不同材質和結構導管對腫瘤患者PICC置管后血栓形成的影響

張欣 朱玉欣 高亞偉 李江花 尹欣欣

經外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)具有創傷小、安全性高等優點，廣泛應用于腫瘤患者靜脈治療中，但也增加了上肢血管靜脈血栓形成機率，導致血栓性靜脈炎和肺栓塞等并發癥，影響腫瘤患者的治療和生活質量[1]。靜脈置管對于機體來講是一種異物，長期留置在血管內可損傷內皮細胞，誘導血小板凝聚，使腫瘤患者的機體產生血栓可能性極大提高[2]。PICC從上世紀應用臨床以來，經過發展，導管材質越來越優化，但臨床應用的導管材質、結構的質量以及組織相容性還是有差異，本研究通過回顧性分析我院兩種不同材質、不同結構導管對腫瘤患者PICC置管后血栓形成的幾率、血栓形成的時段、穿刺靜脈血栓形成概率的差異性，以期為臨床研究導管相關靜脈血栓形成提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年6月我院PICC置管的惡性腫瘤患者資料，根據患者的住院ID號末尾數字的單雙號，選取一定比例不同材質的PICC置管病歷。入組標準：年齡>18歲，診斷惡性腫瘤符合置入PICC的患者，置入有瓣膜和無瓣膜的耐高壓聚亞氨酯導管的患者，住院號尾號為單號的患者；導管尖端位置在上腔靜脈中下部的患者。排除標準：非惡性腫瘤患者；置入硅膠材質的患者。符合本研究條件的病歷資料共110例，分為對照組和觀察組。對照組58例，男33例，女25例；年齡(62.53±12.07)歲；疾病分類：肺癌9例，消化系統惡性腫瘤31例(胃癌15例、食管癌3例、結直腸10癌、肝癌2例、膽管癌1例)，其他惡性腫瘤18例。觀察組52例，男33例，女19例；年齡(66.15±16.15)歲；疾病分類：肺癌11例，消化系統惡性腫瘤28例(胃癌11例、食管癌6例、結直腸6癌，胰腺癌3例、肝癌2例)，其他惡性腫瘤13例。2組患者的年齡、性別比、疾病類型差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 PICC導管相關靜脈血栓形成的因素分析 依據患者置管一般資料內容包括患者年齡、性別、診斷、住院號、置管肢體、導管材質、置管部位、置管靜脈、導管尖端位置、置管日期等；患者導管使用及留置期間維護及并發癥記錄單，內容包括患者姓名、年齡、診斷、導管維護時間、各種并發癥、血栓形成時間、血栓形成的靜脈、拔管時間等。

1.3 方法 腫瘤患者PICC的置入均為2名專職護士操作，1名主任護師，1名主管護師；均取得中華護理學會PICC專科技術培訓班的資質證書，PICC置管工作經歷10年，年置管量500余根。置管情況：置管前首先要評估患者的病情及血管情況、治療方案、既往史等，根據治療方案、血管直徑、患者意愿選取導管的材質及型號，導管的置入均在超聲引導下MST穿刺技術下完成，置管過程中嚴格無菌操作，實施最大無菌化區域，置管部位均在肘橫紋上>10 cm，靜脈選取原則，首選貴要靜脈，次選肱靜脈，一針穿刺成功率為90%左右，一次送管成功率為70%左右，置管后拍胸片定位，所有入組患者導管尖端的位置均在上腔靜脈中下部。

1.4 觀察指標 2組腫瘤患者置管后靜脈血栓形成的例數，血栓形成病歷采集的依據：患者置PICC留置期間，住院期間每日觀察患者穿刺點情況、測量臂圍、肢體皮膚顏色改變以及患者的主訴并做記錄，院外患者通過電話回訪和維護導管期間觀察上述內容。如果出現穿刺處滲血和滲液、肢體不適感、肩部沉重感、穿刺點壓痛和紅腫、肢體腫脹等癥狀，可疑靜脈血栓形成，遵醫囑行彩色多普勒超聲檢查以確診。診斷標準：(1)超聲探頭加壓血管管腔不能完全閉合；(2)管腔內透聲差，血管附壁可探及云霧狀中低回聲；(3)血流信號充盈缺損，血流頻譜出現失期相改變，擠壓肢體遠端血流信號增強消失或減弱[3]。超聲檢查報告示靜脈血栓形成，根據報告結果記錄血栓形成例數和血栓形成靜脈。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者的性別比、年齡、疾病類型、置管肢體、置管靜脈、導管留置天數方面差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者導管腔數/型號、是否化療、是否腫瘤轉移、伴有基礎病等方面比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=110

2.2 2組導管總的血栓形成情況比較 對照組總靜脈血栓形成25例，占43.10%；觀察組總靜脈血栓形成11例，占21.15%；2組差異有統計學意義(χ2=6.000，P=0.028)。見表2。

表2 2組導管靜脈血栓形成情況比較 n=110，例(%)

2.3 2組導管血栓形成起始靜脈比較 血栓形成起始靜脈為貴要或肱靜脈對照組18例(43.10%)，觀察組4例(21.15%)，血栓形成起始靜脈為腋或鎖骨下靜脈對照組7例(78.85%)，觀察組7例(56.90%)，2組導管在血栓形成起始靜脈方面差異有統計學意義(χ2=4.082，P=0.043)。見表3。

表3 2組導管血栓形成起始靜脈情況比較 例(%)

2.4 2組導管從穿刺靜脈向上延伸血栓形成情況 對照組有延伸11例(61.10%)，未延伸7例(38.90%)，觀察組有延伸3例(75.00%)，未延伸1例(25.00%)，2組導管在血栓形成從起始靜脈向上延伸方面差異無統計學意義(χ2=0.273，P=0.601)。見表4。

表4 2組導管血栓從穿刺靜脈延伸至腋、鎖骨下靜脈情況比較 例(%)

2.5 2組導管發生血栓時間比較 2組導管血栓形成時間差異無統計學意義(χ2=7.772，P=0.051)。見表5。

表5 2組導管發生血栓時間比較 n=36，例

3 討論

3.1 患者一般情況對置管后血栓形成的影響 有報道腫瘤患者個體差異、疾病分期、化療藥物等多方面因素均可影響靜脈血栓的形成[3]?；颊叩哪挲g、性別是否對腫瘤患者PICC相關靜脈血栓形成有影響沒有統一的定論。文獻報道惡性腫瘤也是誘發深靜脈血栓的重要風險因素，未置入PICC的腫瘤患者上臂血栓形成風險是其他患者的8倍[4]。腫瘤患者疾病血液處于高凝狀態，腫瘤壞死細胞因子和白介素-Ⅰ可以是血管內膜壞死脫落，血管內壁發生有利于血栓形成的改變，增加血栓形成的風險[5]。有文獻報告腫瘤細胞膜上產生一定量的凝血酶，促使血小板黏附在血管內皮上，內皮細胞、血小板和腫瘤細胞之間的復雜作用致腫瘤細胞對血管內壁的黏附，造成血栓形成前的狀態[6]。說明腫瘤患者及疾病分期是PICC置管后血栓形成的危險因素。本研究對照組血栓形成明顯高于觀察組(χ2= 6.000，P=0.028)。有文獻報道化療藥物的細胞毒性作用可損傷血管內膜致其纖維化、可逆降低蛋白S和蛋白C的水平、延遲血管內膜完整性修復等導致血栓形成危險因素增高[7，8]。本研究顯示化療患者血栓的風險高于非化療患者(χ2=29.749P=0.000)。

3.2 PICC置管操作因素對靜脈血栓形成的影響 文獻報道操作因素如超聲引導下置管、選擇右上肢的貴要靜脈、肘上置管減少肢體活動的影響等可以有效提高穿刺成功率和減少操作因素引起的上肢靜脈血栓形成率[9]。本組患者的導管置入均使用超聲引導下賽丁格技術穿刺、選擇肘橫紋上10 cm區域置管、首選貴要靜脈、置管過程中輔助腔內心電圖定位、置管后胸片最終定位，就是為避免因操作因素所致醫源性靜脈血栓形成幾率增加的影響。

3.3 導管材質對靜脈血栓形成的影響 除PICC置管因素的影響，PICC置入體內后，不論導管是什么材質，對于人體來說都是異物，長期留置對血管內膜會造成一定的損傷，血管內膜增厚，血管變狹窄致血流緩慢，增加血管靜脈血栓形成的風險。有文獻報道導管本身是導致PICC相關靜脈血栓形成的主要因素之一[10]。目前臨床上常用的導管有兩種材質，一種是體外手感柔軟的醫用硅膠材質，一種是體外手感較硬的醫用聚氨酯材質，醫用聚氨酯耐高壓導管又分為前端開口無瓣膜導管和有瓣膜導管兩種，有瓣膜耐高壓導管末端有一個特殊設計三項瓣膜裝置，除了可防止血液返流入導管降低導管內血栓形成外，因其為熱敏聚氨酯材質，進入機體內后因機體內溫度增高而變軟，在血管內可能處于漂浮狀態，對血管壁的影響相對較小，組織相容性更好。本研究也認為導管材質可能是PICC置管靜脈血栓形成的影響因素，收集置入不同材質腫瘤患者的臨床資料，發現觀察組11例靜脈血栓形成占21.15%，對照組25例靜脈血栓形成占43.10%，不同材質導管總的血栓形成情況對比存在顯著性差異(χ2=6.000，P=0.028)。原因可能是無瓣膜聚氨酯導管的材質較硬，對血管內膜摩擦致其損傷有關。通過對拔出導管的外形觀察，發現無瓣膜耐高壓導管會因體內靜脈血管走向而形成一定的彎曲形狀，其更容易貼在血管壁上，長期留置對血管內膜的影響較大，也更易促使靜脈血栓形成的危險性增加。而有瓣膜聚氨酯導管在體內相對變軟處于漂浮狀態，對血管內膜影響較小，故血栓形成的幾率相對較低。

3.4 導管結構對靜脈血栓形成的影響 除導管材質對血管影響外，其特殊的導管末端的倒錐形設計也是靜脈血栓形成影響因素之一。有倒錐形設計的導管在接近末端大約5 cm左右其外徑開始增粗，導管增粗部分的直徑大于微插管鞘的直徑。PICC置管因扣皮、微插管鞘直徑大于導管的外徑，往往置管后穿刺處創口相對較大，導管隨肢體活動而移動，導致穿刺口不易愈合和皮膚細菌沿創口向隧道內移可能。導管倒錐形設計的初衷使導管增粗的部分封閉穿刺口，減少穿刺點感染和滲血滲液。但PICC置管穿刺靜脈為遠心端淺靜脈，直徑相對較細，臨床觀察在人體自然狀態下一般貴要靜脈血管的直徑大多為4 mm左右，其靜脈血管的直徑還易受患者情緒、溫度、進食等因素的影響，置管時和置管后血管直徑可能發生一定的改變。我國輸液導管相關靜脈血栓形成中國專家共識臨床實踐和美國2016版輸液治療實踐標準均推薦：應根據擬置管血管條件選擇合適的導管型號，建議導管外徑與置管靜脈內徑比值≤45%，臨床成人置入的PICC導管多選擇4Fr-5Fr型號，其外徑為1.4～1.7 mm，其倒錐結構部分外徑大約與6Fr-7Fr導管相當，所以增加了其導管占位效應，影響血管內的血流速度、與血管內壁接觸的幾率，變相增加血栓形成的風險。有文獻報道導管的直徑與深靜脈血栓形成具有密切關系，且置管靜脈與導管的直徑比是影響PICC相關靜脈血栓形成的關鍵因素[11，12]。本研究收集的2組導管均為倒錐形設計的聚氨酯導管，靜脈血栓形成的比率為21.15%～43.10%，與文獻報道的靜脈血栓形成率為6.7%～26.7%[11]比較，本研究血栓形成比率較高，可能與拔管前超聲篩查無癥狀靜脈血栓形成有關。通過觀察血栓形成的起始靜脈情況，發現血栓形成的36例患者中，發生在穿刺靜脈22例，2組導管血栓形成起始靜脈對比：血栓形成起始靜脈為貴要或肱靜脈對照組18例，觀察組4例，血栓形成起始靜脈為腋和或鎖骨下靜脈對照組7例，觀察組7例，2組導管相比在血栓形成起始靜脈有顯著性差異(χ2=4.082，P=0.043)，說明靜脈血管血栓形成除了導管倒錐形結構外，與導管倒錐形結構處材質軟硬程度關系更密切。

3.5 靜脈血栓的干預措施對血栓形成延伸的影響 靜脈血栓形成后早發現、早干預對其進展和預后較好，本研究觀察2組導管從穿刺靜脈向上延伸至腋靜脈、鎖骨下靜脈處情況，2組導管無顯著性差異(χ2=0.273，P=0.601)；可能與臨床早期發現血栓形成積極抗凝干預有關。臨床上我們更重視患者主訴，如果患者肢體有沉重感、穿刺點偶有疼痛不適，即給予超聲篩查，一旦血栓形成即進入抗凝干預，大部分患者血栓形成在1～2周，而且不影響患者使用導管治療。通過觀察置管后血栓形成的時段，我們認為早期采取干預措施如加強松握拳、多飲水增加循環血流等對預防血栓形成非常重要，對照組導管25例血栓形成，7例發生在2周以內，觀察組導管11例血栓形成，8例發生在2周以內。因在置管初期，可能與改變血管的血流、導管占位效應、置管損傷血管內膜等因素有關，文獻報道置入PICC位于血管中心軸的位置，影響靜脈回心血流中心軸流的血流速度，對靜脈壁兩側邊流血流速度影響較小[13]。置管后期發生血栓可能與導管材質的硬度、長期放置機械性刺激血管內膜有關[14，15]，但總的看來2組導管發生血栓的時段無顯著性差異。

腫瘤患者PICC置管后因疾病本身、化療、年齡等因素易致靜脈血栓形成、堵管等并發癥[16]，除上述不可規避的靜脈血栓形成因素外，本研究發現導管材質、導管倒錐形結構可能也是靜脈血栓形成的因素之一，提醒置管者置管前應關注導管材質和結構，評估導管的特殊結構對置管靜脈的影響，優化操作流程，如倒錐形結構的PICC修剪合適長度、超聲引導置管選擇直徑更大靜脈以減少導管與靜脈比的影響、根據導管的材質考慮留置的時間，為減少導管相關靜脈血栓形成提供理論依據。