護理信息化系統在醫院的應用

淮安市婦幼保健院信息統計中心 王宇軒

醫療服務信息化是國際發展趨勢。隨著信息技術的快速發展，國內越來越多的醫院正加速實施基于信息化平臺、HIS系統的整體建設，以提高醫院的服務水平與核心競爭力。信息化不僅提升了醫生的工作效率，使醫護有更多的時間為患者服務，更提高了患者滿意度和信任度，無形之中樹立起了醫院的科技形象。為落實國家衛計委對醫院質量管理的要求，切實貫徹患者安全目標，確保患者安全，加強臨床信息化管理與應用，醫院建設移動醫護信息系統以及護理管理等系統勢在必行。通過該系統進一步規范和優化護理流程，杜絕手工操作、人工核對的差錯，提高護理質量和工作效率，實現臨床護理業務的移動化、二維碼條碼化和無紙化，為患者提供更加安全、更加方便快捷、更加滿意的醫療服務。

1 國內大型醫院護理信息化系統建設現狀

目前國內主流三級醫院已開始考慮充分利用已有的信息平臺，將各種現代通信技術如無線網絡、移動智能終端（PDA）、iPad、病人腕帶和二維條碼技術等應用到數字化醫院建設中，以此來減輕護理人員工作強度，提高臨床工作效率；護理信息平臺的建設是以病人為中心，提高臨床工作效率、提升醫院管理水平的一個法寶。隨著醫院信息化理念的發展需求，實現以“管理為中心的HIS”需逐步轉向以臨床為中心的CIS，以達到醫療全過程動態質量控制的目的。目前醫院的基礎數據業務平臺建設日趨完善，對于醫療數據的二次利用的需求開始呈現，無紙化、無膠片化、無線網絡等趨勢的發展，移動護理信息系統也將應運而生。移動護理信息系統的出現，從醫院發展的角度上講，它將更注重護理過程的質量管理，注重醫療信息的實時性和時效性；它關注護理流程的優化，從總體應用效果上講，該系統提升了護理人員工作效率，降低了護理人員的工作壓力，提高了病人的滿意度，為今后醫院的發展構建了和諧的醫患關系。例如：復旦大學附屬華山醫院、上海市浦東醫院、南京軍區南京總醫院、南通市腫瘤醫院、連云港第一人民醫院等。

2 系統建設前存在的不足

在臨床護理方面除了HIS系統內醫囑錄入、執行及護理記錄單的功能外，其它工作絕大部分都是人工進行，移動護理僅能實現掃碼身份識別、醫囑執行、更新采血時間等簡易功能，護理業務流程無法實現閉環管理，且護士的臨床工作相對繁雜、瑣碎，嚴重影響了護理人員用于直接護理病人的時間。另目前國內三級醫院普遍實現的護理管理、移動護理、護理文書、護理敏感指標、護理白板等系統我院均未建設。

3 系統模塊及解決的問題

3.1 護理管理系統

以往，我院只有簡單的不良事件上傳報表、出院隨訪等功能。護理質量管理、人員管理、排班管理等功能模塊都還處于手工上報、記錄的方式。護理部也無法建立全院護士信息數據庫。

護理管理系統可以做到：根據各項護理工作核心制度、護理質量指標、護理質量管理標準、護理質量控制辦法和管理措施等，把標準化、規范化的管理理念轉化為智能的護理質量控制系統，并加以實施。通過不良事件上報、護理質量管理、人員管理、排班管理等功能模塊，幫助規范化、標準化醫院護理流程，提高可靠性和科學性，提升護理質量，促進醫患和諧。

3.2 移動護理

以往，我院移動護理PDA只能實現一些簡易功能，無法代替護士在電腦前的操作，且操作界面不便捷。病人腕帶使用的是熱敏打印的方式，顯示內容有限，無法展示體重、過敏史等重要信息。

移動護理系統可以做到：通過使用Android操作系統的PDA實現在院的一線護理人員隨時隨地進行病人相關信息的瀏覽、查詢、核對、采集、執行和傳輸。直接生成多種規范表格以供護理人員隨時進行瀏覽和打印歸檔，免去了多次轉抄和手繪。PDA端強大的信息過濾和方便準確的提醒功能可以協助護理人員準時地進行重要醫囑的治療，減少醫療錯誤的發生機率。配合PDA端的病人條碼腕帶掃描功能之后，進一步保證了病人就醫的安全性，實現了“正確的人，在正確的時間，得到正確的治療”。

3.3 護理文書

以往，我院護士記錄患者生命體征等信息都是通過手工錄入HIS系統中的護理單或手工填寫的方式，各病區記錄單并不完善無法滿個性化信息采集。且記錄單關聯性差，很多醫生診斷與體溫采集等信息都無法自動關聯。

護理文書系統可以做到：通過護理文書系統的建設，可處理護士日常事務（如護理記錄、三測表等），對病人每天發生的各種情況進行收集整理、結構化書寫，系統集成PACS、LIS、HIS等系統，自動提取各種數據，如患者信息、檢查檢驗信息等，并可自動引用，手工調用，免去了以往的很多手工重復勞動。實現與移動護士工作站PDA端的數據對接，及時準確的傳輸移動端所需的患者數據以供查看，并實時的收集移動端采集的臨床數據按規范直接生成各種護理表單，減少大量轉抄工作。

3.4 護理敏感指標

以往，我院敏感指標相關數據都通過臨床護士每天手工整理、上報給護理部，護理部再手工整理、分析。護理人員每日、每班需手工填寫敏感指標上報表，不僅效率低下且隨意性高、準確性差。

敏感指標系統可以做到：通過敏感指標收集系統可對13項指標的計算方法、變量定義、數據來源和采集方法進行定義，對指標變量數據的提取、上報、匯總和分析提供全面支持，不僅大大減少臨床一線護理人員的工作量，且大大提高護理管理人員對護理敏感指標的收集、分析效率，實現護理管質量與安全的持續改進。

3.5 護理白板（護士站公告系統）

以往，我院手工交班存在：信息更新不及時、信息不全面、字跡潦草等問題。

護理白板系統可以做到：護士站公告系統充分利用信息化手段，使用公告屏代替傳統的護士站白板作為信息顯示平臺，將需要公布的信息及時公告顯示，避免交接班、白晚班之間因交代不全而出現的醫療事故。

3.6 護理教育

以往，我院護理教育、考試流程沒有讓個人能夠在日常通過手機或其他智能終端學習、模擬考等功能。歷次的考核詳情也無法隨時調閱、總結、整理。護理部也無法對各次考核、培訓的成績進行智能匯總、記錄。

護理教育管理系統可以做到：整體解決方案結合慕課教學和學分管理等先進思想，通過對教學計劃、過程、結果的全程管理，實現教學計劃制定電子化、培訓考核執行信息化、制度落實分析智能化及人員檔案生成自動化，將護理教學管理人員從繁雜的日常管理工作中解脫出來，并可使護士相對自由地完成學習任務，實現一種全新的教學管理模式。

4 各系統模塊優點

4.1 護理管理軟件

（1）極大提高護理質量檢查效率；（2）規范護理質量管理流程；（3）實現流程追蹤管理監控；（4）合理配置人力資源。

4.2 移動護理信息化平臺

（1）保證護理安全；（2）提高臨床護理工作質量；（3）建立良好的護患關系；（4）查詢信息方便、及時可靠。

4.3 護理文書

（1）提高護理記錄書寫質量、效率；（2）降低護士表格書寫和提交及審核時間；（3）自動生成統計報表，減輕護士長工作量。

4.4 護理敏感指標

（1）避免護士長人工統計，利于臨床一線護理人力資源的有效利用和合理配置；（2）數據收集精準，為更好的實施目標管理提供依據；（3）有效提高基礎質量、環節質量和終末質量，保障患者安全。

4.5 護理白板

（1）節約人力資源，減少醫療差錯；（2）共享醫療各環節的信息資源，消除“信息孤島”。

4.6 護理教育

（1）提高護理教學管理水平；（2）提高護理培訓效率和培訓質量，節省人力成本。

結語：護理信息化系統的建設，可以顯著提高護理人員的工作時效和服務水平，有效減少臨床差錯的發生，增強病人的滿意度，從而提升醫院的核心競爭力。