膽總管結石患者在無痛技術ERCP下行EST加取石的護理配合體會

盧翠玲，郭守存

（甘肅省武威腫瘤醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

膽總管結石是臨床上較常見的膽道疾病之一，臨床癥狀常為上腹部絞痛和放射背痛，寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。膽總管結石臨床治療原則和目的主要是取出結石、解除梗阻，放置鼻膽管使膽流通暢，防止感染。隨著消化內鏡技術的飛速發(fā)展，無痛技術ERCP下EST 聯合取石術具有創(chuàng)傷小、恢復快、安全性好，患者舒適性高等優(yōu)點成為膽總管結石的主要治療方法之一，更加適用于不能耐受普通胃鏡及身體條件不允許手術的患者。成功的手術是患者康復的首要措施，而有效的護理措施更是可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，提高無痛技術ERCP 下EST 加取石術的臨床療效，有效增加患者的滿意度。我院在醫(yī)護人員的全力配合下，于2019 年1 月至2019 年12 月進行無痛技術ERCP 下EST 加取石治療膽總管結石207 例，均取得了良好的成功率。

1 資料和方法

1）一般資料。2019 年1 月至2019 年12 月行無痛技術ERCP 患者265 例，男147 例，女118 例，年齡21-70 歲。本組病例中，EST 239 例，EST 加取石209 例，鼻膽引流205 例，25 例ERBD 及5 例膽道支架植入。手術成功258 例，成功率為97.4%。

2）設備及儀器。所有手術患者均由日本奧林巴斯公司操作JF260 電子十二指腸鏡、十二指腸乳頭切開刀、超滑導絲、碎石網籃、膽道取石球囊、膽道擴張球囊、膽道金屬支架、彈道塑料支架、鼻膽引流管等器械及材料。此外，還需要準備完整的麻醉藥品（丙泊酚）及急救設備、藥品，并確保所有儀器處于良好狀態(tài)。

3）常規(guī)靜脈麻醉后，醫(yī)師將十二指腸鏡緩慢插入胃內順利抵達十二指腸乳頭開口處，乳頭切開刀帶導絲經十二指腸乳頭插入膽總管中，經X 線檢查證實導絲位于膽總管內，經乳頭切口刀注入泛影葡胺進行膽管造影。在此過程中，膽總管的形態(tài)可以清晰的顯示出來，并且可以清楚地在膽總管內觀察到結石的情況，然后經十二指腸乳頭行十二指腸乳頭括約切開術，并利用擴張球囊進行膽道擴張再使用取石球囊或網籃將結石取出，若結石大于2cm，需先使用碎石網籃將結石體積變小，再行取石，最后放置鼻膽管引流膽汁，使膽道通暢。

2 護理

2.1 術前護理

（1）病人準備。護理工作人員需要熟練掌握無痛技術ERCP 下EST 加碎石術的適應癥和禁忌證，詳細了解患者的病史，并在術前一日達患者病房內詳細為患者講解手術的注意事項，并進一步安慰患者，使其正確認識手術，告知ERCP 的成功案例，建立患者治療疾病的信心。術日患者抵達內鏡中心，導診護士妥善安排手術患者，并正確引導患者至手術間，減少因環(huán)境陌生帶來的恐懼感。術前10min給予患者利多卡因凝膠10mL 口服以減輕插管時的反應；為患者建立靜脈輸液通道，靜脈注射阿托品0.5mg，減少腺體分泌；肌肉注射山莨菪堿20mg，減輕胃腸蠕動。解開病人的衣領和褲子，幫助病人俯臥。患者頭部向右傾斜，左手放在背部，右手放在枕頭上，右肩下放置墊子保持呼吸道暢通，給予吸氧，連接心電圖監(jiān)護儀。高頻電極板可在患者髖關節(jié)肌肉豐富處放置，調節(jié)電凝和電切指數。病人咬住口墊并將其固定在適當位置以防止滑動。另外，在手術開始前應做好患者的防護措施，在患者的生殖器等部位放置牽衣進行防護，尤其是年輕患者。

（2）心理護理。由于患者對手術過程不了解，容易緊張，擔心手術的效果。詳細向患者做好術前的解釋和安慰工作，使患者了解無痛技術ERCP 下EST 加碎石術的方法和目的，詳細描述手術的優(yōu)點及預期效果，并且告訴患者在手術過程中如何配合醫(yī)生。消除術前的緊張和對患者治療效果的擔憂，使患者能夠很好地配合手術，為手術成功奠定基礎。

2.2 術中護理

（1）術中觀察和操作方法。建立靜脈通路，為麻醉醫(yī)師做好麻醉前準備工作。在麻醉過程中，應密切觀察患者的面色、生命體征和血氧飽和度。患者只有在呼吸無反應、吞咽消失、睫毛反射消失、全身肌肉放松后方可進鏡，進鏡時協助醫(yī)師緩慢進入，以免引起嗆咳。插鏡成功后密切監(jiān)視手術過程，詳細記錄病人在手術過程中的反應，如病人出現呼吸抑制、血壓下降、咳嗽、嘔吐、躁動等情況，應及時處理。在手術過程中保持患者呼吸道通暢，及時清除口腔及喉部分泌物，可有效預防意外發(fā)生。此外，一定要注意病人的身體姿勢，確保病人的安全，防止發(fā)生墜床等護理不良事件。

（2）不良反應的處理。①呼吸系統(tǒng)不良反應及治療。在整個手術過程中要求患者處于俯臥位，這極大地限制了患者在呼吸時胸部運動的范圍，影響了患者正常的呼吸運動。同時，由于異丙酚的呼吸抑制作用，患者容易出現缺氧和缺氧癥狀。出現此類情況，應該立即安排患者平躺，給于面罩吸氧，必要時給予有創(chuàng)人工輔助呼吸，并且使用納洛酮等拮抗劑，可靜脈注射氨茶堿治療喉痙攣。②不良心血管反應及處理。異丙酚可抑制心血管系統(tǒng)，并可引起諸如血壓、心率和射血分數暫時下降等癥狀。一般不需要特殊治療，但對于嚴重心動過緩的患者，應立即靜脈注射阿托品0.25-0.5mg。血壓顯著降低的病人迅速補充液體。重度低血壓患者可使用抗高血壓藥物。一旦發(fā)生心臟驟停，立即按急救程序處理。

3 術中護理配合

3.1 ERCP 術中護理配合

護士根據醫(yī)生的要求，選擇合適的十二指腸乳頭切開刀并立即進行排氣。當醫(yī)生發(fā)現十二指腸乳頭時，護理人員應迅速準確地將排好氣的乳頭切開刀遞給醫(yī)生并通過活檢口再次排出造影劑，以減少切口末端的污染，防止空氣進入膽管。為提高插管成功率，應根據醫(yī)生進鏡角度調整乳切導絲的松緊度。插入乳頭時，不要用力過大，強行進入容易造成乳頭水腫，增加插管難度。在X 線證明成功插管后，護士應該首先抽吸膽總管內的空氣和膽汁，為了避免快速注射對比劑后膽總管高壓引起的患者的術后疼痛和其他并發(fā)癥，緩慢推入，讓膽總管顯示明確、清晰。根據膽道成像的情況及膽管內結石等，配合醫(yī)生進行乳頭括約肌切開EST 術和取石術［2］。一旦需要EST，護士需要立即將高頻發(fā)生器連接到十二指腸乳頭狀切口刀。醫(yī)生將十二指腸乳頭切口刀置于乳頭括約肌上，根據十二指腸乳頭的形狀和結石的大小，調整切口刀的方向和乳頭切口的大小。在手術過程中，護士應輕輕拉弓，保持鋼絲在整個手術過程中處于適當的緊固狀態(tài)，切忌在EST 時活動手柄，導致十二指腸穿孔。本組切口出血2 例，取石成功后，用金屬鈦夾止血，未出現十二指腸穿孔。

3.2 取石過程中的護理配合

根據結石的大小，形狀，選擇適當的取石網籃并檢查其是否處于良好狀態(tài)。然后迅速準確的遞給醫(yī)生。石頭直徑1cm 以下，可用普通網籃取出，直徑超過21cm 的石頭可以先碎石，然后從底部到頂部逐個取出。盡可能避免十二指腸乳頭狀結石的嵌頓。取石網籃在膽總管內敞開時，手法要輕柔而緩慢，避免用勁過大或過快而把結石推入肝內膽管；待取石網籃在膽管內套住結石后，應將網籃輕輕收住，以防止結石從網籃中滑脫。一般情況下泥沙樣結石可用取石球囊緩慢取出，有殘余泥沙樣結石的患者可放置于鼻膽引流管(ENBD)內引流。最后再次行X 線檢查，X 線透視確認膽管結石是否完全清除，最后為了患者的舒適性應將鼻膽管由口中經特殊引導從鼻腔內取出，取出手法的不同可能會導致鼻膽管移除，所以必須觀察鼻膽管是否放置于合適位置，從而保證引流的有效性。

4 術后護理

術后密切觀察患者情況，密切觀察患者生命體征及腹痛等情況。大多數病人術后可立即清醒，部分患者清醒后可出現輕微的嗜睡、頭暈等癥狀，生命體征不能立即恢復到術前水平，因此應特別注意以下幾點：（1）專科護理，術后半小時，密切監(jiān)護。直到生命體征恢復正常或接近術前水平，神志正常，呼叫可應答，患者逐漸清醒，病情逐漸穩(wěn)定，進入正常狀態(tài)。（2）向患者及患者家屬說明術后注意事項，包括無痛技術內鏡逆行胰膽管造影術下EST 加取石后禁食，觀察患者有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況，監(jiān)測血尿淀粉酶[1]。鼻膽引流管(ENBD)患者應指導病房護士正確固定引流管，放置其脫出。（3）并發(fā)癥的護理：無痛ERCP 下EST 加取石術后常見的并發(fā)癥有低血糖、大出血、膽管炎和急性胰腺炎，一旦發(fā)現需及時向醫(yī)生反應。

5 討論

通過與醫(yī)生的合作，共完成209 例膽管內結石取出手術。認為護理配合在無痛技術內鏡逆行胰膽管造影術下EST 加取石中發(fā)揮了重要作用。首先，護士與患者及其家屬在手術前的詳細溝通，可以讓患者充分了解醫(yī)院的技術、現狀、成功的病例及醫(yī)院和醫(yī)生在該領域的技術水平，獲得患者及其家屬的信任，從而很好的配合完成手術；其次，無痛技術ERCP 下行EST 加取石術的成功最重要的是護士和醫(yī)生的默契配合，良好的護理配合是整臺手術成功的關鍵因素之一；最重要的是無痛技術為ERCP 的成功提供了先決條件，才得以使患者在舒適的條件下高質量的完成手術。