超聲造影表現與肝硬化背景下肝細胞癌組織病理、分化程度及預后的關系分析

冉琪，胡亞飛，游玉峰

作者單位：恩施自治州中心醫(yī)院，a超聲科，b放射科，湖北 恩施445000

原發(fā)性肝癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，其中肝細胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）約占70%～85%。目前，手術切除、局部射頻消融治療、放療及化療等治療手段為治愈或延長病人的生存時間提供了機會。但原發(fā)性肝癌手術后的5年復發(fā)率高達45%～60%，嚴重影響了肝癌病人的預后。因此，尋找評價肝癌預后不良的指標，如細胞增殖活性和早期復發(fā)等，對腫瘤的分期、治療方案的選擇及預后具有重要意義。增殖細胞核抗原（Ki-67）是一種核蛋白，是判斷腫瘤細胞增殖情況的可靠指標。肝臟超聲造影（Contrast-enhancement ultrasound，CEUS）具有應用方便、有效、適應證廣、無放射線等特點，且可以顯示出腫瘤和肝實質對比增強的全過程。但目前關于肝癌超聲造影與Ki-67及其他預后因素之間關系的研究報道較少。因此，本研究通過收集在本院行根治性切除術的肝硬化背景下HCC 病人，旨在探究HCC 病人CEUS 特征與微血管密度（Microvessel density，MVD）、微血管浸潤（Microvessel invasion，MVI）、Ki-67等組織病理、腫瘤組織分化程度及預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2017年1月在恩施州中心醫(yī)院行根治性切除術的174例肝細胞癌病人的臨床資料。其中男性158 例（90.8%）、女性16 例（9.2%），年齡（67.73±5.84）歲。納入標準：（1）具有肝硬化背景的肝細胞癌病人；（2）行肝細胞癌根治性切除術，并取得手術病理者；（3）手術時間與超聲造影檢查時間不超過14 d 者；排除標準：（1）術前行射頻消融或化療者；（2）合并其他惡性腫瘤等惡病質者；（3）臨床資料或超聲檢查資料不全者。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 研究方法

收集病人的年齡、性別、腫瘤分化程度、乙型肝炎血清標志物、肝功能Child-Pugh 分級等一般臨床資料以及MVI、MVD 及Ki-67 等病理資料。MVI陽性指在鏡下內皮細胞襯覆的脈管管腔內見到癌細胞巢團，以門靜脈分支為主。通過抗原-抗體反應對腫瘤組織中的血管進行染色后，先在低倍鏡在找到血管密度最高的區(qū)域，然后在高倍鏡（×400）下計數視野內的染色血管，計算出病人的平均MVD，然后將病人分為高MVD 組（大于平均值MVD）和低MVD 組（小于平均值MVD）。在高倍鏡（×400）下隨機選擇10 個視野進行觀察，每100 個細胞中細胞核染成棕色的百分比為Ki-67 的百分比，＞10%為Ki-67陽性組，≤10%為Ki-67陰性組。

1.3 超聲檢查及圖像分析

采用GE Vivid E9 彩色多普勒超聲儀，先行常規(guī)腹部超聲掃描，觀察肝臟病灶部位和大小、內部回聲以及多普勒血流信號。選擇病灶最清晰的切面行CEUS 檢查，造影劑采用意大利BRACCO 公司Sonovue（六氟化硫微泡），每次經肘部預置的淺靜脈留置針快速注入（3～5 s 內）造影劑懸浮液1.5 mL，并迅速以5 mL 生理鹽水沖管，注射造影劑時同時啟動計時裝置并存儲動態(tài)圖，持續(xù)觀察病灶與周邊肝組織間的增強情況。注射造影劑后10～30 s時間內的圖像為動脈期，如果病變部位的增強水平低或有不同大小的增強區(qū)域，則為不均勻增強。注射造影劑后31～120 s內的圖像為門脈期，注射造影劑后120 s 到造影劑消失（約4～6 min）時間內的圖像為延遲期。以病灶同一深度周圍肝實質增強水平為參照，將增強水平高于、等于、低于周圍肝實質及內部無造影劑進入分別定義為高增強、等增強、低增強及無增強。

1.4 術后隨訪及預后

術后通過門診及電話進行隨訪，隨訪過程中經影像學檢查發(fā)現局灶性肝病灶表現出典型HCC 表現或明顯的肝外轉移為復發(fā)，則隨訪結束。本研究隨訪的截止時間為2020年1月1日，根據隨訪情況，將病人的預后分為早期復發(fā)（≤1年）、晚期復發(fā)（＞1年）及無復發(fā)（隨訪截止時間內）。

2 結果

2.1 HCC 病人基本臨床特征及組織病理學

根據組織病理及免疫組化結果，HCC 病人可分為MVI 陽性組（圖1A）和MVI 陰性組（圖1D）；或分為高MVD組（圖1B）和低MVD組（圖1E）；或分為Ki-67陽性組（圖1C）和Ki-67 陰性組（圖1F）。Ki-67 陽性組HCC病人年齡較Ki-67 陰性組降低，差異有統計學意義（

P

＜0.05）。Ki-67陽性組HCC 病人腫瘤組織低/中分化的發(fā)生率較Ki-67 陰性組升高，差異有統計學意義（

P

＜0.05）。兩組病人性別、乙型肝炎血清標志物、肝功能Child-Pugh 分級等差異無統計學意義（

P

＞0.05）。見表1。

表1 原發(fā)性肝癌174例基本臨床特征

圖1 原發(fā)性肝癌手術標本的微血管密度（MVD）、微血管浸潤（MVI）、Ki-67組織病理及免疫組化圖：A、D為MVI組織病理圖（HE×400）；B、E為MVD免疫組化圖（ELPS×400）；C、F為Ki-67免疫組化圖（ELPS×400）

2.2 HCC 病人CEUS 特征與組織病理學的關系

HCC 病人CEUS 特征如圖2 所示。動脈期不均勻增強、門脈期低增強、延遲期低增強的HCC 病人Ki-67陽性發(fā)生率升高，差異有統計學意義（

P

＜0.05）。延遲期低增強的HCC 病人MVI陽性發(fā)生率升高，差異有統計學意義（

P

＜0.05）。不同MVD 的HCC 病人間CEUS特征差異無統計學意義（

P

＞0.05）。見表2。

表2 原發(fā)性肝癌174例肝臟超聲造影（CEUS）特征與組織病理學的關系/例（%）

2.3 HCC 病人CEUS 特征與腫瘤分化程度及預后的關系

動脈期不均勻增強、門脈期低增強、延遲期低增強的HCC 病人腫瘤低/中分化的發(fā)生率升高，差異有統計學意義（

P

＜0.05）。動脈期不均勻增強的HCC 病人早期復發(fā)的發(fā)生率升高，差異有統計學意義（

P

＜0.05）。見表3。

表3 原發(fā)性肝癌174例肝臟超聲造影（CEUS）特征與肝癌分化程度及預后的關系/例（%）

3 討論

全球每年約有74萬人死于原發(fā)性肝癌，而我國的病人占全球總數的50%以上。肝癌術后高復發(fā)率是影響肝癌病人生存率的主要因素。因此，研究肝癌術后復發(fā)的相關危險因素具有重要的臨床意義。盡早發(fā)現術后復發(fā)的影響因素并及時采取干預措施可以有效改善肝癌病人的預后。

肝癌病人的預后取決于多種影響因素。Ki-67核蛋白免疫組化檢測是一種快速、簡單且靈敏的肝癌細胞增殖活性檢測技術，其過表達（＞10%）可以預測手術治療后肝癌的復發(fā)，與HCC 病人的死亡率有關。本研究發(fā)現，Ki-67 陽性組HCC 病人腫瘤組織低/中分化的發(fā)生率較Ki-67 陰性組顯著升高，CEUS 動脈期不均勻增強、門脈期低增強、延遲期低增強等特征均與HCC 病人Ki-67 陽性發(fā)生有關。肝癌的MVI 意味著癌細胞具有肝內轉移的潛力并擴散到循環(huán)系統。本研究發(fā)現，CEUS 延遲期低增強與HCC 病人MVI 的發(fā)生顯著相關。腫瘤的生長和轉移取決于腫瘤血管生成的增長，而MVD作為腫瘤血管生成程度的標志，表明它與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉移密切相關。研究表明，與低MVD的肝癌病人相比，高MVD 的病人傾向于術后早期復發(fā)。Peng 等研究發(fā)現，CEUS 定量灌注參數峰值強度、增強強度及曲線下面積與MVD 計數呈正相關。但本研究結果尚未發(fā)現CEUS 特征與MVD 計數之間的關系。

圖2 原發(fā)性肝癌肝臟超聲造影圖：A為動脈期呈不均勻高增強；B為門脈期造影劑快速消退，呈低增強；C為延遲期呈低增強

肝細胞癌CEUS 的典型特征是病灶在動脈期呈快速高增強，門脈期消退呈低增強，延遲期呈低增強，呈“快進快出”的增強模式。但是，高分化肝癌可能會表現出非典型的增強模式，如“快進慢出”或“慢進快出”等。本研究發(fā)現，動脈期不均勻增強、門脈期低增強、延遲期低增強與HCC 病人腫瘤低/中分化有關。與動脈期不均勻增強相比，門脈期低增強更危險。研究表明，高分化肝癌組門脈期高或等增強的比例顯著高于低/中分化肝癌組，其可能原因是：（1）分化程度越低，惡性程度增加，并且由于動脈供血異常而形成了異常動脈，導致肝動脈和門靜脈的正常血液供應減少，門脈期增強的持續(xù)時間減少，增強強度降低；（2）在腫瘤中心或周圍有許多異常的新血管，以及動靜脈瘺孔豐富，從而縮短了強化時間。

4 結論

綜上所述，本研究從超聲檢查和病理學角度評估了肝細胞癌的預后因素和臨床復發(fā)之間的關系。CEUS 特征與肝硬化背景下HCC 病人組織病理、分化程度等顯著相關，并可能有助于預測病人術后的復發(fā)情況。