以某市人民醫院為例論三級公立醫院績效考核之病案首頁數據上傳現狀及干預措施分析

羅繼闖，黃敏，李華

（賀州市人民醫院醫院質量管理辦公室，廣西 賀州 542899）

在國務院、國家衛健委三級公立醫院績效考核系列文件中，凸顯了病案首頁數據質控在績效考核工作中的重要作用，從病案首頁中自動提取的國家監測指標里有7 項，占國家監測指標的26.92%[1]。病案首頁是整份病歷的高度概括，是信息最集中、最重要、最核心的部分，也是統計報表原始數據源，更是客觀、真實地反映醫療質量和醫務人員的業務素養[2]。本研究以某市人民醫院采集的數據為樣本，對采取干預措施前后數據的比較分析，剖析病案首頁數據填報缺陷產生的原因，為進一步提高病案首頁數據填寫質量提供科學參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在醫院上報國家三級公立醫院績效考核病案首頁采集系統中，選取2019年1月至2019年8月干預前樣本共計52655份，其中男25585例，女27070例；年齡0～101歲，平均年齡（43.15±25.81）歲；內科15230份，外科12306份，婦產科7040 份，兒科8152 份，其他9927 份。2019年9月至2020年2月為干預后樣本共34300 份，其中男16535例，女17765例；年齡0～108歲，平均年齡（43.32±25.23）歲；內科9735 份，外科8186 份，婦產科4644 份，兒科5188份，其他6547 份。干預前后組間臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 改進措施

1.2.1 加強與患者溝通 加強收費員與患者溝通，提供各類文書模板、眼鏡等人性化服務，增強患者配合度，減少因患者方面而導致的信息缺陷，入院后系統設置提示卡，以便醫生護士能及時與患者溝通并補全信息。

1.2.2 開展有針對性的培訓 以該醫院為例，在分析出原因后，院領導高度重視，組織召開了6次專題會議，安排相關人員外出參加至少1 次專項知識培訓。重視相關工作人員的培訓，對醫師、編碼員、收費員進行2012 版住院病案首頁逐項講解及培訓[3]。由院內外專家各培訓2次并將課件上傳至院內網OA系統公共文件柜，醫務人員隨時可下載學習[4]，通過運用新媒體微信問卷星進行填報知識的考核。

1.2.3 完善醫院信息化建設 一是將信息系統編碼庫置換成2.0版本；二是重新核對HIS系統收費項目初始化工作；三是病案首頁填報時實現診療過程中產生的信息能自動讀取、標準化項目設置成選項、開發邏輯校驗功能。

1.2.4 強化監管與考核 加強醫師對病案首頁填寫完整性和重要性的意識，主動進行自查、互查[5]。建立科室質控醫師、病案室質控人員、編碼人員、質控科四級質控機制。嚴格執行獎懲制度，加強相關部門對病案首頁填寫及質控的重視[6]。

1.3 統計學方法 根據三級公立醫院績效考核住院病案首頁數據采集質量與接口標準，利用Excel軟件對上報的病案首頁進行缺陷統計，采集的數據經SPSS 19.0軟件處理，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后住院病案首頁數據填報缺陷情況比較 干預后組住院病案首頁數據填報缺陷率明顯低于干預前組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預前后住院病案首頁數據填報缺陷情況比較[n（%）]

2.2 干預前后主要患者信息缺陷情況比較 干預后主要患者信息缺陷率明顯低于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預前后主要患者信息缺陷情況比較[n（%）]

2.3 干預前后主要住院信息缺陷情況比較 干預前后入院途徑情況缺陷率比較差異無統計學意義，干預后其他項目缺陷率明顯低于干預組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后主要住院信息缺陷情況比較[n（%）]

2.4 干預前后主要醫療信息缺陷情況比較 干預后主要醫療信息缺陷率明顯低于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 干預前后主要醫療信息缺陷情況比較[n（%）]

2.5 干預前后主要費用信息缺陷情況比較 干預后主要費用信息缺陷率為0.08%明顯低于干預前的1.77%，差異有統計學意義（χ2=272.08，P＜0.05）。

3 討論

3.1 患者本身提供信息有誤 因患者原因導致缺陷主要涉及身份證號碼，干預前后占總缺陷的49.34%、87.68%，多是憑記憶填寫，或急危重患者由家屬代寫，或認為侵犯隱私不配合[7]，而醫院不能強制提供導致目前無法解決的問題。

3.2 相關工作人員責任心欠缺 因工作人員工作責任心欠缺導致缺陷涉及轉院名稱、手術日期、入院途徑、疾病編碼、手術編碼錯誤、再住院目的漏填和門診診斷編碼漏編。其中最常見的是再住院目的、轉院醫院名稱和門診診斷編碼漏填，干預前分別有3442例、779例和2301例。再住院目的、轉院醫院名稱是條件必填項未填寫，如離院方式為轉院時轉院醫院名稱必填；門診診斷編碼漏編是編碼員漏編；手術日期和入院途徑分別是醫生填寫錯漏；疾病編碼、手術編碼錯誤是醫院信息系統編碼庫有多版本，而在三級公立醫院績效考核病案首頁采集系統只做了1.1～2.0 的映射表，上報時提示錯誤。出現這些缺陷多是臨床醫師不重視，認為只要主要診療信息填寫正確即可，其他信息不影響歸檔均不認真核對，而編碼員只注重出院診斷和手術名稱的編碼，未對臨床醫師形成助手、監管的作用。

3.3 數據內在關聯邏輯有錯誤 數據內在關聯邏輯錯誤主要涉及其他診斷編碼漏編、手術編碼漏編、損傷中毒原因碼漏編、腫瘤形態學碼漏編、切口愈合漏填和費用信息，其他診斷編碼漏編多是由于當出院主要診斷為放化療時，其他診斷必須有原發腫瘤診斷和當出院診斷有分娩，且無流產結局時，出院診斷必須有分娩結局診斷；手術編碼漏編多是當出院主要診斷為放化療時，手術操作信息必填；損傷中毒原因碼漏編多是出院主要診斷編碼為S或T時，損傷中毒外部原因編碼及名稱必填；腫瘤形態學碼漏編多是出院主要診斷編碼為C或D00-D48時，病理診斷編碼及名稱必填[8]；切口愈合漏填多是主要手術操作屬性為手術時，切口愈合等級必填；費用信息缺陷多是總費用大于或等于分項費用之和和有手術治療費用時手術信息必填。這些缺陷除費用信息外，其他主要是編碼員知識陳舊落后，因此，編碼員需積極參加編碼學習培訓，不斷提高自身業務水平，將組織科室內部學習成為常態，并定期進行疑難病例討論。