程序化營養支持在神經重癥患者治療中的應用及對患者營養狀態的影響

徐銀霞，錢洪良，歐亞林

（楚雄彝族自治州人民醫院重癥醫學科，云南 楚雄 675000）

神經重癥患者常存在不同程度的意識障礙、吞咽功能障礙、急性應激反應等一系列代謝功能紊亂癥狀，會導致營養不良和免疫功能低下，繼而使患者病情加重、臟器功能損傷、死亡風險增加[1]。近年來，營養支持在神經重癥患者的治療中日益受到重視，臨床多通過常規營養支持治療，調節患者免疫功能，但重癥患者處于高分解、低合成的營養代謝方式，對營養支持具有較大需求，常規營養支持未能有效供給。程序化營養支持通過評估神經重癥患者的腸胃功能、誤吸風險等，評估患者的營養狀況，及時、合理、科學地實施營養治療，可有效改善患者的營養狀態，提高機體免疫功能，對患者預后具有積極作用[2]。本研究旨在探討程序化營養支持在神經重癥患者治療中的應用及其對患者營養狀態的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年5月至12月楚雄彝族自治州人民醫院收治的120例神經重癥患者的臨床資料，按照治療方式的不同分為常規組（60例）和程序化組（60例）。常規組患者中男性41例，女性19例；年齡36～59歲，平均（47.34±1.54）歲；腦出血27例，腦梗死12例，重型顱腦外傷18例，腦腫瘤3例。程序化組患者中男性37例，女性23例；年齡35～57歲，平均（46.27±1.36)）歲；腦出血30例，腦梗死9例，重型顱腦外傷19例，腦腫瘤2例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。組間具有可比性。院內醫學倫理委員會審核批準本次研究。納入標準：與《中國神經外科重癥患者消化與營養管理專家共識（2016）》[3]中的相關診斷標準相符者；存在意識障礙與功能障礙者；營養風險篩查（NRS 2002）量表[4]≥3分者等。排除標準：胃腸功能衰竭者；急性完全性或不完全性腸梗阻者；血流動力學不穩定（需大劑量血管活性藥物維持）者等。

1.2 方法 兩組患者均規范進行原發病治療，入院24 h內放置鼻胃管，采用泵注法持續泵入營養治療。常規組患者采用常規營養支持：整蛋白型腸內營養液（Nutricia Export B.V，注冊證號H20030011，規格：500 mL/瓶），初始劑量30 mL/h，逐漸加量至目標劑量（1 000～1 500 mL/d）。程序化組患者采用程序化營養支持：①評估患者胃腸功能，根據急性胃腸損傷分級（AGI）[5]制定初始劑量，AGI為I級，采用整蛋白型腸內營養液，初始劑量25 mL/h；AGI為II～III級，采用短肽型腸內營養液（Nutricia Export B.V，注冊證號H20010285，規格：500 mL/瓶），初始劑量為25 mL/h。②評估誤吸風險，誤吸風險高則采用鼻空腸管喂養。③每4～6 h 評估腸內營養耐受性，如腸內營養耐受性評分0～1分，可增加泵注速度；腸內營養耐受性評分為2分，維持目前泵注速度；腸內營養耐受性評分3～4分，減慢泵注速度；腸內營養耐受性評分≥5分，停止泵注[6]。④無特殊情況則逐漸加量至目標劑量（同常規組）。兩組患者均治療28 d。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者臨床指標，包括呼吸機使用時間、入住ICU時間、總住院時間。②比較兩組患者治療前后血紅蛋白（Hb）、淋巴細胞計數（LY）、白蛋白（ALb）、前白蛋白（PA）水平，分別于治療前后采集患者空腹靜脈血5 mL，采用羅氏C701生化分析儀對其進行檢測。③觀察并比較兩組患者不良反應發生情況，包括腹瀉、嘔吐、腹脹、胃潴留、吸入性肺炎等。

1.4 統計學方法 使用SPSS 25.0統計軟件分析數據，計數資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，行t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床指標 程序化組患者呼吸機使用時間、入住ICU時間及總住院時間均短于常規組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較 ( ±s)

表1 兩組患者臨床指標比較 ( ±s)

組別 例數 呼吸機使用時間(h)入住ICU時間(d)總住院時間(d)常規組 60 112.51±4.68 11.37±2.67 37.44±3.17程序化組 60 76.69±3.13 6.79±1.79 23.18±1.34 t值 49.281 11.036 32.095 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 營養指標 與治療前比，治療后兩組患者Hb、LY、ALb、PA水平均升高，且程序化組高于常規組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者營養指標比較( ±s)

表2 兩組患者營養指標比較( ±s)

注：與治療前比，*P<0.05。Hb：血紅蛋白；LY：淋巴細胞計數；ALb：白蛋白；PA：前白蛋白。

組別 例數 Hb(g/L) LY(×109/L) ALb(g/L) PA(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常規組 60 91.52±2.46 104.71±1.74* 0.88±0.11 1.76±0.05* 23.69±1.09 30.17±1.45* 193.71±1.98 221.06±1.33*程序化組 60 91.88±2.11 123.49±1.58* 0.89±0.17 2.84±0.03* 24.07±1.12 36.81±1.31* 194.04±1.69 279.37±1.18*t值 0.860 61.893 0.383 143.470 1.883 26.320 0.982 254.030 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 不良反應 程序化組患者不良反應總發生率為13.33%，低于常規組的31.67%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應發生率比較[例(%)]

3 討論

神經重癥患者存在應激、缺血再灌注損傷，患者長期處于高代謝狀態，若患者營養不良會導致原發病加重，并發癥增多，因此，營養支持治療在整個治療過程中不可或缺。臨床常給予患者常規營養支持，雖能短時間內改善患者營養狀態，但長期缺乏針對性的營養評估，實施營養支持可能會造成不良反應。

神經重癥患者的營養管理具有特殊性，程序化營養治療針對患者的病情、營養狀況和胃腸功能進行評估，制定實施方案，并實時監測評估，可有效提高腸內營養的科學性，對改善患者的營養狀況，提高其免疫功能具有重要作用。短肽型腸內營養液中的營養成分是經過水解處理的消化型營養液，無需消化分解即可被腸上皮細胞吸收利用，適用于神經重癥患者，可提升重癥患者機體免疫力，增強患者機體抵御不良反應的能力；同時其滲透壓較低，利于減少胃腸道不良反應，耐受性較強，可促進原發病恢復[7]。本研究結果顯示，程序化組患者呼吸機使用時間、入住ICU時間及總住院時間均短于常規組，且不良反應總發生率低于常規組，表明程序化營養支持在重癥患者治療過程中能發揮較大作用，可促進患者病情恢復，益于預后。

ALb、PA均可反映重癥患者機體肝臟代謝狀況，當患者機體肝功能受損或機體處于應激狀態時，能反映重癥患者機體分解與合成代謝情況，與患者營養狀態密切相關；Hb可評估重癥患者營養狀態，其水平升高表明患者體內血紅蛋白含量增加，利于病情的恢復；LY可評估重癥患者病情嚴重程度，其水平升高利于患者恢復。神經重癥患者應激系數較高，營養及能量消耗主要用于維持重要內臟器官功能代謝，降低消化道消化吸收順應性，程序化營養支持對重癥患者進行營養風險評估后，給予短肽型腸內營養液進行針對性的營養支持，可以減輕消化道吸收負擔，為機體提供能量與蛋白，改善患者營養指標[8]。本研究結果顯示，治療后程序化組患者Hb、LY、ALb、PA水平高于常規組，表明程序化營養支持能改善重癥患者的營養狀態。

綜上，程序化營養支持在重癥患者治療中療效顯著，可以調整患者的營養狀態，減少不良反應，縮短病程，值得推廣應用。