MSCT用于胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期診斷的臨床價值

韓超，陳新暉，趙寶瓊，曹輝，王常雨

平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院放射科，河南平頂山467000

中國地區(qū)胃癌發(fā)病率占全球總新增病例的42%，每年約有40萬的新發(fā)患者，已經(jīng)成為危害國民健康的重大疾病之一[1-3]。胃癌患者治療方案的選擇與腫瘤分期密切相關(guān)[4-5]，若胃癌未合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則僅需采取微創(chuàng)內(nèi)鏡治療；若胃癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病灶可切除，即可采用根治手術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助治療；而對于Ⅲ期及以上進展性胃癌不宜行根治手術(shù)，需根據(jù)化療結(jié)果擇期手術(shù)[6-8]。因此，判斷胃癌患者是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是選擇治療方式、評估預后的重要參考因素之一。近年來，多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)作為一種具有代表性的影像學方法被廣泛應用于胃癌的術(shù)前分期，并在提高臨床診斷的準確性方面取得了令人滿意的結(jié)果，但在胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價值仍存爭議。本研究旨在探討MSCT診斷胃癌早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1月至2020年1月于平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院行遠端胃癌根治術(shù)的80例患者作為研究對象。納入標準：(1)行遠端胃癌根治術(shù)；(2)經(jīng)術(shù)后病理確診為胃癌；(3)術(shù)前行MSCT及增強掃描；(4)術(shù)中清掃淋巴結(jié)≥15枚。排除標準：(1)患有血液系統(tǒng)疾病或傳染病等；(2)伴隨免疫系統(tǒng)疾病或嚴重肝腎功能障礙；(3)對造影劑過敏。80例患者中男性45例，女性35例；年齡35～71歲，平均(55.34±5.28)歲；病理分型：腺癌62例，印戒細胞癌6例，混合癌12例。

1.2 基本資料收集收集入組患者的性別、年齡、腫瘤部位、術(shù)后癌組織及淋巴結(jié)的病理結(jié)果等資料。

1.3 MSCT檢查使用德國西門子64層螺旋CT，所有患者檢查前均禁食6～8 h，掃描前10 min肌注654～2 20 mg，并口服溫水800～1 000 mL，患者取常規(guī)仰臥位。掃描范圍：平掃、動脈期及靜脈期由食管下段至腎下極水平，即包括整個胃部，平衡期掃描范圍由膈頂至盆腔，掃描于吸氣末屏氣一次完成。隨后進行增強掃描，采用歐乃派克(80～100 mL)作為CT對比劑，經(jīng)高壓注射器以3 mL/s靜脈注入，動脈期選用注射開始后29 s，靜脈期35 s，平衡期80 s。

1.4 評估標準選擇本科室從事腹部影像診斷的主治醫(yī)師2名，對MSCT檢查結(jié)果進行評估：在CT定位下觀察淋巴結(jié)形態(tài)、大小、CT值，觀察淋巴結(jié)是否存在壞死、腫瘤包膜是否不完整，將MSCT平掃及增強圖像可觀察到淋巴結(jié)壞死、包膜不完整的患者判斷為合并轉(zhuǎn)移；若未出現(xiàn)以上兩種征象，則將滿足淋巴結(jié)直徑≥5 mm、短長徑比值＞0.7、平掃或增強靜脈期CT值分別≥25、70 Hu的患者判斷為合并轉(zhuǎn)移，其余患者判斷為未轉(zhuǎn)移。若出現(xiàn)有爭議的病例，由兩位醫(yī)師協(xié)商給出最終結(jié)論，合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移記為陽性，未轉(zhuǎn)移記為陰性。

1.5 術(shù)后病理檢查收集入組患者術(shù)送檢的胃癌組織、淋巴結(jié)病理結(jié)果，參考第八版TNM分期[9]標準，將淋巴結(jié)直徑＞5 mm、短長軸比值＞0.7、CT掃描中心低密度而周圍高密度或輕中度強化記為合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，存在轉(zhuǎn)移記為陽性，無轉(zhuǎn)移記為陰性。根據(jù)入組患者淋巴結(jié)病理檢查結(jié)果，根據(jù)合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量進行N分期，N0：無轉(zhuǎn)移；N1：1～2枚；N2：3～6枚；N4：7枚及以上。

1.6 統(tǒng)計學方法應用SPSS18.0軟件錄入數(shù)據(jù)并分析，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCT對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果以術(shù)后病理學診斷為金標準，80例胃癌患者中52例(65.00%)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)前行MSCT平掃及增強掃描，將結(jié)果與病理結(jié)果進行比較，發(fā)現(xiàn)MSCT平掃檢查有20例陽性誤診，11例陰性誤診；MSCT增強有6例陽性誤診及5例陰性誤診，見表1。常見的胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MSCT平掃圖及增強掃描見圖1。

表1 MSCT對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果(例)

圖1 患者女，53歲，術(shù)后病理確診為腺癌

2.2 MSCT對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準確性比較MSCT增強診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準確度、敏感度、陽性預測值、陰性預測值為86.25%、88.46%、90.20%、79.31%，均明顯高于MSCT平掃檢查的61.25%、61.54%、74.42%、45.92%，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 MSCT對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準確性比較(%)

2.3 MSCT對胃癌N分期的診斷結(jié)果以淋巴結(jié)術(shù)后病理診斷為金標準，80例胃癌患者中N0、N1、N2、N3期患者分別 為14例、33例、23例、10例。行MSCT平掃及增強掃描，MSCT平掃對N0～N1及N2～N3期的分期診斷分別出現(xiàn)23例、9例分期錯誤，MSCT增強出現(xiàn)10例N0～N1期分期錯誤及1例N2～N3分期錯誤，見表3。

表3 MSCT對胃癌N分期的診斷結(jié)果(例)

2.4 MSCT對胃癌N分期診斷的準確性比較MSCT平掃對N0～N1及N2～N3期的分期診斷準確度分別為51.06%、72.73%，明顯低于MSCT增強的78.72%、96.97%，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其中MSCT增強對N2～N3期的診斷準確率明顯高于N0～N1期，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.443，P＜0.05)，見表4。

表4 MSCT對胃癌N分期診斷的準確性比較(%)

3 討論

隨著醫(yī)學的進步，胃癌根治術(shù)已從原先的原發(fā)病灶及臟器切除術(shù)逐漸轉(zhuǎn)向周圍淋巴清掃的D2根治術(shù)，并且受到學術(shù)界廣泛的認可，D2根治術(shù)在施術(shù)前需要對患者淋巴轉(zhuǎn)移情況進行評估，避免術(shù)中清掃范圍過大或過小，影響患者預后[10]。目前，MSCT、超聲內(nèi)鏡、血清分子標志物等均在胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評測中有所應用，但分子標志物的預測精準度稍差、超聲內(nèi)鏡引導下穿刺提取的樣本難以進行完整、準確的病理學診斷。

有研究稱，MSCT可以對≥5 mm的淋巴結(jié)數(shù)目進行準確的診斷，是一種簡單可信的檢測方式[11]。MSCT增強檢查過程簡單、直接、經(jīng)濟，不依賴于檢測人員的操作手法，可以很好的區(qū)分病灶、正常組織，同時，醫(yī)師還可結(jié)合重建圖像中腫瘤包膜是否完整、淋巴結(jié)大小、淋巴結(jié)是否壞死、CT值等進行綜合分析[12-13]。本研究以術(shù)后病理學診斷為金標準，入組80例胃癌患者中65.00%合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，MSCT增強對胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準確度為86.25%，高于MSCT平掃，以上結(jié)果說明，MSCT增強可以為胃癌患者合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提供較準確的判斷。考慮原因為：①在注入對比劑后的MSCT增強掃描，圖像分辨率高于MSCT平掃，淋巴結(jié)與正常組織的對比度更高，可以通過比較增強后靜脈期CT值對轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)進行更準確的評估；②轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)血供豐富、呈膨脹性生長，在CT圖像中可觀察到強化，但各個時期的強化方式不同，得到的CT值也各不相同，是導致假陰性的主要原因；③炎性淋巴結(jié)內(nèi)部存在很多增生淋巴細胞，內(nèi)部細胞也可能出現(xiàn)變性，以致產(chǎn)生大量新生血管，在CT圖或增強CT圖中可觀察到淋巴結(jié)形態(tài)不規(guī)則、呈強化、CT值升高，也是導致假陽性的主要原因。

既往研究指出，胃癌轉(zhuǎn)移的首要途徑即為淋巴結(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為判斷胃癌預后一個重要指標，其臨床價值已被肯定，胃癌浸潤深度、神經(jīng)脈管侵犯是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，MSCT增強不僅可以觀察到淋巴結(jié)強化情況，還可對腫瘤分型、漿膜面、形態(tài)進行整體把握[14-15]。但MSCT平掃檢查對于≤3 mm的淋巴結(jié)無法做出準確診斷。本研究以淋巴結(jié)術(shù)后病理診斷為金標準，發(fā)現(xiàn)MSCT平掃對N0～N1及N2～N3期的分期診斷準確度均低于MSCT增強，其中MSCT增強對N2～N3期的診斷準確率顯著高于N0～N1期，提示MSCT增強對于晚期胃癌患者轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷準確度優(yōu)于早期胃癌，與既往研究[16]結(jié)論一致，考慮分期錯誤的原因在于：①除腫瘤外，結(jié)核與炎癥均會導致淋巴結(jié)腫大，導致分期過高；②部分淋巴結(jié)難以與腫瘤組織區(qū)分，計數(shù)不準或直徑較小，將導致分期過低。所以，臨床對行胃癌根治術(shù)的患者行術(shù)前檢查時，尤其針對早期胃癌患者，需綜合多項影像學、病理資料對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行判斷。本研究的不足之處在于選例較少、隨訪時間較短，有待擴大樣本并延長隨訪時間，繼續(xù)探討MSCT在對胃癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)早期診斷、術(shù)后評估中的應用價值。

綜上所述，術(shù)前判斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有助于指導手術(shù)淋巴清掃范圍，MSCT增強對胃癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、術(shù)前N分期的診斷準確度優(yōu)于MSCT平掃，更適用于晚期胃癌患者。