神經根型頸椎病手術治療的研究進展

黃 琛 ,李興勇，楊 琛，左鵬剛，楊 浩

（1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730030）

頸椎病（Cervical Spondylosis，CS）是一種常見病和多發病，其患病率約為3.8%～17.6%，男女比約為6:1。隨著現代從事低頭工作方式人群增多及生活方式改變，如電腦、空調的廣泛使用，人們屈頸和遭受風寒濕的機會不斷增加，造成頸椎病的患病率不斷上升，且發病年齡有年輕化的趨勢。而神經根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)是最常見的脊柱退行性疾病，其臨床表現為頸部及手臂疼痛、麻木，頸部活動受限，嚴重影響患者的生活和工作。其CSR 的治療手段多樣，分為保守治療和手術治療，現檢索相關文獻將手術治療的方式總結如下。

1 頸椎前路減壓融合術(ACDF)

WuSD[1]將29 例多節段CSR 患者進行3 級或4級ACDF。結果患者術后各運動平面的ROM 均明顯減少。屈曲(39.5%)、左右側屈(25.7%和25.9%)明顯減少，對伸展(18.3%)、左右旋轉(14.0%和14.4%)影響較小。在三個基本平面中，矢狀面(28.2%)和冠狀面(25.8%)有較大的減少，而水平面(14.1%)有較小的影響。行多節段ACDF 后頸椎活動性ROM 明顯降低。對于融合術后頸部運動的喪失，在進行日常活動時可能不會遇到很大的困難。

2 全椎間盤置換術(TDR)

SunYQ[2]通過電話隨訪133 例接受TDR 治療的CSR 非典型癥狀患者，非典型癥狀包括頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、耳鳴、心悸、輕度記憶力減退和腹部不適。結果術后該癥狀均不同程度改善或消失，TDR 對CSR 的非典型癥狀療效確切。

3 顯微內窺鏡椎板孔切開術(MELF)

LiuGM[3]回顧2003-2007 年治療的97 例1 節段神經根型頸椎病，45 例患者接受頸椎關節置換術(CA)治療，52 例患者接受MELF 治療。術前及術后1.5 個月、3 個月、6 個月、12 個月、24 個月分別采用頸殘疾指數(NDI)、短表(SF)-36 和視覺模擬評分(VAS)對手臂疼痛和頸部疼痛進行臨床評估。結果表明作為ACDF 的替代術式，CA 和MELF 均可取得滿意的臨床療效。MELF 出血量更少、手術時間縮短、住院時間縮短等優勢。

4 串聯鎖孔孔切開術(TKF)

TeraiH[4]回顧分析35 例CSR 進行TKF 治療患者。結果平均手術時間縮短、失血量減少，88%患者神經根疼痛得到緩解，術后6 個月內發現肌無力的均消失。與正常側相比，66%的患者顯示患側握力不足超過20%，疼痛緩解后，握力提高15%以上。表明TKF 對頸椎神經根病患者是一種安全、高效的手術。

5 椎板切除術融合或椎板成形術

WoodsBI[5]對2002 年-2007 年接受椎板切除術融合(82 例)和椎板成形術(39 例)的121 例多節段CSR 患者進行了回顧性匹配隊列分析。通過Cobb測量，確定術前和術后矢狀位排列的改變，連接狹窄的發展，疼痛和步態的主觀改善。記錄兩組患者的并發癥。結果兩組中患者術后疼痛和步態均有改善。在椎板切除術和融合隊列中有7 例并發癥(9%)，2 例患者需要正式的翻修手術(2%)。在椎板成形術組(13%)中，有5 例并發癥和2 例正式的翻修手術(5%)。

SunY[6]將接受雙門椎板成形術治療CSR 的190名患者，回顧性收集嚴重程度評分。結果患者眩暈、惡心、頭痛、耳鳴、視力模糊、心悸、胃腸道不適等非典型癥狀明顯緩解；輕度睡眠障礙的嚴重程度無顯著變化。表明雙門椎板成形術可明顯緩解頸椎病患者的大部分不典型癥狀。

Rodriguez-Feo[7]回顧了2005 年1 月1 日-2012年10 月31 日期間接受椎板成形手術的患者，并進行了至少2 年的隨訪。確定需要再次手術的患者和再次手術的原因，以及術后C5 癱瘓的發生率。其中共有13 名患者在術后急性期之外進行了14 次再手術(6.3%)。同時行椎板切除術的患者比未行椎板切除術的患者的再手術率顯著(P=0.03)高。C5 癱瘓率為8.1%(18/222)。說明椎板成形術后保留的運動可能會導致新的神經癥狀的發展，但其再手術率仍優于椎板切除術和椎板融合術，仍然是治療脊髓病引起的多節段頸椎狹窄的合理選擇。

6 后路經皮內窺鏡減壓術(PED)

LiC[8]將2016 年2 月-2018 年3 月 行 頸 椎PED的32 例單節段脊髓型頸椎病(CSM)和CSR 患者分析，并在術后12 個月定期隨訪檢查。采用JOA 評分和VAS 評估患者的手術療效。頸椎x 線片評估頸椎曲度(頸椎病角(CSA)、C2-7 Cobb 角)，CT 和MRI 評估椎板切除和神經根減壓的程度。結果總有效率為93.75%，術后CT 及MRI 顯示脊髓或神經根受壓完全緩解。表明內鏡下頸椎后路病變減壓術是一種安全、有效、微創、恢復快的手術方法。

TongY[9]將2017 年1 月-2018 年11 月由頸椎椎間孔和/或側椎管狹窄(CFa/oLSS)引起的46 例CSR患者回顧性研究。這些患者接受后路經皮內窺鏡頸椎減壓-腹側骨減壓(PPECD-VBD)(23 例，分為VBD組) 及后路經皮內窺鏡頸椎減壓-單純背側減壓(PPECD-SDD)(23 例，分為SDD 組)。術后記錄VAS、頸部傷殘指數(NDI)、JOA 評分和肌dynamia，評估VBD 組頸椎彎曲和頸椎運動的變化，并記錄患者隨訪時的手術時間和并發癥。結果VBD 組有效率為91.29%,SDD 組60.87%，PPECD-VBD 明 顯 優 于PPECD-SDD,PPECD-VBD 對頸椎穩定性和頸椎曲度無明顯影響。

7 經皮后腔內窺鏡頸椎間盤切除術(PPECD)

PPECD 是一種新的微創技術，取得了良好的臨床效果，但需要進一步的生物力學比較來指導臨床工作。RenJ[10]將5 例頸椎病患者PPECD 術后、5 例ACDF 術后及5 例非手術患者的計算機斷層掃描數據。結果PPECD 組的穩定性與非手術組相近，ACDF 組穩定性最差，尤其在做側彎和后伸時。PPECD 組應力分布均勻，ACDF 組應力分布較大，主要集中在內固定系統。此外，植入物顯示出骨折的可能性。PPECD 組手術切面Cobb 角小于ACDF 組，切面穩定性好。由此可見PPECD 治療后頸椎具有良好的生物力學性能和穩定性。

8.后頸椎顯微孔切開術聯合激光椎間盤切除術

JeonHC[11]將2006 年1 月-2008 年12 月12 例單側CSR 變患者，在顯微鏡和CO2激光下接受后路椎間孔切開和椎間盤切除術。結果所有患者神經根癥狀均在術后立即改善，無手術相關并發癥。術后MRI 顯示，所有病例均能有效減壓，椎間孔間隙擴大。在隨訪期間沒有發生頸椎不穩定。故使用顯微鏡和CO2激光進行后路椎間孔切開術和椎間盤切除術是治療由外側或椎間盤突出或椎管狹窄引起的單側頸椎病的有效方案。長期的x 線隨訪顯示沒有明顯的后凸改變或脊柱不穩定。

9 后頸椎斜孔切開術(PCIF)

PCIF 技術可以更好地保存小關節和關節囊。HeoJ[12]回顧了2007 年4 月-2011 年3 月接受PCIFs的46 例患者，包括至少48 個月的隨訪和臨床隨訪采用VAS 評分，影像學隨訪比較治療段頸椎矢狀面Cobb 角(CA)、椎間盤高度(DH)的變化。結果神經根性疼痛、后頸疼痛改善，頸椎矢狀位對齊、焦角無統計學意義的變化。表明PCIF 治療神經根型頸椎病療效顯著，可長期緩解疼痛。長期放射線隨訪無明顯脊柱角失衡。

10 椎間孔切開術(TVF)聯合頸前路減壓融合術(ACDF)

YamamotoY[13]回顧性評估了2007 年1 月-2016年5 月間22 例聯合行TVF 和ACDF 治療的患者，術后平均隨訪41.7 個月，ACDF 和TVF 分別在相鄰上節段和下節段。結果JOA 提高，在C2-7CA、C2-7 ROM、傾斜角(TA)、和TA ROM 上無顯著差異，但在ACDF 的下毗鄰節段DH 有顯著降低。在隨訪中未發現相鄰節段退變的進展。盡管DH 降低了，但TVF聯合ACDF 產生了良好的臨床效果并保持了脊柱的對齊。在鄰近ACDF 的下節段進行TVF 是安全的，盡管這可能導致早期的退變，這種混合方法創傷小，有利于減少融合水平的數量。

綜上所述，手術治療的目的是減壓脊髓和神經根，并通過維持或補充脊柱穩定性和減輕疼痛來預防畸形[14]。隨著醫學技術水平的提高，手術后的即刻緩解作用顯著，手術的方式多種多樣，臨床上醫生可根據患者病情而制定手術方案，微創內窺鏡下手術、兩種混合方式創傷性小，術后遠期療效良好值得提倡。我們旨在探尋為患者提供更安全、有效、高質的治療方案，提高患者遠期療效及生活質量。