老年骨折病人并發下肢深靜脈血栓的血管內皮生長因子和血栓彈力圖變化

朱瑜琪，張帥，張韓瑜嘉，姚暉，王智耀

作者單位：中國中醫科學院眼科醫院骨科，北京100040

病人骨折創傷后，由于組織受損、纖維蛋白原水平上升以及多種促凝因子大量釋放，在一定程度上增加了血液黏度，導致血液呈高凝狀態。調查結果顯示，骨折病人術后下肢深靜脈血栓形成發生率較高，導致病人下肢長期潰瘍、腫脹，據統計超過半數的骨折后下肢深靜脈血栓病人可能出現繼發肺栓塞。骨折病人下肢深靜脈血栓形成發生率隨著年齡的增加呈上升趨勢，因此盡早采取有效措施避免老年骨折病人下肢深靜脈血栓形成發生是十分必要的。大量研究證實，血管內皮生長因子（VEGF）與血管內皮系統具有顯著相關性，在深靜脈血栓形成中發揮了重要作用，在血栓機化過程中，VEGF表達上調，促進了血栓的機化和再通，也有研究指出，在血栓形成的前期，VEGF表達下調，通過調控一氧化氮的合成與釋放，影響血栓形成。血栓彈力圖是當前國內外對出血與血栓風險發生風險預測的全新方式，臨床研究證實，其能夠于早期反映病人血液是否為高凝狀態，且準確性較高。本研究以老年骨折病人為研究對象，通過測定其圍手術期不同時刻VEGF與血栓彈力圖參數的變化規律，探討兩者在下肢深靜脈血栓形成早期防治中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017年6月至2017年12月期間中國中醫科學院眼科醫院收治的70 例老年骨折病人為研究對象。入組標準：①骨折診斷均為四肢骨折，采取切開復位鋼板內固定骨折手術的病人，無手術及麻醉禁忌證；②年齡＞60 歲，性別不拘；③術前心、肺、肝、腎功能基本正常；④術前無凝血功能障礙。排除標準：①脊柱骨折及脊髓損傷病人；②術前彩色多普勒超聲檢查下肢深靜脈血栓病人；③存在糖尿病、高脂血癥、血栓栓塞史病人；④短期內使用影響凝血系統、纖溶系統的藥物病人；⑤合并惡性腫瘤病人；⑥臨床資料不全者。本研究已經獲得本院醫學倫理委員會批準（院字〔2017〕0615號），且病人均已簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1

病人的分組 根據老年骨折病人術后彩色多普勒超聲檢查是否發生下肢深靜脈血栓，將其分為血栓組（28例）與非血栓組（42例）。

1.2.2

血樣采集 采血時刻如下：手術當日（T0d）；術后第1 天（T1d）；術后第3 天（T3d）；術后1 周（T1w）；術后2 周（T2w）。于清晨空腹狀態下，取病人4～5 mL 靜脈血，置于EDTA 抗凝管內，采用低溫高速離心機于3 000 r/min 轉速條件下離心15 min，取上清液，保存于-80 ℃冰箱中待測。其中D-二聚體、血漿VEGF 均于上述五個時刻測定，血栓彈力圖于T0d、T1d、T2w三個時刻測定。

1.2.3

觀察指標 ①搜集兩組病人性別、年齡、BMI指數等一般資料并進行比較。②測定兩組病人圍手術期D-二聚體含量變化情況。③采用酶聯免疫吸附測定（ELISA法）測定兩組病人圍手術期VEGF含量，人ELISA試劑盒購自北京晶美試劑公司。④采用血栓彈力儀描記兩組病人圍手術期動態的凝血過程的曲線血栓彈力圖參數，包括凝血反應時間、血栓最大幅度、凝固角、凝固時間以及凝血塊強度。

2 結果

2.1 兩組病人基線資料比較

兩組病人性別、年齡、身體質量指數指數（BMI）比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05），故可排除上述因素對研究結果可能造成的影響，數據具有可比性，見表1。

表1 老年骨折病人70例基線資料比較

2.2 兩組病人不同時刻D

-

二聚體及VEGF含量變化情況比較

T0d時刻，兩組病人D-二聚體含量比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）；T1d時刻，兩組病人D-二聚體含量呈升高趨勢，并于T3d時刻[血栓組（1.78±0.21）mg/L；非血栓組（1.39±0.15）mg/L］逐漸下降，血栓組病人T3d、T1w、T2w時刻D-二聚體含量高于非血栓組，差異有統計學意義（

P

＜0.05）。T0d時刻，兩組病人VEGF含量比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）；T1d時刻，兩組病人VEGF含量呈升高趨勢，并于T1w時刻達到峰值，血栓組（588.67±70.19），非血栓組（495.20±68.14），血栓組病人T3d、T1w、T2w 時刻VEGF 含量高于非血栓組，差異有統計學意義（

P

＜0.05）。見表2。

表2 老年骨折病人70例不同時刻D-二聚體及血管內皮生長因子（VEGF）變化情況比較/（mg/L，±s）

2.3 兩組病人不同時刻凝血反應時間、凝固時間、凝固角、血栓最大幅度、凝血塊強度比較

T0d、T1d時刻，兩組病人凝血反應時間、凝固時間比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）；T2w 時刻，血栓組病人凝血反應時間、凝固時間低于非血栓組及T0d 時刻（

P

＜0.05）。T0d、T1d 時刻，兩組病人凝固角比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）；T2w 時刻，血栓組病人凝固角大于非血栓組及T0d時刻（

P

＜0.05）。T0d時刻，兩組病人血栓最大幅度、凝血塊強度值比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）；T1d、T2w 時刻，血栓組病人血栓最大幅度、凝血塊強度值均高于非血栓組及T0d時刻（

P

＜0.05）。見表3。

表3 老年骨折病人70例不同時刻凝血反應時間、凝固時間、凝固角、血栓最大幅度、凝血塊強度比較/±s

3 討論

下肢深靜脈血栓形成是骨科病人常見并發癥之一，該癥通常是可以預防的，且在發病初期，如果能夠盡早發現并采取有效地治療措施，往往可以取得較好的臨床效果。下肢深靜脈血栓具體指下肢深靜脈系統中存在血液異常凝聚，從而造成下肢深部靜脈管腔被阻塞，阻礙急性下肢深靜脈回流過程、增加靜脈內部壓力，此外還會通過損壞靜脈瓣膜從而導致出現一系列相關體征與癥狀。如何避免術后深靜脈血栓形成的發生，仍是骨科面臨的挑戰。因此，探索能夠在早期反映骨科病人術后下肢深靜脈血栓形成發生情況的指示標志是尤為重要。

VEGF 屬于具有特異性的趨化因子與通透因子，骨髓中的內皮祖細胞能夠通過外源性VEGF 動員至外周血內，VEGF 可以促進內皮祖細胞的增殖、遷移以及趨化，可以促進血管新生。研究顯示在富含VEGF 的微環境中外周血循環中內皮祖細胞的數量顯著提升。作為機體局部的內生性調節劑，VEGF 在發揮保持血管內皮細胞完整性作用的同時，還能夠對血管內皮細胞的正常生理功能起到維持作用，最終防止機體內源性或外源性凝血途徑被觸發。VEGF 還能夠引起纖維蛋白溶解酶、絲氨酸蛋白酶、組織型纖溶酶原以及尿激酶表達量上升以及活性增加，上述酶可存進纖溶酶原激活，從而形成纖溶酶，最終促進血栓發生溶解。此外，研究表明，VEGF 能夠提高一氧化氮以及前列環素的產生，一氧化氮通過激活可溶性鳥苷酸環化酶，促進細胞內環鳥苷酸含量上升，最終使得血小板聚集和黏附性能下降。本研究中，術后1 d，病人VEGF含量高于術前，并于術后一周達到峰值，血栓組病人VEGF 含量高于非血栓組，分析原因是血栓形成后的血流瘀滯及栓子內部形成乏氧環境，引起栓子內VEGF 及堿性成纖維細胞生長因子表達量上升，進而引起血栓溶解及機化速度增加。

血栓彈力圖能夠對血液的凝固過程進行動態觀察，可以在血液發生高凝狀態的早期盡早發現，目前臨床中將其用于凝血功能的實時測定，現已在肝、腎移植等手術中取得較好的臨床效果。高纖維蛋白原含量上升以及血小板功能增加均可導致凝固時間縮短，凝固角屬于血凝塊動力學特性指標之一，能夠對血凝塊聚合的速率進行反映，當血液呈高凝狀態時，凝血反應時間會隨之縮短，血栓最大幅度受纖維蛋白原以及血小板數量與質量等因素的影響，血栓最大幅度確定后，凝血塊強度隨之確定。血液處于高凝狀態時，血栓彈力圖參數中的凝血反應時間和凝固時間縮短，凝固角、血栓最大幅度增加，凝血塊強度增強。本文研究發現，兩組病人術后各項血栓彈力圖參數均較術前發生改變，說明手術創傷導致機體血液出現高凝狀態。血栓組病人術后2 周時，凝血反應時間與凝固時間縮短，凝固角、血栓最大幅度值以及凝血塊強度值增加，提示下肢深靜脈血栓形成病人血液呈高凝狀態。對于術后血栓彈力圖參數異常的骨折病人，醫護人員應盡早采取物理預防以及藥物預防等抗凝措施并進一步檢測病人血液狀態，以預防下肢深靜脈血栓形成等一系列并發癥的發生。

綜上所述，在老年骨折病人下肢深靜脈血栓形成的過程中，VEGF 表達水平上升，血栓彈力圖指標發生改變，對二者進行檢測能夠反映骨折病人術后血液是否為高凝狀態。可將圍手術期VEGF 水平及血栓彈力圖參數的測定結果作為輔助，對老年骨折病人術后下肢深靜脈血栓形成進行預測，并采取有效措施及時防治。