診藥房調配差錯和盤點錯誤比較詳見表4。由表4可知，2018年精細化管理第1階段的門診藥房調配差錯比傳統管理階段減少83.33%，盤點錯誤未見變化;2019年精細化管理實施階段并進一步細化差錯數據收集方式并調整績效激勵方案后，門診藥房調配差錯上報數由改進前的30個增加為75個，盤點錯誤減少為0。

3 討論

本研究通過分析實施精細化管理前、實施精細化管理第1階段及第2階段3年同期10個工作日門診藥房工作數據發現，實施精細化管理有助于提高門診藥房藥師的工作效率、縮短患者的候藥時間，且對保證藥師工作質量、改善患者就診環境和舒適度有積極影響。

本次實踐通過數據化、標準化、程序化的方法挖掘門診患者取藥特點，發現突出問題和改善點，從“人、機、料、法、環”等5個方面針對性地采取干預措施。一方面，自動化擺藥機內部構造限制入機藥品數量、形狀、大小、外包裝和儲存條件等，導致入機品種有限;且我院門診患者取藥時間存在明顯的高峰期，取藥處方也以單品種為主，故本研究以此為精細化管理的關鍵切入點，在患者取藥高峰時段特別開設單品種藥品發藥窗口，集中調配高頻率單品種藥品，明顯縮短了單種藥品患者的候藥時間，協同縮短了其他窗口患者的候藥時間，患者的平均候藥時間由9.30 min縮短到7.32 min（P<0.05），有助于患者在最短時間內離開大廳。

另一方面，精細化管理前，我院門診藥師崗位安排與績效考核存在漏洞。按照《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，要實施績效考核制度，有效調動醫務人員的積極性[9]。本研究以“人”為精細化管理的根本切入點，從上崗時間安排方案及績效管理措施等兩個方面進行了調整，激發了門診藥房工作人員的工作熱情，提高了其工作的積極性。經重新安排上崗時間后，我院門診藥房上崗人員累計工作時長由1 680 h減少至1 440 h，在精細化管理實施第1階段，人均每小時調劑處方數和處方條目數分別由52.0張、58.7個增加至65.1張、69.6個（P<0.05），在第2階段，在我院門診藥房調劑處方量相近的情況下，藥師人均每小時調劑處方數和處方條目數分別由改進前的52.0張、58.7個增加至59.9張、67.3個（P<0.05）。

此外，“機”“物”“料”“法”也是影響門診藥房工作效率和質量的重要基本點。先進、高效的設備可以助力高效的工作，本次精細化管理關注到設備老化、性能減退等問題，予以了及時更換，以保證工作效率。相關研究顯示，門診藥房藥品的有序分類擺放對于患者的平均候藥時間與單方調劑時間具顯著影響[10]。本次精細化管理根據我院門診患者藥品使用規律和硬件環境條件，重新規劃了更為科學、合理的藥品貨位分布，既方便了藥師調配，也有效減少了調配錯誤隱患。標準化的管理制度是保證藥房規范運行的基礎，本次精細化管理以藥品有效期管理和盤點工作為重點，優化藥品管理，同時利用品管圈發動“自下而上”的力量，細化調配差錯數據收集與質控監管措施，強化藥師在工作過程中對工作質量重要性的認識，形成相互監督、共同促進的工作文化，調配差錯上報率出現了明顯的增長。從上述多方面進行優化改進，實現“精、準、嚴、細”的管理，提高了門診藥房工作人員的工作效率和工作質量。由本研究統計可見，在精細化管理實施第1階段，收集到的調配差錯數量由30條減少為5條，盤點錯誤數未見有明顯變化。在第2階段，經進一步細化差錯數據收集方式并調整績效激勵方案后，門診藥房調配差錯上報數增加至75條，盤點錯誤由5條降為0條。

我院門診藥房精細化管理實施過程中還有一些值得注意的地方。例如，經實踐發現單品種發藥窗口工作量大小變化趨勢與總取藥人數多少隨時間分布相一致，因此需要根據候藥人數制定合理的單品種發藥窗口開放時間，在滿足工作需要的同時避免浪費勞動力。其次，需要限定單品種發藥窗口的最大負荷，我院在實際工作中一般將該窗口的等候患者負荷量設定為40位，當取藥人數超過此負荷量時，會及時關閉單品種藥品發藥窗口，與其他窗口共同分散工作量。這需要工作人員隨時關注信息系統，可能會分散藥師的調配精力。此外，單品種藥品目錄需要動態維護，以便及時調整臨時藥柜藥品品種，方便藥師調配。對于不同類型處方，我院未來需要探索自動化發藥設備智能調配的能力，以減輕藥師調配壓力，進一步縮短患者候藥時間。

綜上所述，精細化管理應用于醫院門診藥房管理具有較高的價值，其可在提升工作質量的同時，提高藥房工作的效率，為患者提供更加優質的服務，對醫院的可持續發展有著積極的意義。

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（收稿日期：2020-04-08 修回日期：2021-01-18）

（編輯：孫 冰）