血漿脂蛋白相關磷脂酶A2與慢性心力衰竭病人心功能的相關性研究

陳澤芳，尹建國，李國達，張喆婷

作者單位：粵北人民醫院心血管內科，廣東 韶關512000

心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，5年生存率不足50%，給公共衛生帶來沉重負擔。炎癥反應在慢性心力衰竭的發生發展中起重要作用。動物研究和臨床研究表明，在心力衰竭進展過程中，炎癥反應標志物如C 反應蛋白，白介素6，白介素1，腫瘤壞死因子-α，腫瘤壞死因子受體1和受體2的水平顯著升高；這些研究提示了炎癥與心力衰竭的相關性。脂蛋白相關磷脂酶A2（Lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）是一種新型特異性血管炎癥標志物，血漿Lp-PLA2 的升高會增加冠心病患病風險，增加穩定型冠心病病人的心血管事件發生率，也是急性冠狀動脈綜合征病人冠狀動脈斑塊破裂的獨立預測因子。Lp-PLA2 與慢性心力衰竭之間的關系目前知之甚少。Van 等發現血漿Lp-PLA2活性高的健康個體發生心力衰竭的可能性增加。血漿Lp-PLA2 升高顯著增加了80 歲以下心衰病人的死亡率。血漿Lp-PLA2 水平與慢性心力衰竭病人心功能嚴重程度之間相關性仍有待進一步研究。在這項研究中，我們檢測了不同心功能分級的慢性心力衰竭病人的血漿Lp-PLA2 水平，闡明了血漿Lp-PLA2水平與慢性心力衰竭病人的心功能分級嚴重程度之間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

這是一項觀察性橫斷面研究。征得病人的知情同意，我們收集了2016年1月至2018年10月在粵北人民醫院心血管科入院的慢性心力衰竭（病因為缺血性心肌病，瓣膜性心臟病和擴張型心肌病）病人260 例（NYHA Ⅱ組66 例、NYHA Ⅲ組96 例、NYHA Ⅳ組98 例），年齡50 到75 歲，臨床表現為胸悶、呼吸困難、乏力和浮腫，超聲心動圖證實左心室結構特征改變。排除標準包括一個月內曾發生急性心肌梗死或不穩定型心絞痛或腦血管意外，一個月內曾行冠狀動脈介入手術或冠狀動脈搭橋手術，嚴重肝腎疾病，惡性腫瘤，嚴重感染。收集了92 例心臟功能正常的病人作為對照組。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

記錄所有病人的一般狀況、現病史、既往史、吸煙史、他汀類藥物的使用（至少1 個月）等。收集各組病人血低密度脂蛋白、肌酐、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）和白細胞計數。超聲心動圖測定左室射血分數。

1.2 LP

-

PLA2 測量

采取病人靜脈血，樣本收集在EDTA 管中。離心后將血漿儲存在-70 ℃。 Lp-PLA2 水平采用免疫增強比濁法測定（NORMAN 系列散射比濁分析儀）。向樣品反應杯中加入血漿12 μL 之后，添加240 μL 試劑R1（磷酸鹽緩沖液pH =6.5 200 mmol/L，聚乙二醇6000，1.3%）。在反應杯中的散射光強度穩定后，添加60 μL 的試劑R2（磷酸鹽緩沖液，pH=8.0，200 mmol/L 和抗人Lp-PLA2單克隆抗體的致敏膠乳顆粒，0.2 g/L）并混合，并在1～2 min 內測量散射光強度的變化率。檢測范圍是0～800 μg/L。嚴格按照機器操作程序進行操作。

2 結果

2.1 四組病人一般資料比較

四組病人年齡、男女比例、吸煙、低密度脂蛋白膽固醇水平、糖尿病病人比例以及他汀類藥物使用均差異無統計學意義（

P

＞0.05）。對照組高血壓病人的比例高于慢性心力衰竭組（

P

＜0.05）。慢性心力衰竭病人的NT-proBNP 水平較對照組明顯升高，心功能越差，NT-proBNP 水平越高（

P

＜0.05）。慢性心力衰竭組的射血分數低于對照組，NYHA Ⅳ和NYHA Ⅲ組的射血分數低于NYHA Ⅱ組（

P

＜0.05）；與對照組相比，慢性心力衰竭病人的肌酐水平升高（

P

＜0.05），NYHA Ⅳ組和NYHA Ⅲ組的肌酐水平高于NYHA Ⅱ組（

P

＜0.05）。NYHA Ⅳ組和NYHA Ⅲ組之間的左室射血分數和肌酐水平差異無統計學意義（

P

＞0.05）。 僅NYHAⅣ組白細胞計數顯著高于對照組（

P

＜0.05）。見表1。

2.2 依據NYHA 分級分組的四組病人血漿Lp

-

PLA2水平的比較

與對照組相比，慢性心力衰竭病人的血漿Lp-PLA2水平明顯升高（

P

＜0.05）。心臟功能越差的病人中Lp-PLA2水平越高。NYHA Ⅳ組的Lp-PLA2 水平高于NYHA Ⅲ組（

P

＜0.05），NYHA Ⅲ組的Lp-PLA2 水平高于與NYHA Ⅱ組（

P

＜0.05）（表1）。我們主要收集了由缺血性心肌病，瓣膜性心臟病和擴張型心肌病引起的慢性心力衰竭病人，并比較了有相同NYHA 分級的缺血性心肌病、瓣膜性心臟病和擴張型心肌病病人的血漿Lp-PLA2 水平，發現在具有相同心功能NYHA分級的不同病因的病人中，血漿Lp-PLA2水平差異無統計學意義，見表2。

2.3 依據左室射血分數分組的四組病人血漿Lp

-

PLA2 水平的比較

血漿Lp-PLA2水平：EF＜40（射血分數降低的心力衰竭）組為380.00（262.70，435.00），EF 40～49（射血分數臨界的心力衰竭）組為371.30（209.00，420.00），EF≥50（射血分數保留的心力衰竭）組為285.17（187.00，379.00）。三組血漿Lp-PLA2 水平均高于對照組的125.50（108.00，148.50）（

P

＜0.05）。射血分數降低的心力衰竭病人的血漿Lp-PLA2水平明顯高于射血分數保留的心力衰竭病人的血漿Lp-PLA2 水平（

P

＜0.05）。但是EF 40～49 組和EF＜40 組（

P

＞0.05）以及EF 40～49組和EF≥50組之間（

P

＞0.05）的血漿Lp-PLA2水平差異無統計學意義。

2.4 慢性心力衰竭病人各變量與心功能嚴重程度的相關性（根據NYHA 分級）。

慢性心力衰竭病人的簡單相關性顯示，Lp-PLA2、NT-proBNP 與心臟功能的NYHA 分級嚴重程度呈中度、強正相關。肌酐、白細胞計數與心臟功能的NYHA分級嚴重程度呈弱正相關，左室射血分數與心臟功能的NYHA分級嚴重程度呈弱負相關（表3）。隨后的逐步多元回歸分析顯示，Lp-PLA2、NT-proBNP與心臟功能的NYHA分級嚴重程度呈正相關，左室射血分數與心臟功能的NYHA分級嚴重程度呈負相關（表4）。

表1 慢性心力衰竭260例基礎資料比較

表2 相同NYHA分級不同病因Lp-PLA2水平比較

表3 各變量與心功能NYHA分級嚴重程度的相關性

表4 各變量與心功能NYHA分級嚴重程度的多元回歸分析

3 討論

慢性心力衰竭具有高發病率和死亡率，仍然是中國的主要公共衛生負擔。早期診斷，早期危險分層和有效治療對慢性心力衰竭的治療及預后非常重要。越來越多的證據表明炎癥在心力衰竭的發展中起著至關重要的作用。作為一種傳統的炎癥標志物，C反應蛋白在動脈粥樣硬化和內皮功能障礙過程中起著重要作用。心衰病人高敏C 反應蛋白（hs-CRP）高表達，Hs-CRP水平升高與心衰病人心臟功能的嚴重程度及短期死亡率呈正相關。

白細胞計數升高是急性或慢性全身性炎癥的經典標志，已顯示出與高血壓和心肌梗死的發病率增加相關；白細胞計數升高增加了因心力衰竭而住院的長期發生率；人外周血單核細胞亞群的異質性與梗死后左心室射血分數的恢復相關。我們的研究僅僅發現NYHA Ⅳ組病人白細胞計數較對照組升高。

Lp-PLA2，也被稱為血小板活化因子乙酰水解酶，是一種新型的血管特異性炎癥生物標志物。Lp-PLA2 由T 細胞，巨噬細胞和肥大細胞等炎性細胞分泌進入血液循環后，約80%與血液中的低密度脂蛋白膽固醇結合，20%與高密度脂蛋白膽固醇結合。Lp-PLA2 可以水解氧化的低密度脂蛋白，產生的溶血磷脂和游離脂肪酸等促炎物質在動脈粥樣硬化過程中起重要作用；Lp-PLA2 已被證明是冠心病的獨立危險因素，冠心病病人的Lp-PLA2 濃度顯著高于無冠心病病人。 在穩定型冠心病病人中，血漿Lp-PLA2 水平升高的病人發生心血管事件的風險明顯增加。Lp-PLA2 在壞死核心大且纖維帽薄的斑塊以及破裂斑塊中的表達較高，在急性冠脈綜合征病人中，Lp-PLA2 高的病人冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂的風險明顯增加。

Van等觀察了1，820名健康個體6.7年，發現血漿Lp-PLA2活性升高明顯增加了心力衰竭的發生率。Gerber 等發現血漿Lp-PLA2 升高可以顯著增加80歲以下的心力衰竭病人死亡率，并且是年齡低于80歲心力衰竭病人死亡的獨立危險因素。我們的研究發現血漿Lp-PLA2水平與慢性心力衰竭心功能NYHA分級嚴重程度呈正相關，NYHA分級越高的病人、血漿Lp-PLA2水平越高。左室射血分數降低的慢性心力衰竭病人血漿Lp-PLA2水平明顯高于左室射血分數保留的慢性心力衰竭病人。在具有相同心功能NYHA分級的缺血性心肌病、瓣膜性心臟病和擴張型心肌病病人之間，血漿Lp-PLA2水平差異無統計學意義，表明Lp-PLA2在慢性心力衰竭病人所起的作用與動脈粥樣硬化無關。Lp-PLA2參與慢性心力衰竭的發生和發展的機制仍有待進一步研究。

與其他炎癥標志物（包括C反應蛋白，白細胞計數）相比，Lp-PLA2 具有多個潛在優勢。Lp-PLA2 活性與C 反應蛋白無關；連續測量Lp-PLA2 及hs-CRP 發現Lp-PLA2 與hs-CRP 不相關。 我們的研究發現，Lp-PLA2 與心功能NYHA 分級嚴重程度之間的相關性要強于白細胞；逐步多元回歸分析表明，白細胞計數與心功能NYHA 分級嚴重程度無關。由于目前已經研發了Lp-PLA2 抑制劑，正在臨床試驗中對其進行評估。因此我們的數據也可能為慢性心力衰竭的治療提供新的治療靶點。目前的研究證實，短期應用血漿Lp-PLA2 抑制劑可以顯著降低頸動脈斑塊中的Lp-PLA2 活性和血漿Lp-PLA2 活性。Lp-PLA2 抑制劑可有效抑制糖尿病介導的視網膜屏障功能障礙。使用Lp-PLA2抑制劑治療3個月可以改善糖尿病病人的視力和黃斑水腫。然而，一項對穩定冠心病病人進行了3.7年隨訪的隨機雙盲試驗發現，與安慰劑比較，Lp-PLA2抑制劑并不能顯著降低主要終點事件如急性心肌梗死、心血管死亡等的風險。O'donoghue 等對急性冠狀動脈綜合征的病人進行了2.5年的隨訪，發現與安慰劑組相比，Lp-PLA2 抑制劑并未降低急性冠脈綜合征的病人發生重大冠脈事件的風險。Lp-PLA2抑制劑是否可用于治療慢性心力衰竭并改善其預后仍有待進一步研究。

總之，這項研究表明慢性心力衰竭病人的血漿Lp-PLA2水平顯著升高，并且血漿Lp-PLA2水平與心臟功能的嚴重程度呈正相關。慢性心力衰竭NYHA分級高、射血分數低的病人血漿Lp-PLA2水平越高，同一NYHA分級不同病因間血漿Lp-PLA2水平差異無統計學意義。作為特異性針對血管炎癥的新型炎癥生物標志物，Lp-PLA2也可能是慢性心力衰竭的炎癥生物標志物。因此，該研究提供了進一步的證據，表明炎癥在慢性心力衰竭的進展中起著至關重要的作用，并且還可能為慢性心力衰竭的治療提供新的治療靶點。但本研究仍有些局限性，我們只收集了260例慢性心力衰竭病人，且只收集了病因為缺血性心肌病，瓣膜性心臟病和擴張型心肌病的病人，先天性心臟病、高血壓性心臟病等其他病因導致的慢性心力衰竭病人血漿Lp-PLA2水平是否與心臟功能的嚴重程度呈正相關仍有待進一步大規模臨床研究。另外，本研究是一項觀察性橫斷面研究，未對病人進行隨訪，今后可縱向觀察血漿Lp-PLA2 水平對慢性心力衰竭病人心衰進展的影響。