小劑量丙泊酚聯合縮減約束方案預防ICU氣管插管患者非計劃性拔管

周曉偉 陳萍 李翠玲 曹云紅

非計劃性拔管是指未經醫護人員同意，患者自行將導管拔除或其他原因(包括醫護人員操作不當)造成的導管滑脫，又稱意外拔管[1,2]。包括患者自行拔除、各種原因堵塞等情況而造成的提前拔管。非計劃性拔管不僅嚴重影響治療計劃，而且可能造成患者拔管相關的損傷以及躁動相關外傷，影響患者生命健康[3,4]。有效防止患者非計劃性拔管對于ICU監護患者具有十分鐘重要的意義。有研究發現小劑量丙泊酚鎮靜及適當縮減約束方案能有效改善患者氣管插管期間非計劃拔管的發生率[5]。筆者聯合小劑量丙泊酚及縮減約束方案，并將其應用于ICU插管患者中，探討其對患者約束情況及非計劃拔管情況的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年1月我院收治的氣管插管的ICU患者129例，采用常規小劑量丙泊酚鎮靜方案，作為對照組。另回顧性分析2019年1月至2020年1月我院收治的氣管插管的ICU患者132例，采用小劑量丙泊酚鎮靜聯合縮減約束方案，作為觀察組。2組患者年齡、性別比、體重、文化水平、疾病種類比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情并同意本研究。見表1。

表1 2組患者一般資料情況

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①患者在醫院ICU住院治療；②符合機械通氣或者氣管插管指征[6]；③未合并四肢皮膚損傷或者骨折；④未合并四肢皮膚壓瘡及感染；⑤未合并嚴重循環系統疾病。

1.2.2 排除標準：①對本研究所用藥物過敏者；②嚴重腦外傷，或者腦功能嚴重缺損患者；③各種原因引起的凝血功能障礙者；④精神或者神經系統功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對照組：按照一般護理流程給予患者小劑量丙泊酚鎮靜(0.3～4.0 mg·kg-1·h-1)及常規約束性護理。護理人員對患者的身體狀況和各項生命體征進行的記錄，一旦患者有病情變化并有加重的趨勢，即刻通知醫生。

1.3.2 觀察組：在對照組的基礎上增加使用縮減約束方案。①成立專門的縮減約束方案的護理小組，在實施縮減約束方案前，集中學習相關專業知識及掌握患者疾病情況。讓高年資臨床經驗豐富的護理人員組成專門的護理小組，進行組內討論，然后進行分工。做到為不同的患者制定出專業的，可行的，有針對性的護理方案。提高后期的效果評價。②病情觀察護理人員再對躁動患者進行評估時，根據患者病情及肌力情況實施縮減約束方案。根據躁動程度選擇合適的約束帶，并且護理人員要在約束帶使用評估表上標注使用約束帶的數目及約束處皮膚的情況，并根據病情變化程度調整護理措施。③心理護理護理人員做為引導者，要充分發揮衛教患者及家屬的作用，向患者及家屬宣教在應用縮減約束方案過程中的注意事項，提高患者及家屬與護理人員的配合程度。④操作：a熟悉患者的病情以及所置管道的名稱、性質、作用、部位及數量并作好標識。b維持良好的固定。檢查固定方法是否妥當，需膠布固定的管道應選用粘性好的膠布，如為縫針固定或水囊、氣囊固定者，應定期檢查縫合處是否牢固，水囊、氣囊是否有泄露。c患者翻身、排便、下床時應防止引流管脫出；患者搬移，因臥位改變，應注意保護各管道，防止滑脫、折斷或受污染。d引流液應及時傾倒，防止引流液過多因重力作用將管道拔出。e管道過長的導管應注意觀察是否有無扭曲纏繞現象，應妥善固定于衣服或床單上，穿衣或翻身時先松開，調整好管道位置后再固定妥當。f對于煩躁不安、不合作的患者，考慮加大丙泊酚劑量，達到使患者放松的目的，待患者情緒穩定或者躁動明顯緩解，降低丙泊酚劑量。對于部分清醒，且強烈排斥約束操作的患者，可適當縮減約束，增加患者活動范圍，但期間需要有專人監護，防止非計劃性拔管的發生。g做好健康宣教，反復向患者和家屬或陪護強調管道的重要性及保護方法，防止發生非計劃性拔管。注意：使用約束帶時，應松緊適宜，以能放進1～2指為宜，過松容易脫落，不能起到約束作用，過緊易致皮膚受損，引起患者軀體不適，反而增加病人煩躁因素。

1.4 觀察指標及評價標準 觀察2組患者一般資料(年齡、性別、體重、文化水平、病種等)，約束前后躁動評分、約束及非計劃拔管情況、護理滿意度。躁動評價標準：參考Ricker鎮靜-躁動(SAS)評分[7]。

2 結果

2.1 2組患者約束前后躁動評分比較 術前2組患者躁動評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；約束后2組患者躁動評分較約束前降低，觀察組患者躁動評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者約束前后躁動評分比較 分，

2.2 2組患者滿意度評價比較 觀察組患者健康教育、心理支持以及總體服務滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者滿意度比較 例(%)

2.3 2組患者約束及非計劃拔管情況比較 觀察組患者身體約束、非計劃拔管率及皮膚損傷發生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者約束以及非計劃拔管情況比較 例(%)

3 討論

保護性約束是指通過身體以及四肢約束防止患者做出自我傷害的事情以達到保護患者的目的[7]。由于約束措施會不同程度的限制患者活動，患者約束過程中可能會出現不滿或者敵意等情緒，研究表明，一味增加患者約束可能會導致患者約束過程中躁動發生率增加，導致非計劃性拔管的發生[8]。縮減約束方案是指通過減少約束措施，降低患者約束的不適感，最終達到增加患者對約束措施耐受能力的目的[9,10]。然而縮減約束不僅是盲目減少患者約束措施，而是通過觀察及評估患者表現，在保證患者安全的基礎上適當減少患者約束[11,12]。故準確評估在縮減約束的實施過程中具有十分重要的作用，這也是我們成立縮減約束小組并學習相關專業知識的重要原因。

本研究中，2組患者約束前后躁動評分差異顯著(P<0.05)，約束后2組患者躁動評分較約束前降低，約束后觀察組患者躁動評分顯著低于對照組(P<0.05)。表明小劑量丙泊酚聯合縮減約束方案能有效增加患者對約束的耐受能力，Abbas等[13]研究得出相似結論。這可能與縮減約束更有效的評估患者狀態，并采取針對性約束措施有關。這在很大程度上改善了患者約束的舒適度。觀察組患者身體約束、非計劃拔管率及皮膚損傷發生率顯著低于對照組(P<0.05)。表明小劑量丙泊酚聯合縮減約束方案能有效改善氣管插管患者約束相關安全性，Nina等[14]研究發現，保護性約束能有效減少約束護具與皮膚之間的壓力，減少壓力性損傷的發生。同時，患者躁動評分的降低，也有助于非計劃拔管率的降低，這也進一步印證了患者躁動評分降低的原因。值得注意的是，縮減約束方案的實施需要注意：(1)嚴密的監護措施，防止約束期間意外的發生，以保證患者的生命安全。(2)合理且準確的評估，客觀評價患者鎮靜以及躁動狀態，判斷是否能進行縮減約束方案以及實施該方案的合適時機，包括丙泊酚的劑量的調整及追加。(3)縮減約束的正確實施，確保縮減約束實施的規范化。觀察組患者健康教育、心理支持以及總體服務滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。表明小劑量丙泊酚聯合縮減約束方案能有效改善氣管插管患者護理滿意度，Moonjoo等[15]也在研究中得出相似結論，這可能與縮減約束具有更好的針對性、舒適性，并且更有效地體現了護理人員的人性化護理有關。

綜上所述，小劑量丙泊酚聯合縮減約束方案能有效改善ICU氣管插管患者躁動評分及約束情況，減少患者非計劃性拔管，值得推廣。