雙源CT冠狀動脈造影對冠狀動脈分支狹窄程度及其臨界病變的診斷價值研究

王新斌，劉芳，姜海兵，葛振嶸

作者單位：新疆維吾爾自治區中醫醫院心內二科，新疆維吾爾自治區 烏魯木齊830000

冠心病（Coronary artery disease，CAD）已成為危害人類健康和生命的主要疾病之一。在過去的10年，我國CAD 發病率和與之相關的并發癥導致的死亡人數逐步上升，相關研究指出，冠心病位居目前中國死亡原因的第二位，其中一部分病人死于沒有任何征兆的急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS），故CAD 的早期診斷尤為重要。雙源CT 冠狀動脈造影（Dual-source CT coronary angiography，DSCTA）作為一種新的檢查手段，具有很高的時間、空間分辨率，圖像質量較高，能很好地顯示冠脈血管狹窄及斑塊性質。但其對于冠狀動脈臨界病變的診斷價值仍不清楚。因此，本研究通過評價雙源CT冠狀動脈成像術（DSCTA）與冠脈造影術（Coronary angiography，CAG）對不同分支、不同狹窄程度冠脈血管的診斷結果差異，探討其在冠狀動脈狹窄篩查中的應用價值及對冠狀動脈臨界病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年1月至2017年3月在新疆維吾爾自治區中醫醫院心內二科就診并擬診為冠心病的病人116例，其中男性79例，女性37例，年齡（61.42±10.72）歲，體質量指數（BMI）（25.75±3.19）kg/m，所有病人均先行DSCTA檢查，并在隨后一周內接受CAG 檢查。本研究獲新疆維吾爾自治區中醫醫院倫理委員會批準（2016XE0141）。

納入標準：①臨床資料齊全，年齡范圍35～75歲；②臨床表現符合冠心病；③均為原發、原位病變；④病人或其近親屬簽署知情同意書。

排除標準：①碘過敏者；②頻發室早、室速；③冠狀動脈旁路移植術后；④Q波性心肌梗死；⑤嚴重心肺功能不全、腎功能不全，先天性心臟病病人。

1.2 診斷標準

冠狀動脈狹窄程度分級標準：根據美國心臟病協會建議的15 段冠狀動脈樹狀結構模型，將狹窄程度分為無狹窄、輕度狹窄（＜50%）、中度狹窄（50%～75%）、重度狹窄（＞75%）、閉塞（100%）；

冠狀動脈臨界病變診斷標準：冠狀動脈臨界病變定義是指CAG 提示血管狹窄程度＞50%且＜75%的病變；

1.3 檢查方法

冠狀動脈CTA 檢查方法：采用Siemens Somatom Definition DSCT 進行掃描。高壓注射器使用（MALLINCKRO DT）雙筒高壓注射器。采用仰臥位，先做胸部屏氣定位像，然后行增強掃描，掃描范圍為氣管分叉下方10～15 mm 至心臟膈面，采用高壓注射器注入非離子型碘造影劑碘海醇（350 mg/mL），總量為65～75 mL，流速4.0～6.0 mL/s，隨后等速注入40 mL 生理鹽水。掃描參數：管電壓100～140 kV，管電流80 mA，準直0.6 mm，螺距（pitch）0.2，旋轉時間330 ms。選擇升主動脈根部平面進行閾值監測，設定閾值為100 HU，延遲5 s 開始掃描。然后進一步作容積成像（Volume rendering，VR）、多平面重建（Muhiplanar reconstruction，MPR），曲面重建（Curved planar reconstruction，CPR）、最大密度投影（Maxmium intensity projection，MIP）等后處理。所有病例DSCT 影像均輸入工作站，通過配套軟件進行圖像重建和分析。

冠脈造影檢查方法：使用Philips IntegrisCV-12型造影機及配套工作站，采用Sledinger 法常規橈動脈或股動脈插管，分別行左、右冠狀動脈造影。左冠狀動脈選取蜘蛛位、右肝位、左右肩位四個投照體位，右冠脈選取左前斜45°位的冠脈影像。冠狀動脈狹窄的判斷采用國際上通常采用的目測直徑法：即血管狹窄的程度=（狹窄段近心端正常血管直徑－狹窄處直徑）/狹窄段近心端正常血管直徑×100%。

評估方法：DSCTA 影像學結果均由兩名臨床經驗豐富的影像學醫師進行雙盲評估，CAG 結果由兩名經驗豐富的心內科醫生進行雙盲評估，意見不同時尋求上級醫師意見。

1.4 觀察指標

一般情況：建立入組病人檔案，記錄病人的一般信息（年齡、性別、族別、身高、體質量、BMI、病史、合并癥等）

DSCTA 及CAG：以CAG 為金標準，評估DSCTA診斷冠脈狹窄的診斷效能；所評估分支包含左主干、前降支近段、前降支中段、前降支遠段、回旋支近段、回旋支中段、回旋支遠段、右冠近段、右冠中段、右冠遠段。

1.5 統計學方法

以CAG診斷結果為金標準，CAG和DSCTA 均診斷為狹窄的血管節段為真陽性，CAG診斷為狹窄而DSCTA 診斷為正常的血管節段為假陰性，CAG 診斷為正常而DSCTA 診斷為狹窄的血管節段為假陽性，CAG 和DSCTA 均診斷為正常的血管節段為真陰性。

靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）；特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）；陽性預測值=真陽性/（真陽性+假陽性）；陰性預測值=真陰性/（假陰性+真陰性），診斷一致率=（真陽性+真陰性）/血管節段總數。

一致性分析運用Kappa 檢驗，Kappa≥0.75 為一致性較好，0.40≤Kappa＜0.75 一致性一般，Kappa＜0.40為一致性較差。

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計數數據及所占比用例（%）表示，行

χ

檢驗，以

P

＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DSCTA 對冠狀動脈血管狹窄的診斷效能

本研究116 例病人中圖像顯示良好的冠狀動脈節段1 113 段，DSCTA 診斷冠脈狹窄的靈敏度為94.94%（319/336）、特異度96.40%（749/777）、陽性預測值91.93%（317/347）、陰性預測值97.78%（749/766），診斷一致率95.96%（1 068/1 113），一致性分析Kappa值為0.975，

P

＜0.001，提示一致性較好。

2.2 DSCTA 對冠狀動脈不同狹窄程度病變的診斷效能

DSCTA 對各節段冠狀動脈不同病變程度的檢查結果進行一致性分析發現，對冠脈各節段狹窄程度的診斷一致率為90.29%（1 005/1 113），一致性分析發現診斷一致性較好（Kappa=0.802），差異有統計學意義（

P

＜0.001）。見表1。

表1 DSCTA對冠狀動脈不同程度病變的診斷效能/例

2.3 DSCTA 對冠狀動脈不同節段病變的診斷效能

通過對不同節段冠狀動脈的診斷結果分析，發現DSCTA 診斷不同分支灌裝動脈血管狹窄的靈敏度最優的依次為：前降支近段＞右冠近段＞前降支中段；特異度最優的依次為：前降支遠段＞回旋支中段＞回旋支近段；陽性預測值最優的依次為：右冠近段＞回旋支近段＞回旋支中段；陰性預測值最優的依次為：右冠遠段＞前降支中段＞右冠近段；一致率最優的依次為：右冠近段＞回旋支中段＞回旋支近段。一致性分析發現除對回旋支遠段一致性一般外（Kappa=0.696），對其他分支的診斷一致性均較好（Kappa＞0.75），均差異有統計學意義（

P

＜0.001）。見表2。

表2 DSCTA對冠狀動脈不同節段血管狹窄程度的診斷效能/%

2.4 DSCTA 對冠狀動脈臨界病變的診斷價值

通過對冠狀動脈臨界病變的DSCTA 結果分析發現，DSCTA 診斷冠脈臨界病變的靈敏度為74.16%（89/120）、特異度96.58%（959/993）、陽性預測值72.36%（89/123）、陰性預測值96.87%（959/990），診斷一致率94.16%（1 048/1 113），一致性分析Kappa 值為0.699，提示DSCTA 對冠狀動脈臨界病變的診斷一致性一般，差異有統計學意義（

P

＜0.001）。對診斷不準確的結果中分析發現，DSCTA 將臨界病變診斷為無狹窄的可能性為19.35%，診斷為輕度狹窄的可能性為51.61%，診斷為重度狹窄的可能性為29.03%，診斷為輕度狹窄的可能性顯著高于其他病變形式（

P＜

0.05）。

3 討論

冠狀動脈造影（CAG）是診斷冠心病的主要診斷方法，也是金標準。但由于其為有創檢查，且費用高，不適用于做冠心病的篩查。特別是針對老年人群冠狀動脈狹窄的篩查，臨床研究者嘗試采用多種無創或微創方法來評價冠狀動脈狹窄程度，但對冠心病的診斷以及冠狀動脈狹窄程度的判定上與CAG 仍存在一定差距，且可能存在一定風險。雙源冠狀動脈CT（DSCTA）可以在無創的情況下對冠狀動脈血管進行成像，以評估各節段冠狀動脈血管的病變情況。據報到DSCTA 在診斷冠心病血管狹窄診斷的靈敏度達93.75%、特異度達97.78%。本研究發現，DSCTA 對冠心病血管狹窄的診斷靈敏度在94.94%、特異度為96.40%，與報到的結果基本一致。但各單位檢查結果可能由于檢查設備及條件和診斷者的技能水平不同引起差異。

在冠狀動脈狹窄的介入治療中，不同程度的病變所采取的治療手段也不同。因此，判斷狹窄的程度對制定病人的治療方案有著極其重要的影響。本研究中，我們進一步分析了DSCTA 對各節段冠脈血管不同狹窄程度的診斷一致率，發現DSCTA 對冠狀動脈各節段狹窄程度診斷一致性較好（Kappa=0.802）說明DSCTA 對冠脈節段狹窄程度的判斷具有較好的臨床價值。

通過DSCTA 對冠脈不同分支血管節段的診斷效能分析發現，對前降支近段的診斷靈敏度（98.63%）最高，而對前降支遠段的特異度（98.96%）最好，評價一致率最高的為右冠近段（98.17%）。因此在應用DSCTA 評價不同分支冠脈血管狹窄程度時，不同的血管分支其診斷效能也存在差異。

在心血管病的臨床治療研究中，通常將血管造影直徑法測定冠脈狹窄程度50%～70%的病變稱為冠狀動脈臨界病變，該階段血管病變是冠狀動脈粥樣硬化發展的特定階段。研究證明ACS 60%～70%的病人發病時符合冠狀動脈臨界病變，其主要病理因素是動脈硬化的血管內膜發生病理改變，形成軟斑塊或混合型斑塊，造成管腔狹窄，同時部分斑塊破裂并發血栓形成，導致相關病變冠狀血管完全或不完全閉塞而發病。臨床上對早期發現冠脈臨界病變、判斷血管狹窄程度具有重要意義，雖然臨檢方法較多，但多是有創檢查或價格昂貴不適于應用于臨床篩查。作為冠狀動脈狹窄重要診斷方法，DSCTA 具有臨床損傷小，檢查費用低的優勢，并且能對病變范圍、斑塊性質進行檢查，但其對冠狀動脈臨界病變的檢測效能尚不清楚。通過本研究發現，DSCTA 對于冠狀動脈臨界病變的靈敏度為74.16%，特異度為96.58%，對冠狀動脈臨界病變的診斷具有一定的臨床意義。

綜上，本研究發現DSCTA 對冠心病血管狹窄的診斷效能較高，其檢查費用相對較低，病人接受度好，可以作為冠心病冠脈狹窄的篩查手段。并且DSCTA對不同節段冠狀動脈血管的診斷效能存在差異，臨床應用中應當進行區別。針對冠狀動脈臨界病變的診斷，DSCTA具有一定的指導意義，但DSCTA的診斷結果受到檢查設備、檢查條件、病人配合度及診斷醫師的影響，如進一步提高臨床醫師對冠狀動脈臨界病變的認識，規范檢查操作流程及提高病人配合度，并且通過結合DSCTA 對斑塊性質的檢測結果進行綜合判斷，可能對冠狀動脈臨界病變的診斷效能會進一步提高。提升DSCTA在灌裝動脈臨界病變中的應用價值，從而提高CAG介入治療的效率、減少病人的經濟負擔和醫療資源浪費。