“十四五”：風勢向何，何以競勝

文/本刊記者 張曉利

看大勢，贏未來。

“十四五”規劃一詞，近半年來頻繁出現在醫療界的會議中，及醫療相關從業者的朋友圈內。日常采訪中，也經常遇到醫院管理者對“十四五”侃侃而談。其中，關注點、興趣點無外乎，“十四五”大勢如何；專家、同行怎樣解讀；如何布局開篇“十四五”，在新常態下何以競勝？

研討國家政策，分析當地局勢，量身定制自身“十四五”規劃，是醫院管理者在當下的必然籌謀。

醫療衛生領域大勢如何？不妨從已召開的會議中、發布的政策文件內，尋找信號，一斑窺豹。尤其是前不久發布的《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標的建議》（以下簡稱《建議》）中，便可以洞察不少大勢。

但正如國家衛生健康委衛生發展研究中心副研究員、醫院管理與改革研究室副主任黃二丹所言，詳細解讀相關走勢，須參考具體相關文件。另外，還有很多影響“十四五”的詳細政策在路上。

高質量發展成航標

2月19日，中央全面深化改革委員會第十八次會議審議通過了《關于推動公立醫院高質量發展的意見》，釋放的信號非常明顯，更堅定了高質量發展是“十四五”規劃中醫療健康行業的主旋律、第一關鍵詞。

其實，早在高質量發展被定義為新時代主題之時，醫療健康行業便開始消化、吸收這一概念，意識到高質量發展，將成為我國醫療機構5～10年發展的綱領和航標，必然成為編制醫院“十四五”規劃的依據和模板。正如經濟會議上經常出現的觀點：過去四十年的高速增長，成功解決了“有沒有”的問題，現在強調高質量發展，根本在于解決“好不好”的問題，醫療行業也是如此。

根據政策導向，不難看出，在高質量發展主宰下，從規模擴張到內涵式建設的高質量硬仗，是必然要面對、并打響的。隨之，落地精細化管理、實踐經濟運營管理年、應對醫保支付制度改革、競勝公立醫院績效“國考”、適應疫情防控常態化，等等，將持續迎面而來。而上述這一切，均正等待著醫院管理者站在新舞臺上“亮劍”。

然而，這個時代的高質量，這么近，又那么遠。近在“公立醫院高質量發展的總體要求”（如圖1）耳熟能詳，人人、會會談及；遠在高質量發展，有多個觸角，還伸得老長。上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林提醒，業界須充分認識，究竟什么是高質量發展，其本質和內涵是什么，怎樣才能找到適合自己的高質量模式。

國家衛生健康委衛生發展研究中心醫保研究室主任顧雪非認為，當下，高質量發展更多處于喊口號階段，具體醫院該怎么樣高質量發展，還處于一個摸索狀態。若認識不夠，或存在偏差，將會在概念中打轉，影響推動高質量發展的機制設計、政策選擇和具體實踐。

“我”眼中的高質量

“高質量發展，也是一種發展，按語義判斷，仍是聚焦發展。與以往不同的是，強調高質量?！秉S二丹分析，在體系上，“十四五”期間，高質量發展的主題是供給側結構性改革，旨在滿足百姓日益增長的健康需求，尤其是不平衡和不充分問題。

而針對這一目標的主要抓手為分級診療。當下，分級診療的主要政策，一是建高水平醫療中心，包括國家醫學中心和區域醫療中心，從而提升各省區市疑難重癥診療水平，促使優質醫療資源擴容和下沉，方便患者就近就診；二是整合各機構間的資源，更深入推進醫聯體改革，包括縣域醫共體，城市醫療集團、?？坡撁撕瓦h程醫療協作等。

黃二丹進一步表示，高質量不僅體現在體系上，還體現在單個機構的發展上。他認為，“十四五”期間，增強內涵式建設，落地高質量發展，需要體現人的作用、信息的作用和文化的作用，并有所創新。

一是更重視人的發展?！笆奈濉逼陂g圍繞“人”會有很多文章要做。如，更聚焦百姓健康，構建以百姓健康需求為導向的整合型服務體系；更加重視醫務人員積極性，進一步加強人事薪酬改革；更加重視人的創新能力。

二是信息化有所創新。黃二丹認為，“十四五”期間，5G、物聯網、云計算、人工智能等將逐步打開，必然會對醫療服務體系帶來系統性變化。在這樣的大勢下，醫療衛生機構內部信息化的需求會進一步加大，須更細致地推進信息化建設。下一步，基層醫療機構、公共衛生機構的信息化標準也將逐步提起來。“若三者間互聯互通程度得以提升，管理標準化、精細化水平自然會顯著提升，以居民為對象的信息系統也將逐步建立起來。接下來，數據安全、數據確權、數據流通、數據開發等將形成新市場。”黃二丹暢想。

同時，信息化會引導新的服務模式，如，借助可穿戴設備，在加強慢病患者健康數據收集的同時，還會反過來推動醫學創新?！拔覈畲蟮馁Y源便是大量的、各種患者所形成的有助于生命科學的數據?！奈濉陂g，若能建立信息標準，大范圍收集各種治療數據，可能會推動生命科學實現巨大突破?！?/p>

圖1 公立醫院高質量發展的總體要求

第三，文化的重要性會快速提升，在這一塊應該會有系列創新。醫院應進一步做實黨委領導下的院長負責制，通過黨建，促進醫院文化的創新和發展，創新出系列的行業行風、醫院文化、醫療文化。尤其是將疫情期間鼓舞人心的做法，以文化形式固化下來。

在金春林看來，高質量發展，應反映在質量、技術、效率、滿意度等方面、最后體現在老百姓慢病率有所遏制、看病更方便，治療費用更可及。具體為一是醫療服務提升，如醫療質量提高、病種結構有所改善，CMI指數提升等；二是開展新技術，解決當下解決不了的難題；三是信息化應用程度，即就診的便捷度、管理的效率等；四是職工和患者滿意度的提升。

作為大學附屬醫院管理者，昆明醫科大學第二附屬醫院院長王平認為，高質量發展，應體現在醫教研各方面。就醫療而言，高質量發展要加強對疑難重癥的診治能力，在保障醫療質量與安全的基礎上，提升效率，加快患者康復?？蒲猩希匾曇耘R床問題為導向的臨床研究，指導治療方法的創新；教學醫院上，應從技術上、專業知識等方面，培養德智體美全面發展的高質量人才。

同時，醫院應強調并將“人民至上、生命至上”的理念，貫穿整個醫療過程；以三級公立醫院績效“國考”為抓手，促進高質量發展落地。

蘇北人民醫院院長束余聲的邏輯是，高質量發展具體到醫院便是把黨委領導下的院長負責制、現代醫院制度等政策落實好，從黨建、醫療、教學、科研、管理上體現高質量發展。

湖南省第二人民醫院院長王梟冶的理解是，高質量醫療是醫防融合和價值醫療的結合體。即，同等投入條件下，讓患者獲得更好的就醫體驗、更好的治療效果。要想實現高質量發展，很多專業需要著眼于專病診療方案的精準化，更關注直接影響群眾健康比較大的細分種類疾病診斷方案的制定，以及診療效果的優化。尤其是隨著縣級醫院能力的提升，常見病得到很好救治，倒逼上一級的醫療機構在?？祁I域實現能力提升。

黃二丹認為，未來國家還將會進一步出臺具體政策，落地高質量發展。正如2月19日，中央全面深化改革委員會第十八次會議，審議通過了《關于推動公立醫院高質量發展的意見》《關于全面加強藥品監管能力建設的實施意見》。

1 不難感覺，“十四五”規劃的關注度，明顯高于最近十年的“十三五”“十二五”。關鍵在于，其一，世界處在“百年未有之大變局中”；其二，“十四五”是我國開啟全面建設社會主義現代化國家新征程、向第二個百年奮斗目標進軍的第一個五年，站在新歷史起點；其三，新冠肺炎疫情這一“新變量”帶來了發展變局，而變局中必將開新局。

醫防協同漸成剛需

業界熟知，當下可以說是慢性病時代，心血管疾病、呼吸道疾病、內分泌疾病、泌尿系統疾病、癌癥等慢性病井噴。隨著老齡化深入，阿茲海默癥、帕金森綜合癥等退化性疾病也將為醫療機構帶來新的挑戰和機遇。而當下，醫療碎片化，導致很多疾病難以系統、規范管理，無法實現價值醫療。

“應做某疾病的攻克計劃，如糖尿病攻克計劃、高血壓攻克計劃，制定不同階段的干預方案，真正做到以病人中心，從而控制住發病率、并發癥等數值，而不是緊盯指標，而未做實健康服務。”金春林稱，真正的醫防融合，囊括了從出生到死亡的整個生命周期，如，治未病、慢病、治療、康復、臨終關懷等多方面的醫療供給。而促進醫防融合，需要機制的改變，如家庭醫生間可以進行業務競爭，比拼健康干預程度，做得好可以對職業生涯產生哪些影響等，均需要機制保障。

而王梟冶認為，醫防融合，是慢病管理高質量的基調，因為及時干預和救治，可避免患者病情發展嚴重到一定程度才去醫院，從而提高病人的生存質量。他分析稱，治療僅是慢性疾病健康管理的核心部分，醫防融合才是慢病管理的方向，從而實現投入小，產出大的效果。

2 當我們在談論未來的時候，未來已來，當我們討論將至的可能性時，將至已至。圖為中國（綿陽）科技城核醫學中心規劃圖。

他以腦卒中的高危人群管理為例，強調真正做到精準化地管起來，能大大提高患者的生存質量。湖南省第二人民醫院打造了治療、康復，出院后利用可穿戴設備的閉環管理，將整個過程納入進來。“我們借助可穿戴設備，將患者的基本健康指標管理起來。其中，人工智能是第一道管理，處理不好的話，由初級的醫務人員做第二道管理；嚴重情況，由專家教授跟蹤隨訪。我們還專門建立患者群?！蓖鯒n冶告訴《中國醫院院長》，慢病患者的日常管理，不僅有利于及時干預和精準救治，還可以增加患者的黏性。

公共衛生將有新面貌

“十三五”末，一場新冠肺炎疫情，暴露出諸多公衛短板。反思潮后，思變緊隨其后?！笆奈濉逼陂g，公衛將有一場大變身，是不言而喻的。

山東第一醫科大學第一附屬醫院院長胡三元在中國醫院協會組織的“國家應急防控體系建設思考”的線上會議中反映，在我國，公共衛生設施建設薄弱，傳染病醫療資源儲備不足，遠低于“我國傳染病醫院床位數按城市非農業人口1.2～1.5床/萬人設置”的標準。

同時，此次抗疫也反映出綜合醫院對感染性疾病科的重視程度不夠，存在規模小、功能不全、設備不齊，三區（清潔區、潛在污染區和污染區）兩通道（醫務人員通道和患者通道）設置不規范；且未設檢查專區，患者仍需要去綜合樓里開展相關診療等問題，還有人員儲備不足、知識結構存在缺位等短板。

改革疾病預防控制體系，強化監測預警、風險評估、流行病學調查、檢驗檢測、應急處置等職能。建立穩定的公共衛生事業投入機制，加強人才隊伍建設，改善疾控基礎條件，完善公共衛生服務項目，強化基層公共衛生體系。落實醫療機構公共衛生責任，創新醫防協同機制。完善突發公共衛生事件監測預警處置機制，健全醫療救治、科技支撐、物資保障體系，提高應對突發公共衛生事件能力等，是《建議》對公衛的布局，將是接下來的關鍵。

黃二丹表示，在公衛領域，“十四五”期間醫院會面臨的重大項目有兩大類，其一，基礎設施建設項目，提高公共衛生防控救治能力，主要是增加傳染病集中收治容量，加強重癥ICU、傳染病檢驗能力和中醫科室建設等；其二，省級重大疫情救治基地建設。

當下，有些醫院已經將公立醫院建設標準化、規范化的感染病區，納入“十四五”規劃，并大力培養感染科?？漆t護人員，進一步加強感染科醫務工作者的人力資源儲備力度。據黨委書記鮮于劍波介紹，綿陽市中心醫院將升級感染性疾病科，建成一個擁有40間獨立病房、75張床位的感染病區，且有獨立的場地?！拔覀円呀浵牒闷綉鸾Y合思路：平時作為感染科用，戰時作為感染病區用?！?/p>

胡三元建議，應明確規定什么級別的綜合醫院應該設有多少張床位的傳染病病床，建多大規模的感染性疾病科；同時，在流程設計、醫院布局等方面考慮是否符合標準化要求，尤其是應急設備應專門配備。

金春林補充道，公共衛生應急離不開政治體系和群策群防。因此，“十四五”期間一方面要做救治能力、檢測能力的提升，規劃好平戰結合；另一方面，還要有系統規劃：疫情來了，哪些機構可作為定點醫療機構，哪些機構可稍加調整便可投入使用，有哪些可借用的資源；另外，還應落實電子申報系統，真正做到群防群策。

心理、中醫重視度攀升

新冠肺炎疫情防控工作中，心理防護和心理危機干預工作，得以被重視。另一維度，中醫藥的價值得到了社會各界的廣泛認可，成為了此次疫情防控的一大亮點。《建議》中也提到，重視精神衛生和心理健康；堅持中西醫并重，大力發展中醫藥事業。

仔細留意行業政策和會議精神，相信不少醫院管理者已發現，精神衛生領域與中醫藥將迎來大的發展機遇。毫無疑問，如何抓住機遇，順應大勢是醫院管理者須思考的關鍵。

如，前不久，國家衛生健康委網站公布《關于印發加強和完善精神?？漆t療服務意見的通知》，意在加強精神?？漆t療服務體系建設，提升精神?？漆t療服務能力，增加精神科醫師數量，優化精神科專業技術人員結構；拓展精神專科醫療服務領域，創新醫療服務模式，完善精神專科醫療服務相關政策，調動醫務人員積極性。

《意見》指出，加強精神?？啤八姆N”醫療服務體系建設：第一，加強精神?？漆t院、綜合醫院精神科建設；第二，建設精神醫學高地，加快推進國家精神醫學中心、國家精神區域醫療中心和精神心理疾病領域國家臨床醫學研究中心建設；第三，補齊精神?？漆t療服務能力短板；第四，構建精神專科醫療服務網絡，探索將精神?？漆t院納入城市醫療集團、縣域醫共體網格統一管理，形成精神專科醫院、綜合性醫院、基層醫療衛生機構等不同級別類別醫療機構間分工協作機制，為精神疾病患者提供連續型診療服務。

同時，《意見》提出，力爭到2022年，精神科醫師數量增加至4.5萬名，提升至3.3名/10萬人口；到2025年，精神科醫師數量增加至5.6萬名，提升至4.0名/10萬人口。精神科專業技術人員結構更加優化，?？品漳芰Ψ€步提升，精神專科醫療服務領域不斷拓展，讓患者享有更高質量的醫療服務。

在深耕精神衛生領域多年的王梟冶看來，與其他領域倡導高質量不同，精神心理專業是全國的弱項和短板，提高質量發展為時尚早。尤其是在基層認知水平還很低。目前，精神衛生專科的從業者之間的認知差距巨大，即使是精神?？漆t生和綜合科醫生對心理疾病的認識，也是天差地別。然而，現在很多疾病不單純是軀體疾病，而是伴發著心理疾病。

在王梟冶看來，“十四五”期間，心理和綜合跨界融合是一種趨勢。他表示，作為精衛醫聯體主席單位，“十四五”期間，會在全省加強對綜合醫院、綜合科醫務人員進行心理衛生知識培訓。與此同時，醫院已開始探索雙心門診，由心血管內科和精神科兩科專家同時為患者提供診療服務。

無獨有偶，前段時間，國務院新聞發布會上，國家衛生健康委規劃司司長毛群安提道：下一步，衛生健康委將把中醫藥納入在國家醫學中心和國家區域醫療中心的規劃建設中，所以“十四五”期間將是我國中醫藥事業進入快速發展、高速發展的黃金時期。

過去40年成功解決了“有沒有”的問題，現在強調高質量發展，根本在于解決“好不好”的問題。圖為蘇北人民醫院常規開展達芬奇機器人手術。

金春林認為，在我國衛生保健體系中，中醫藥和現代醫藥在一起互相補充、共同承擔著人民群眾醫療保健任務。而健康中國戰略的實施為中醫藥發展提供了新機遇，新冠肺炎疫情讓中醫藥彰顯了獨特的優勢?！敖窈筮€是要繼續堅持中西醫并重，充分發揮中醫藥的特色和優勢?！钡c西醫在服務體系中的規模和作用相比，還有一定差距。中醫藥事業須在中醫人才培養、擴展中醫診療項目上下功夫，而且中醫?？漆t院和綜合醫院中的中醫科都是中醫藥發展的重要力量，要給予相同的扶持政策。

另外，金春林指出，目前中醫西化嚴重，今后一定要堅持自身的特色，回歸中醫本質，在治未病、慢病、疑難雜癥以及康復治療方面，挖掘適合自己的、有療效的技術進行宣傳，甚至可以申請納入DRGs病種付費制度，逐步摸索出一條中國特色傳統醫學發展之路。

仍將延續的核心趨勢

醫改將持續深化，以往的核心趨勢仍將繼續。

其一，分級診療會進一步推進。金春林認為，對于分級診療，經濟手段最重要，能力建設最關鍵。不同層級的醫院應用考核指標定位好，而不是自由競爭去定位?！安皇怯腥恕⒂匈Y源就可以盲目地擴張的。若靠市場決定的話，三級醫院的社會地位、資源獲取能力自然很強自然是基層醫療機構難以比擬的。”

在他看來，“十四五”期間，首先要加強定點轉診的制度建設。其次，加強基層能力建設，做到有人來，基層也要“接得住”。再次，發揮價格杠桿作用，拉開報銷差距?！澳壳半m然有一些價格差，但仍然不夠大，要進一步拉大?！?/p>

同時，金春林呼吁，“十四五”期間，糾偏對醫院管理者的評價方法。他認為，以床位的擴張程度，收入、患者增加情況，或者以過程指標來評價醫院管理者，是不可取的，應以診療能力的提升、患者健康結果好轉為指標來考核。

其二，強基層。要想做好醫防協同，就得改變基層薄弱的現狀。因為村衛生室辦好，人民群眾在基層就醫的可及性便會提升；縣級醫院綜合實力提升了，“大病不出縣”便可以得到更好實現。金春林認為，基層醫療是分級診療的刀刃，而人才是基層的刀刃。要想吸引人才，重要的是要保障待遇。

其三，支持社會辦醫。近年來，社會辦醫作為公立醫療補充的立場未變，但我們社會辦醫與公立醫院處于不公平競爭中?！肮⑨t院享受的待遇，無論政策扶持、國家投入，還是職工待遇等方面，均非社會辦醫可比。在這樣的處境下，社會辦醫只能局限于眼科、口腔、美容整形等領域，而不能真正發展起來?！苯鸫毫址Q，“而且，優質醫療資源多集中在公立醫療，社會辦醫的空間正被擠壓。如果真要使社會辦醫發展壯大，一是政策要配套，二是要對公立醫院實行‘計劃生育’?！?/p>

其四，重視新科技、新技術。如，大數據、人工智能、智慧醫療、可穿戴設備等，是大勢所趨，毫無疑問，也是“十四五”規劃中必不可少的。醫院管理者需要給予關注，花費心力的。

其五，關注人口結構、宏觀經濟等宏觀影響因素。黃二丹認為，“十四五”規劃應緊扣人口年齡機構變化會帶來哪些服務需求；當前經濟水平下醫療服務市場多大，或者財政投入有限、醫保制約等情況下，醫院應如何做好自己規劃?！耙院暧^視角認準醫療機構在整個發展中的位置，而不僅只考慮部門間、機構間的小競爭?！?/p>

金春林表達了類似的觀點：“十四五”規劃而應以百姓需求為導向，圍繞解決百姓的痛點、提高百姓健康為方向，如，隨著老齡化加重，銀發浪潮會帶來不少健康問題，應以需求為導向，制定慢病攻克計劃，發力醫養結合。再如，疫情催化下，精神衛生建設被提至前所未有的高度，醫院如何順應大勢而發力，等等。

當我們在談論未來的時候，未來已來，當我們討論將至的可能性時，將至已至。面對席卷而來的未來浪潮，我們只有以變革的姿態迎接未來，才能決勝未來。