經陰道三維超聲評估不同分娩方式對產后女性肛提肌損傷的影響

楊曉丹 高 珊 李金燕 吳 畏 吳夢瑤 王忠民

（大連市婦女兒童醫療中心女性盆底泌尿整復中心，遼寧 大連 116037）

女性盆底功能障礙性疾病（female pelvic floor dysfunction，FPFD）是指盆底支持結構缺陷、損傷及功能障礙造成的疾病，包括盆腔器官脫垂、尿失禁、糞失禁和性功能障礙，發病率約為40%，嚴重影響女性身心健康及生活質量[1]。主要原因是由于妊娠及分娩造成的盆底組織結構損傷[2]。此外，FPFD還與慢性腹壓增加如肥胖、慢性咳嗽、慢性便秘、絕經、盆腔手術史等有關[3-5]。隨著人類壽命的延長和生活質量的提高，FPFD已成為影響女性生活質量的5種最常見慢性疾病之一，因其越來越嚴重地影響女性身心健康而受到國內外學者的高度關注。然而，不同的分娩方式對產后女性肛提肌損傷程度有何影響，目前尚不明確。此前，三維和四維經會陰超聲[6-7]和MRI[8]是用于檢測尿失禁等下尿路癥狀患者的肛提肌肌肉缺陷的成像方式。近年來，經陰道三維超聲（3D CEUS）已在尸體解剖研究中證實是一種可靠的新型超聲技術，可提供肛提肌的精細解剖圖像的可視化平臺[9]。本研究的目的是經陰道三維超聲評估不同分娩方式對產后女性肛提肌損傷程度的影響，為產后女性有針對性的盆底康復治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取大連市婦女兒童醫療中心2017年3月至2019年3月足月分娩單胎的初產婦，年齡在20～35歲，平均年齡（27.35±6.44）歲，產后6～8周。全部觀察對象排除內外科疾病及腹部手術史，選取符合標準的產后女性，分為正常陰道分娩組（A組）、經助產術陰道分娩組（B組）、擇期剖宮產組（C組）、潛伏期剖宮產組（D組）、活躍期剖宮產組（E組），每組50例。5組初產婦基礎資料對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 儀器設備 使用的是B-K公司的超聲設備（型號2202），三維超聲探頭可360°旋轉以產生三維圖像的線性陣列探頭，型號是8838。

1.3 檢查方法 受檢者檢查前排空腸管，并推薦受檢者膀胱內留有100 mL左右尿液（受檢者初次尿意）。取膀胱截石位，將超聲耦合劑置入無粉末橡膠避孕套內，套在三維探頭上，然后置入陰道內，避免壓迫周圍組織引起盆底解剖結構超聲偽像。先進行二維成像，正中矢狀切面檢查，顯示恥骨聯合、膀胱頸、尿道、陰道、直腸、肛管以及后面的直腸肛管連接。于產后女性在靜息狀態下，重建三維超聲圖像。從橫斷面、矢狀面、冠狀面分別觀察盆底解剖結構。對每個3D立方體（前方：恥骨聯合；后方：提肛板；尾側：會陰淺橫肌）進行質量評估，并進行數字化編目，以備后續進行數據分析。將三維圖像進行數據分析，以評估肛提肌的精細解剖結構。將肛提肌分為3個亞組[9]：恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、髂尾肌。使用基于肌肉厚度和從恥骨脫離程度的評分系統對肌肉亞組進行雙側評分：沒有缺損（0分），肌肉缺損≤50%（2分），肌肉缺損＞50%（4分），肌肉完全缺失（6分）[10]。對于整個肛提肌，累計分數為0～18分。得分為0分代表肛提肌無缺陷，1～6分代表肛提肌輕度缺損，7～12分為中度缺損，≥13分為嚴重缺損。

1.4 統計學方法 使用SPSS 25.0對本研究數據進行統計分析。采用Shapiro-Wilk正態檢驗來確定區間數據的正態性。對符合正態分布及方差齊的計量資料使用單因素方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗，用（）表示。不同分娩組各臨床比例及不同分娩方式對生殖道裂孔面積、生殖道裂孔橫向徑、前后徑及肛提肌面積等臨床指標的影響等計數資料用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同分娩方式各基本信息、臨床指標的比較 全部觀察對象的年齡范圍均符合正態分布特征，數據差異對比無統計學意義（P＞0.05）。從生殖道裂孔面積來看，B組、C組大于A組產婦，D組小于B組、C組產婦，E組小于B、C、D組，且有統計學差異（P＜0.05）；其余各組間無統計學差異（P＞0.05）。從肛提肌面積來看，A組中位面積為1.83，B組2.72，C組1.86，D組1.70，E組1.89均小于B、C、D組的中位面積，且有統計學差異（P＜0.05）。從肌肉損傷累計評分來看，A組、D組小于B組、C組，E組大于A組、D組，且有統計學差異（P＜0.05）。見表1。

表1 不同分娩方式各基本信息、臨床指標的比較（）

表1 不同分娩方式各基本信息、臨床指標的比較（）

注：與潛伏期轉剖宮產比較，aP＜0.05；與經助產陰道分娩比較，bP＜0.05；與正常陰道分娩比較，cP＜0.05；與擇期剖宮產比較，dP＜0.05。

2.2 不同分娩方式等級資料的比較 各組觀察對象均有不同比例的盆底器官不對稱、尿潴留等情況反生，但無統計學差異（P＞0.05）。從陰道松弛程度來看，A組輕度松弛40例，占80.00%，中度松弛10例，占20.00%；B組輕度松弛20例，占40.00%，中度松弛28例，占56.00%，重度松弛2例，占4.00%；C組輕度松弛19例，占38.00%，中度松弛29例，占58.00%，重度松弛2例，占4.00%；D組，陰道松弛程度為正常者1例，占2.00%，輕度松弛為32例，占64.00%，中度17例，占34.00%；E組，陰道松弛程度為正常者1例，占2.00%，輕度松弛為42例，占84.00%，中度7例，占14.00%，且有統計學差異（P＜0.05）。從肌肉損傷程度評分情況來看，A組肌肉無損傷者21例，占42.00%，輕度損傷者28例，占56.00%，中度損傷者1例，占2.00%；B組肌肉無損傷者4例，占8.00%，輕度損傷者41例，占82.00%，中度損傷者5例，占10.00%；C組肌肉無損傷者3例，占6.00%，輕度損傷者40例，占80.00%，中度損傷者7例，占14.00%；D組肌肉無損傷者19例，占38.00%，輕度損傷者31例，占62.00%；E組肌肉無損傷者3例，占6.00%，輕度損傷者41例，占82.00%，中度損傷者6例，占12.00%，無統計學差異（P＞0.05）。各組觀察對象恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌均有不同程度的損傷，且差異具有統計學意義（P＜0.05）；各組間的髂尾肌的損傷程度無統計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2 不同分娩方式等級資料的比較[n（%）]

3 討論

肛提肌解剖結構較為復雜，根據其纖維起止可分為恥骨內臟?。◥u骨尾骨?。?、恥骨直腸肌、髂尾肌三部分，其中恥骨內臟肌由恥骨會陰肌、恥骨陰道肌及恥骨肛管肌組成[11]。恥骨直腸肌是肛提肌肌群中最粗大的肌肉，其包繞直腸下部及肛管，主要起到括約肌功效，負責維持正常直腸肛管角度以及控制大小便的作用。髂尾肌是一塊薄片狀的肌肉，主要起到支持作用，起自髂骨，止于尾骨。恥骨尾骨肌是肛提肌中最靠前內側的部分，起于恥骨體后面（但高于恥骨直腸肌平面）和肛提肌腱弓前部，向后下方走行，向后止于骶尾骨和肛尾韌帶[12]，主要包括直腸肛管肌、恥骨陰道肌、恥骨會陰肌，其肌纖維非常纖細，沒有明顯特征，目前的影像學技術尚難以定位辨別[13]。吳參偉等[14]認為肛提肌肌群不同肌肉成分損傷可能是在分娩過程中的不同階段造成的：恥骨直腸肌處于較低的平面，在分娩的第二階段較容易受到損傷；而髂尾肌處于較高的平面，在分娩的第一階段或者在腹壓升高時，如肥胖、便秘時就更容易受到損傷。本研究中恥骨直腸肌在擇期剖宮產組損傷比率最小，恥骨尾骨肌潛伏期剖宮產組損傷比率最小，活躍期剖宮產組及經助產術陰道分娩組肛提肌輕度損傷程度比率最高，正常陰道分娩組中度損傷比率最高。表明難產所導致的盆底肌的損傷更為嚴重。因此，在分娩過程中，為避免盆底肌損傷，可積極嚴密觀察產程，適時、及時終止妊娠，避免產后更多損傷。再次，在產后正確辨別肛提肌肌群的形態結構完整性，辨別損傷的嚴重程度，有助于為進一步研究肛提肌損傷機制和臨床選擇盆底生物學反饋治療或手法治療方案提供精細影像學依據[15]。

肛提肌的損傷可能導致盆腔器官脫垂的風險升高。其與陰道分娩直接相關，是導致盆腔器官脫垂的主要病因。有關研究已經記錄了MRI和經會陰超聲陰道分娩后肛提肌的損傷[16-17]，其中最常見的是髂尾肌部分[17]。在普通婦科人群中使用CT掃描的恥骨內臟肌撕脫的發生率為6.4%[18]。但本研究的250例初產婦中，僅有5例發生右側髂尾肌損傷，6例發生左側髂尾肌損傷?？紤]本研究樣本量較小，髂尾肌位置較深入，不易辨別，因此在以后的研究中，可擴大樣本量，適當加深采圖深度，更清晰辨別髂尾肌的損傷程度，再做研究。

綜上所述，本研究通過經陰道三維超聲對不同分娩方式產后女性的肛提肌進行觀察，分析各組損傷程度，確定不同分娩方式可對女性的陰道松弛程度、生殖道裂孔面積、肛提肌面積以及肛提肌的完整性均造成不同程度的損傷，揭示造成產后女性盆底肌損傷的主要原因，有助于產科醫師嚴密觀察產程時，綜合評估母兒狀態，并結合產婦產后可能發生的損傷，選擇恰當的時機，適時終止妊娠。同時本研究重建了肛提肌各個組分的三維圖像，不僅可提供整體觀察，識別具體的損傷部位，還可描述損傷肌肉與周圍臟器的相互關系，對產后女性盆底肌損傷修復方案的制訂有重大意義。