快速康復外科學護理聯(lián)合延續(xù)性護理對膽囊癌患者預后及CA125蛋白、miR-196a的影響

張鵬娟 崔大鵬 張星月 宋文麗 張迎春 劉振顯 連晶晶 劉博

膽囊癌是消化系統(tǒng)中起病較為隱匿的一類惡性腫瘤，早期多無典型的臨床表現(xiàn)，膽囊癌患者5年生存率低，預后較差[1]。膽囊癌根治術是膽囊癌治療的首選確定性方法，也是唯一能治愈膽囊癌的方法。然而膽囊癌患者術后并發(fā)癥發(fā)生風險較高，且術后患者生活質(zhì)量受到顯著影響，術后需要完善的護理方案[2]。而單純的院內(nèi)護理已經(jīng)無法滿足膽囊癌患者術后恢復的要求，這就使得院外延續(xù)性護理在膽囊癌患者術后恢復以及生活質(zhì)量的提高中具有十分重要的意義。近年來，快速康復外科學理念不斷深入人心，本研究充分貫徹快速康復外科學理念，將延續(xù)性護理應用于膽囊癌患者的圍術期護理中。有研究發(fā)現(xiàn)，血清CA125、miR-196a水平與膽囊癌患者診斷及預后存在一定相關性[3,4]。血清CA125、miR-196a的升高提示腫瘤患者預后不良。為此，筆者聯(lián)合延續(xù)性護理及快速康復外科學護理，將其應用于膽囊癌患者的護理干預中，并將血清CA125、miR-196a水平作為膽囊癌患者的預后評價指標，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月我院收治的62例膽囊癌患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組31例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會批準，患者監(jiān)護人知情并同意。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=31

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準：①符合第8版《外科學》膽囊癌的診斷標準[5]；②未合并其他部位原發(fā)性腫瘤；③于醫(yī)院確診為膽囊癌，并于醫(yī)院進行手術治療；④未合并其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移。

1.2.2 排除標準：①對本研究涉及藥物過敏；②合并嚴重心腦血管疾病；③精神或神經(jīng)系統(tǒng)異常；④無法配合醫(yī)院進行相關護理干預者。

1.3 方法

1.3.1 對照組患者采用快速康復外科學護理。①術前充分了解患者病情及心理狀態(tài)。對于存在心理問題的患者根據(jù)患者需要進行心理干預，包括介紹疾病的發(fā)生發(fā)展，相關治療手段以及成功案例等，使患者對疾病有初步的了解，減少因未知產(chǎn)生的相關恐懼感，同時成功案例的分享也有助于患者治療信心的建立。此外，排查患者是否存在腹腔鏡使用的相關禁忌癥，術前應及時了解患者是否存在相關問題并及時糾正。術前讓患者進行呼吸功能鍛煉，并勸導患者戒煙，以加快患者術后呼吸功能的恢復，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。②術中配合術者對氣腹壓力以及手術體位進行調(diào)節(jié)，規(guī)范氣腹壓力的使用，若出現(xiàn)皮下氣腫，及時告知麻醉醫(yī)生及主刀醫(yī)生，并采取相應處理措施。③術后采取半臥位，減少患者腹部壓力，以便于傷口恢復及減輕患者疼痛。術后早期鼓勵患者下床活動，這有助于患者胃腸蠕動，縮短肛門排便排氣時間。對于發(fā)生術后肺功能降低的患者，加強呼吸功能鍛煉，并指導其進行胸式呼吸以及腹式呼吸的訓練，找到適合自己的呼吸方式，改善呼吸功能。此外，對于疼痛導致的呼吸受限的患者需要及時報告主管醫(yī)生，減輕患者疼痛刺激，從而解除患者呼吸受限。術后及時觀察引流管的引流情況，若出現(xiàn)引流不暢，引流液體顏色異常等情況及時匯報主管醫(yī)生。此外觀察患者傷口是否滲液，并按時更換敷料，降低術后感染風險。

1.3.2 觀察組在對照組基礎上采用延續(xù)性護理模式。①患者通過關注本科室微信公眾訂閱號并加入膽囊癌康復群獲取相關康復知識。②建立新老患者交流群，同時增加膽囊癌患者的歸屬感。患者可在微信群中互相交流，糾正及獲得自己所需要的健康知識，新的群成員也可以從治療成功的老成員那里獲取相關治療經(jīng)驗。③我們會在定期(每周)在群里進行知識解答以及知識宣教，并對群成員進行針對性的跟蹤隨訪(隨訪每個月1次，并根據(jù)患者病情及需要進行調(diào)整，隨訪方式主要通過微信及電話，個別患者需要進行門診隨訪以調(diào)整康復鍛煉計劃)，主要涉及患者生活質(zhì)量，胃腸功能的恢復情況及心理狀態(tài)的變化情況。④心理干預：部分膽囊癌患者術后可能恢復不順利，甚至合并相關并發(fā)癥，嚴重影響術后生活質(zhì)量，較易產(chǎn)生焦慮抑郁等負面。針對以上患者，需要加強心理干預。通過了解患者焦慮抑郁產(chǎn)生的根本原因，并為其分析解決方法。收集的患者術后存在康復及心理問題，總結(jié)成冊，在護理干預過程中有預見性的避免此類問題的發(fā)生。對于常見的問題，嘗試建立PDCA檔案，以便于進行持續(xù)質(zhì)量改進。

1.4 觀察指標及評價標準 觀察2組患者一般資料(包括年齡、性別、體重、手術時間、術中出血等)，手術前、術后1個月、術后2個月、術后3個月 SF-36生存質(zhì)量評分，術后3個月并發(fā)癥發(fā)生情況，術前、術后1個月、3個月血清CA125、miR-196a水平，患者滿意度等情況。生存質(zhì)量評價標準：本研究使用SF-36量表[6]對患者進行生存質(zhì)量評分，評分表包括生理職能、社會功能、身體疼痛、心理健康、精力、總健康指數(shù)等6個方面，分數(shù)越高生活質(zhì)量越好。滿意度為醫(yī)院自己設計：將滿意度分為操作技能、人文關懷、溝通宣教、總體服務等進行評價。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術前后生存質(zhì)量評分比較 2組患者手術前后生存質(zhì)量評分比較差異有統(tǒng)計學意義(F=12.21，P=0.000；F=9.34，P=0.013；F=10.46，P=0.000)。2組患者術前生存質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后2組患者生存質(zhì)量評分均較術前顯著改善(P<0.05)，觀察組術后1個月、術后2個月、術后3個月患者生存質(zhì)量評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后生存質(zhì)量評分比較

2.2 2組患者術后并發(fā)癥比較 觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發(fā)癥比較 n=31,例(%)

2.3 2組患者手術前后CA125水平比較 2組患者手術前后CA125水平差異有統(tǒng)計學意義(F=12.36，P=0.000；F=8.24，P=0.017；F=9.11，P=0.006)，術前2組患者CA125水平無明顯差異(P>0.05)；術后2組患者CA125水平較術前均顯著降低，術后1個月、3個月后觀察組患者CA125水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術前后CA125水平比較

2.4 2組患者手術前后miR-196a比較 2組患者手術前后miR-196a比較差異明顯(F=12.13,P=0.000;F=8.32,P=0.008;F=9.21,P=0.004)；治療后2組患者miR-196a水平逐漸降低，觀察組患者術后1個月、3個月血清miR-196a水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者手術前后miR-196a比較

2.5 2組患者滿意度評價比較 2組患者健康教育及工作態(tài)度滿意度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),觀察組患者關愛、心理支持、主動服務以及總體服務滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者滿意度評價比較 n=31，例(%)

3 討論

隨著醫(yī)療技術的不斷進步，膽囊癌患者術后生存率不斷提高，隨著人們生活水平的提高，膽囊癌患者對生活質(zhì)量的要求已經(jīng)不僅僅局限于生存，而是擁有更高的生活質(zhì)量[7]。這對患者術后護理工作提出了長期的較高的要求，而傳統(tǒng)護理模式僅僅局限于院內(nèi)護理。這雖然能有效減少患者術后早期并發(fā)癥的發(fā)生，并對并發(fā)癥進行及時處理，加速患者康復，但是隨著患者生存期的延長及生活質(zhì)量要求的升高，院內(nèi)護理已經(jīng)無法滿足患者長期的術后護理[8,9]。因此，護理工作延續(xù)至院外，提高患者院外自我護理能力，同時為患者提供良好的護理支持顯得尤為重要。近年來，隨著信息及通訊技術的發(fā)展，信息以及知識的傳遞速度已經(jīng)遠遠超過我們的認知，這使得我們與患者之間的交流不僅僅局限于門診、電話以及信件隨訪[10,11]。為此，本研究以微信公眾號及微信群為交流平臺，為患者提供可靠的延續(xù)性護理，望提高膽囊癌患者術后自我護理能力并改善術后生存質(zhì)量。

CA125是上皮性卵巢癌中檢測出的可被單克隆抗體OC125結(jié)合的一種糖蛋白，來源于胚胎發(fā)育期體腔上皮，因此最常見于上皮性卵巢腫瘤(漿液性腫瘤)患者的血清中，其診斷的敏感性較高。近年來，研究發(fā)現(xiàn)CA125不僅是卵巢癌的特異性標志物，輸卵管腺癌、胰腺癌、腸癌、乳腺癌和消化道腫瘤患者血清CA125的水平也會升高，且CA125的血清濃度與消化道惡性腫瘤的預后相關[12]。miR-196a是一種microRNA的非編碼RNA，屬于屬于miR-196家族成員。miR-196a 異常表達在腫瘤形成中具有重要的作用。研究表明miR-196a參與了腫瘤發(fā)生、細胞分化、免疫應答、炎癥反應和病毒防御等多個重要生理過程，而且miR-196a的高低對于患者預后具有重要提示意義[13]。

本研究中，術后2組患者生存質(zhì)量評分均較術前顯著改善(P<0.05)，觀察組術后1個月、術后2個月、術后3個月患者生存質(zhì)量評分明顯高于對照組(P<0.05)；2組患者術后并發(fā)癥比較差異顯著(P<0.05)，觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)。表明快速康復外科學聯(lián)合延續(xù)性護理能有效改善膽囊癌患者生存質(zhì)量評分，Amit等[14]顯示研究中得出相似結(jié)論，可能與延續(xù)性護理有效提高患者院外自我護理能力，將護理服務質(zhì)量有效提高有關，而術后并發(fā)癥發(fā)生率的降低也對患者生活質(zhì)量的提高具有十分重要的意義。術后2組患者CA125水平較術前均顯著降低，術后1個月、3個月后觀察組患者CA125水平顯著低于對照組(P<0.05)；治療后2組患者miR-196a水平逐漸降低，但觀察組患者術后1個月、3個月血清miR-196a水平顯著低于對照組(P<0.05)。表明快速康復外科學聯(lián)合延續(xù)性護理能有效降低膽囊癌患者腫瘤標志物水平，而Roberto等[15]發(fā)現(xiàn)血清CA125、miR-196a等指標的降低能有效降低患者術后炎性反應，改善免疫應答，對患者預后具有積極的意義。2組患者健康教育及工作態(tài)度滿意度無明顯差異(P>0.05),觀察組患者關愛、心理支持、主動服務以及總體服務滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。表明快速康復外科學聯(lián)合延續(xù)性護理能有效改善膽囊癌患者對護理服務的滿意度，鐘小華等[16]也在研究中發(fā)下延續(xù)性護理不僅有效提高護理質(zhì)量，而且有助于建立醫(yī)患之間的信任，改善醫(yī)患關系，這對于提高患者術后護理依從性具有十分重要的意義。

綜上所述，快速康復外科學護理聯(lián)合延續(xù)性護理干預能有效降低膽囊癌患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率及腫瘤標志物水平，提高其生存質(zhì)量及護理滿意度，值得臨床推廣。