醫院視角掃描醫保走勢

文/本刊記者 張曉利

一定要讀懂醫保政策，明白醫保要做什么，我們該做什么？

高質量發展、醫防融合、公共衛生、分級診療等行業大勢，固然是醫院管理者關注的焦點，但還有一個醫院管理者十分重視的因素，那便是醫保動向。

“讀懂醫保政策，知道醫保要做什么，我們該做什么？”多位醫院管理者反映，近來年，醫保動作不斷，且對醫院的激勵制約作用不斷增強。因此，編制“十四五”規劃，醫保成為繞不開的話題，且對醫院影響深遠。而且，在國家發布的《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和2035年遠景目標的建議》（以下簡稱《建議》）中，與醫療行業相關，僅分布在第45、46、47三條，總字數1000字，其中，與醫保直接相關的就有近400字，且涉及極廣。

鑒于此，《中國醫院院長》從醫院視角出發，掃視醫保動態，分析可能帶來哪些重大或隱形影響。

動態：從支付者轉為利益交匯點

影響：三醫聯動下一步

“新時期，醫保不再像以往一樣只扮演單純基金‘支付者’的角色，而是成為醫療服務和藥品供應及其關聯領域的巨大利益交匯點，也是其發展的基礎支撐點?！眹裔t療保障研究院副院長應亞珍解讀中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》時稱。

隨著醫保管理的角色升級，醫保支付方式改革的持續推進，三醫聯動這一醫改重要方略，將進入新局面。

“作為醫療服務戰略的購買者，藥品、耗材的戰略購買者，醫保將破除傳統的行政管理思維，與醫療、醫藥供方構建協商談判機制，實現醫保醫療高質量協同、醫保醫藥可持續發展。”應亞珍表示。

湖南省第二人民醫院組織學習省醫保局、省衛生健康委關于開展醫保定點醫療機構規范使用醫?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鞯奈募?/p>

應亞珍進一步點明，實現醫保醫療高質量協同過程中，醫療服務價格動態調整將持續推進，管用高效的醫保支付機制逐步建立完善。為做到醫保醫藥可持續發展，藥品和耗材帶量采購將常態化開展，而帶金銷售將繼續減少，行業新生態逐步構建。與此同時，醫保藥品目錄會實行年度調整、動態化管理，大力鼓勵創新；醫藥產業走向集約化、規?；?、國際化，增強創新性和競爭力。

在1月15日召開的國務院常務會議上，李克強總理強調，要進一步推進藥品集中帶量采購改革，以常態化、制度化措施減輕群眾就醫負擔。“集采要在為患者減負的同時，兼顧企業合理利潤，推動藥品、耗材行業在競爭中提高集中度，促進產品創新升級，對節約的醫保費用按規定給予醫療機構結余留用激勵，努力使這項改革實現患者和企業、醫療機構都受益”。

國家衛生健康委衛生發展研究中心醫保研究室主任顧雪非認為，這意味著醫保未來不是簡單地從支付角度考慮而一味地降價，而是要考慮均衡各方的利益，還要考慮短期和長期效應。

毫無疑問，這些均是影響醫院未來的關鍵點。而實現這些關鍵點，三醫無法單打獨斗，更須協同改革、整合發力。“未來，協同治理機制怎樣完善，部門之間怎樣協同，是必須考慮的，這也是國家長期面臨的問題?！鳖櫻┓欠窒淼?。

動態：協同治理機制逐步完善

影響：醫保與分級診療如何相互成就

分級診療是醫改的關鍵，而醫保又是分級診療的關鍵因素之一。未來5年，醫保與分級診療又將如何相互成就呢？

“在分級診療中，醫保有著明顯的經濟屬性，但又不僅是經濟屬性。”顧雪非分析，從經濟屬性來看，醫保資金不屬于個人屬性，它屬于公共屬性、社會屬性，這意味著應該讓渡選擇權，而不是隨意治療，須有就醫秩序。同時，醫保不純粹是經濟屬性，還須考慮不同疾病診療策略的差別。如，急診不需要分級診療；生孩子，從建檔到分娩，往往就在婦幼保健院；眼科也很少在基層落地。“分級診療主要是指慢性非傳染性疾病?！?/p>

顧雪非認為，分析分級診療難點，不能籠統地陷入二維論，簡單地認為，在于基層能力不行，或者從供給側認為醫保導向不行，沒有強制收治，而應看到問題的本質。“本質便是需要跨部門、跨

機構地協調治理”。

確實如此，由于協同機制的不完善，不少醫院管理者反映，存在政策打架問題。如，國家提出“要統籌基本醫療保險基金和公共衛生服務資金使用”，但對由醫保基金和公衛經費支持的基層醫療而言，兩者是不同的基金來源、資金來源、收入來源，且兩者各有各的依據和要求，很難統籌使用。另外，基層醫療機構若做好公共衛生，理論上患者會減少，而患者較少，醫保方面的收入就會減少，“這實際是左右手互搏的問題”。

未來，醫保支付方式應思考如何促進解決此類問題，把激勵不相容轉為激勵相容：“若公衛做得好，醫?；鸾Y余多，便可獲得更多的收益。”顧雪非認為，醫保支持分級診療，很大程度上是怎樣支持基層。

“而且，不僅是分級診療，支付方式改革、三醫聯動、醫防協同等，均須依靠協同機制。如，支付方式改革涉及支付單元怎么界定，需要怎樣疾病分組，怎樣編碼分類，怎樣去賦值，怎樣確定支付標準，均需要醫保與醫療機構間協商談判，形成合作性博弈，而非一方被動接受?！鳖櫻┓歉嬖V《中國醫院院長》，未來5年，應進一步完善協同治理機制。

動態：支付改革持續推進

影響：提效降耗成新焦點

“隨著我國醫保覆蓋面加大，醫療費用快速持續上漲，現行的按項目付費方式缺陷明顯，導致醫?；疬\行壓力大，以病種付費為主的多元復合式醫保支付方式是大勢所趨，且被寄予厚望?！濒吣洗髮W基礎醫學與公共衛生學院副教授、我國著名醫保研究專家夏蘇建稱。

在DRG或DIP支付模式中，醫保按照定額標準結算患者醫療費用，醫院只有把醫療費用控制在醫療保險結算標準之內，才能保證醫療費用有所結余。換言之，醫療費用越低，醫院完成同一醫療服務項目的效果越好?！斑@意味著醫院必須提高診療效率、減少無效支出來降低診療成本。這就激勵了醫院要改進臨床路徑、提高服務水平，增進服務能力，在控制醫療費用和保證患者就醫質量之間尋找最佳平衡點?！蹦喜髮W第一附屬醫院院長張偉表示。

“在這樣的大勢下，醫院需要由規模擴張型轉為質量效率型，減少過度醫療和不合理的醫療開銷?！毕奶K建建議，醫院應以信息系統支撐，改變管理理念與策略，思考怎樣加強成本的控制，提高效率。

綿陽市中心醫院黨委書記鮮于劍波認為，疫情導致醫療收入下降，成本上升，去年一年不少醫院處于虧損狀態。目前，醫院的運營壓力很大。再加上醫保付費制度改革大勢下，醫院必然要考慮成本控制，否則根本吃不消。他希望，國家集采步子再跨大一些，推進速度再快一點，從而促使灰色收入騰出空間，使醫療服務的陽光收入增加，而且醫院不需要再關心藥占比。如此一來，醫院的壓力會隨之減少一些。

另外，醫院的補償機制未解決，也影響著支付方式改革。顧雪非分析，醫院涉及到固定資本和可變資本，從理論上來講，固定成本應該由政府財政買單；可變成本，如大型設備的維護、提供醫療服務消耗的人力等，應由醫保和個人付費買單。但現實是，政府對醫院固定成本補給不足，導致醫保和個人買單部分既包含了可變成本，也包含了固定成本?！霸谶@樣的機制下，DRG付費中成本怎么計算、如何分攤成了問題。”

動態：市級統籌轉為省級統籌

影響：醫聯醫共體迎利好或引發新一輪虹吸

《建議》中，提到推動基本醫療保險、失業保險、工傷保險省級統籌，這會給醫院帶來哪些影響？

“由市級統籌轉為省級統籌，會帶來與當下不一樣的局面。”國家衛生健康委衛生發展研究中心副研究員、醫院管理與改革研究室副主任黃二丹分析，我國有中央、省、市、縣、鄉五級財政，地市級和鄉級相對較弱。其中，市財政并不完全覆蓋縣級財政，市級統籌并不完全覆蓋縣級財政。目前，各地推行的是地市級統籌。“若市級醫保出現虧空，不能讓市級財政填補。若省級統籌出現虧空，省財政是有責任的，它具有橫向統籌、調度的空間?！秉S二丹認為，省級統籌對醫聯醫共體建設比較有利，使其擁有更大的發揮空間。

顧雪非則認為，統籌層次越高，對高級別的醫院越有利，可能增加新一輪被虹吸的風險?！敖y籌層級提高，看似提高了抗風險能力，實際上會引發資源分布更加不均衡。各區縣自主性將會受限制。”顧雪非個人不主張搞省級統籌，因為低級別的醫療機構搶不過高級別的醫療機構，遠郊區醫療機構搶不過中心城區。

他提醒，無論哪個級別的統籌，均要有風險調整機制，即怎樣科學建立調劑基金制度很關鍵。

動態：穩步建立長護險

影響：轉型或消耗多余床位

自2016年，人社部辦公廳發文，確定了長期護理保險制度試點。2019年，李克強總理在政府工作報告中，明確提出進一步擴大長期護理保險試點，長護險已推行近五年，目前，護理險仍處于試點階段，護理險的邊界、籌資來源，還在談論中。此次《建議》中，再度提及“穩步建立長期護理保險制度”。

1 《關于深化醫療保障制度改革的意見》，是有史以來醫療保障領域第一份以黨中央、國務院名義出臺的改革文件，劃定了未來10年醫保改革的框架。意義重大，對醫院影響深遠。

穩定建立長期護理保險制度，意在滿足老齡化加劇帶來的照顧需求，但老齡化將帶來一系列的連鎖反應。

顧雪非認為，其一，長期護理險的建立不僅是籌資，還有服務供給問題，有些醫院可以考慮轉型至此領域，成為長期照護中心；其二，隨著長護險的推行，患者此方面的需求得到滿足，以往因需要長期護理而占用的床位，將釋放出來，醫院須思考如何充分利用釋放出來的資源。

在黃二丹看來，隨著老齡化加劇，慢病的比例會越來越高，消耗的醫保資金、衛生總費用占比也會快速增加。在這樣的態勢下，慢病患者若長期住院，醫保資金承擔不起的。資源配置和醫院的服務模式必然會發生重大調整。這意味著醫院不能再以追求規模為第一要義了。而應對床位實行分類管理，實現急慢分治。

湖南省第二人民醫院院長王梟冶則從醫院管理者角度分析，老齡化有一個最直接結果，那就是退行性疾病、慢性病增多，這要求日常管理更加精準。醫療機構需要提前布局應對老齡化，打造完整的隊伍做好治療后續的日常健康管理，延緩極端事件、惡性事件發生。

另外，他認為，隨著老齡化深入，間接反映著婦科、兒科的患者群體在減小，非?？漆t院的兒科、婦產科會首當其沖。在這樣的大勢下，婦產科可能會向高層級的婦產科轉型，做到?？苹?、精細化；或者在某個或某幾個專病上下功夫，兒科也一樣。

“長護險雖是間接影響醫院，但醫院須有充分的認識，并因勢思變。”黃二丹認為，“十四五”將是政府、醫保、醫院準備的最后五年。因為，到2025年，我國第一次人口出生高峰，也就是新中國成立后1950年出生的那一批人已經經到75歲了。75歲之后，居家或者醫療護理服務的需求將大增。

2 湖南省第二人民醫院分管院長組織各職能部門研讀關于打擊欺詐騙保行為的相關文件，統籌推進醫院自查自糾工作。

3 醫保是醫院編制“十四五”規劃，繞不開的話題，且對醫院影響深遠。圖為四川省醫保局副局長彭波在綿陽市中心醫院調研。

動態：基金監管、籌資機制完善

影響：更規范管理、內涵式發展

2月19日，我國醫療保障領域第一部監管條例《醫療保障基金使用監督管理條例》正式頒布，明確了醫療機構、藥品經營單位（以下統稱“醫藥機構”）等單位和醫藥衛生行業協會應當加強行業自律，規范醫藥服務行為，促進行業規范和自我約束，引導依法、合理使用醫療保障基金，并詳細規定了醫保使用的紅線和處罰措施。

“在基金監管常態化的態勢下，醫院需要思考怎樣規范管理，減少因政策理解不準確或實踐管理中不嚴謹造成的基金損失。”顧雪非支招。另外，他認為，醫保的籌資機制、待遇調整機制等問題，雖然醫院關注度不高，卻會對醫院帶來間接影響。

“其實，到目前為止，城鄉居民醫保沒有穩定籌資增長機制，‘十四五’期間，應建立籌資與城鄉居民可支配收入之間的關聯，個人繳費跟財政補貼之間的關聯；無固定機制，將無法實現可持續的增長機制。”顧雪非稱，醫?；鹪龇兟蛘呗毠めt保增幅和居民醫保增幅的變動等，都會間接影響醫院。且不同地區情況不同，如有些地方老年人多、看病需求高、對醫保的影響會間接對醫療機構產生影響。

上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林也提醒，外部經濟環境下行，醫保籌資不再能像此前兩位數增長。在這樣的前提下，外延性發展十分危險，必須考慮內涵式發展。而且在按病種付費支付，“結余留用、超支不付”大勢下，找到最佳治療方案，控制成本，才是2.0版醫改的核心，醫院須花費心思氣力的地方。

動態：“健康中國”下醫保突破

影響：重門診的服務領域或迎利好

在健康中國建設的背景下，醫療保障制度將怎么發展，會有哪些突破的可能性？如，在重視精神心理衛生的大勢下，能否突破重住院輕門診的情況，對大部分是門診的精神衛生和心理咨詢、心理康復，給予保障。

顧雪非認為，國際上普遍開展的學科或項目，能不能及時引入到我國實踐層面，怎樣收費，是關鍵點之一。第二個關鍵點是，醫保的側重點在哪里？目前，我國以住院為主的醫保制度，對大部分服務在門診的精神衛生和心理咨詢領域是不利的?！斑@一問題不僅表現在精神心理方面，很多以門診為主的診療，都受其影響。”

“也不是沒有調整的空間?！鳖櫻┓翘崾?，從新冠肺炎疫情中不難看出，醫保對報銷領域有松動和突破的苗頭。如，按照以往的邊界，核酸檢測不屬于醫療服務，不屬于治療服務，但此次群體性的核酸檢測都是由財政和醫保買單的。再如，新冠肺炎疫苗免費接種，也是一個佐證。

“醫保支付領域實現突破雖然有困難，但還是有空間的。目前，不同地方醫保基金結余不同，結余的錢用在哪里，是有調控、突破空間的，可以用在康復、精神衛生、安寧療護等領域。至于何時有突破或者出現新業態，需要呼吁、倡導。” ?