牙周炎維護期甘氨酸噴砂治療中四手操作用的應用效果

劉冰 李淑娟 史美靈 王夢瑤 黃香河

牙周炎是一種由牙菌斑中的微生物引起的慢性感染性疾病，以牙槽骨丟失為特征[1]。菌斑控制一直是牙周炎治療過程中的主要任務，由于菌斑的形成是一個持續過程，不會因為某一階段治療過程的結束而終止，因此菌斑的控制不應局限在某個治療階段，而應貫穿于牙周治療的全過程。為有效控制菌斑，基礎治療結束后即應進入維護階段[2]，也稱牙周支持治療(supportive periodontal therapy，SPT)[3]。SPT是牙周病整體治療過程中的重要一環，對菌斑控制、預防牙周病復發具有極其重要的作用，同時也是維持牙周長期治療效果的唯一有效手段。在維護治療期，基礎治療時的缺陷會逐漸暴露出來，可以對殘留的菌斑或牙石進一步清除，從而確保治療效果。目前臨床上主要應用手工器械和齦下超聲的方式清除牙石及菌斑[4]，但反復刮擦或高頻震蕩等機械治療可能造成牙根面結構破壞、牙齒敏感、牙齦退縮且舒適度較差等問題[5]。隨著牙周治療研究進展的逐步深入，為高效清除齦上、齦下菌斑，提高患者舒適度，許多新技術新療法應運而生。隨著噴砂材料研究的不斷發展，以甘氨酸為主要成分的砂粉自2003年開始在口腔治療中得到應用。甘氨酸噴砂技術(glycine powder air polishing，GPAP)是以加壓空氣和水為載體，混以甘氨酸砂粉，形成具有摩擦作用的混懸液，從而進行菌斑的清除[6]。同時，齦下噴砂可進入牙周間隙、根分叉、根面凹陷、釉質突等傳統器械難以到達的部位[7,8],減少根面菌斑等污物的殘留，使根面更加光滑平整,延緩齦下菌斑和牙石的再沉積[9]。由于甘氨酸噴砂技術具有操作簡便、安全且高效等優勢，近年在臨床廣泛應用于清除菌斑與牙石[10]。四手操作護理技術是口腔治療全過程中，醫護雙手同時為患者進行操作，平穩迅速地傳遞器械。四手操作通過醫護人員之間默契的配合使得治療器械和材料的傳遞更加高效，有效減少醫生的操作時間,提高工作效率,降低交叉感染的風險,同時增加患者的舒適度,減輕患者焦慮不安等不良情緒[11]。近年來，隨著口腔醫學治療的不斷發展，四手操作護理技術隨之逐步完善，已成為國際標準化牙科操作模式[12]。目前，四手操作正逐步在我國多個口腔臨床專業進行應用與推廣。本研究將四手操作用于牙周炎維護期的甘氨酸噴砂治療中，觀察其對臨床效果、治療時間以及患者的舒適度與滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年3月至2018年4月在牙周科就診，由同1名牙周醫師進行完善的牙周基礎治療且進入維護期治療的患者60例，其中男32例，女28例；年齡21～62歲，平均年齡(43.5 ± 9.2)歲。納入標準：(1)牙周基礎治療后 3～6個月內復診，口腔衛生情況維護良好；(2)患者口內余留牙>20顆，左右象限分別至少有兩顆磨牙存在；(3)牙體無牙頸部以下齲壞或充填體，全冠修復的牙不納入統計；(4)患者均無全身系統性疾病，無吸煙等不良嗜好，近3個月未服用抗生素，女性未處于妊娠期或哺乳期；(5)能用語言清楚表達自己的主觀感受；(6)患者均知情同意，并簽署知情同意書。本研究納入的受試者在術前均接受完善的口腔健康宣教，每次復診時由醫師根據其菌斑控制情況進行有針對性的衛生宣教，確保牙周治療效果。

1.2 研究方法 術前記錄所有受試者的牙周基礎治療時間以及全身身體情況。采用隨機對照設計，分為試驗組與對照組，每組30例。使用Air-Flow Mater Piezon齦下噴砂+無痛超聲牙周綜合治療儀(EMS公司，瑞士)進行齦下噴砂治療；使用25 μm直徑甘氨酸噴砂顆粒；利用牙周探針進行探診檢查。術后2組均使用3%過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液交替沖洗,袋內置碘甘油。

1.2.1 對照組：其中男16例，女14例；年齡24～62歲，平均年齡(42.1 ± 8.9)歲。行傳統護理配合，即主治醫生獨立完成治療過程中的所有工作，包括選擇器械及吸唾等。器械準備和材料準備等工作由護士提前完成。

1.2.2 試驗組：其中男16例，女14例；年齡21～60歲，平均年齡(40.6 ± 9.2)歲。行四手操作護理技術，即由同1名主治醫生和同1名經驗豐富、技術嫻熟的護土配合進行操作。建立四手操作護理技術考核評價體系，護士考核合格后參加配臺工作。治療過程中醫生只負責操作治療，護士在操作中負責協助醫師完成操作，具體包括吸唾、傳遞所需器械及材料等。

1.3 評價指標 由另1名牙周醫師進行臨床指標采集，盡可能減少指標檢查過程中的干擾。治療前，在全口牙探診深度為3～6 mm的所有位點中，左右側分別隨機選擇4個位點納入實驗位點作為基線數據，治療后第7天、第30天復查患者以下各項指標。

1.3.1 檢查探診深度(probing depth，PD)：使用牙周探針，20～25 g探診壓力平行于牙長軸的方向輕輕插到袋底及提插行走，檢查牙齦緣至牙周袋或齦溝底的距離。

1.3.2 探診出血(bleed on probing，BOP)：將牙周探針探到牙周袋底或齦溝底，取出探針后觀察10～15 s看有無出血，記為BOP陽性或陰性，以此檢測牙齦有無炎癥，并統計BOP百分比(BOP%)。

1.3.3 菌斑指數(plaque index，PI)：在左右2個象限隨機選擇兩顆磨牙，用視診結合探診的方法進行檢查。

1.3.4 嚴格記錄操作時間，術后采用視覺模擬評分表(visual analogue scale,VAS)對2組的疼痛程度進行評估：評分結果為0～10分，0分為無疼痛，10分為劇痛(疼痛上限)，分值增大表明疼痛逐漸增強。

1.3.5 采用自行設計的患者滿意度調查表對患者進行調查：內容包括對主治醫生、護士以及診療流程等方面的滿意度，結果設置十分滿意、滿意、不滿意及十分不滿意4個等級。

2 結果

2.1 2組患者臨床指標比較 治療前2組臨床指標PD、BOP%及PI差異無統計學意義(P>0.05)；術后同一時間點2組間各項臨床指標差異無統計學意義(P>0.05)。治療后第7天及第30天,2組PD、BOP%、PI值均明顯低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后PD、BOP、PI比較

2.2 2組患者治療時間比較 試驗組治療時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療時間比較

2.3 2組患者VAS評分比較 試驗組VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者VAS評分比較 n=30,分,

2.4 2組患者滿意度比較 試驗組十分滿意為50.0%，對照組30例十分滿意為37%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者滿意度比較 n=30,例(%)

3 討論

慢性牙周炎的致病因素是菌斑生物膜及附著其上的細菌及其產物[13]。菌斑去除后還會在牙面不斷形成，因此，有效去除齦下牙石、菌斑及肉芽組織和患者自身牙周組織的長期維護是治療成功與否的關鍵。有研究表明，在牙周維護治療階段，應用甘氨酸噴砂技術清除齦下菌斑，臨床指標較治療前可見明顯改善[14]。本研究結果顯示，試驗組與對照組的臨床指標PD、BOP %及PI值在術后第7天、第30天與術前相比均有顯著改善，術后第30天與本組術后第7天各項臨床指標相比無明顯差異，與文獻結果[14]一致。本結果顯示，2組在同一時間點各項臨床指標無明顯差異，表明兩者在臨床指標變化方面可取得相似的效果。

完善的牙周基礎治療后，雖然可使牙齦炎癥得到一定控制，但腫脹消失，牙齦退縮，致使根面暴露于口腔復雜的環境中，導致暴露的根面對溫度等外界刺激因素較為敏感，患者易產生不適感。此外，由于牙周炎患者治療周期較長，復診次數較多，治療操作時患者需長時間張口，使得患者依從性成為牙周炎維護治療效果好壞的重要影響因素[15]。因此，如何有效維持患者治療的積極性和依從性對于牙周炎患者的長期治療顯得尤為重要[16]。研究表明，提高患者舒適度，在長期的牙周維護治療中，有利于提高患者依從性，從而更好的維持牙周治療的長期效果[17]。目前，四手操作應用于口腔治療的效果研究較為廣泛。杜玲等[18]將四手操作應用于牙周內窺鏡下刮治操作中，結果顯示可有效提高醫生工作效率、縮短操作時間；巫巧存等[19]將四手操作應用于根管治療中，治療時間較傳統護理方式明顯縮短，醫生對護理方式滿意度得到提升。眾多文獻表明，在牙周刮治、根管治療等口腔治療過程中采用四手操作護理技術，能顯著提高醫師工作效率,縮短椅旁時間，提升患者依從性與滿意度[20]。本研究結果顯示，四手操作應用于甘氨酸齦下噴砂治療較傳統護理方式明顯縮短治療時間，與以上文獻研究結果一致。通過VAS評分及滿意度調查結果顯示，行四手操作護理技術的患者舒適度及滿意度明顯高于行傳統護理配合進行治療的患者，表明利用四手操作進行甘氨酸齦下噴砂清除菌斑使患者具有較好的舒適度與滿意度，使治療操作過程更易被患者接受，有利于提高牙周炎患者長期維護治療的積極性。同時，醫生進行牙周治療時椅旁時間較長，保持單一姿勢,容易導致術者疲勞，本研究結果顯示，利用四手操作進行甘氨酸噴砂清除齦下菌斑，可有效縮短平均治療時間，提升醫生工作效率，從而有利于緩解醫生長時間治療操作造成的頸椎勞損等問題。

口腔操作銳器種類多、口腔醫護人員職業暴露風險較高[21]，有研究表明，四手操作運用于口腔治療可有效降低醫護人員職業暴露發生率[22]。此外，口腔操作屬于侵入式治療模式，被患者的唾液、齦溝液等直接污染的醫務人員的手和器械成為主要的傳染媒介，增大了感染控制難度，進行四手操作的醫生只需對患者進行治療操作，手只接觸患者口腔和護士傳遞的器械，其余事項均由護士完成，有利于感染控制[23]。

隨著我國口腔醫學的高速發展、醫療技術水平國際化程度的不斷深入,四手操作護理技術在口腔診療中的廣泛應用已成為未來發展趨勢。由于目前我國對口腔健康知識的宣傳普及程度有所欠缺，人們對口腔衛生健康的意識與水平仍有待提高，可能對本試驗的研究結果產生一定影響。為最大程度減少此類影響，本研究術前為納入的所有患者進行了完善的口腔健康宣教，試驗過程中，每次復診均向患者強調口腔衛生的重要性并且根據患者自身菌斑控制情況進行個性化的指導，在患者的積極配合下，保證了菌斑的控制效果，一定程度降低了由于患者個人口腔衛生較差等因素對試驗結果造成的不利影響。

綜上所述，慢性牙周炎牙周維護治療階段，利用四手操作進行甘氨酸齦下噴砂與利用傳統護理配合方式相比，具有較短的操作時間，有利于減輕醫生的壓力與工作量，并且較大程度地減少了患者在治療過程中的疼痛與不適。在長期的牙周維護治療過程中，舒適的治療過程有利于得到患者的積極配合，更好的維持牙周治療的長期效果，從而提高牙周治療的成功率，因此，利用四手操作進行甘氨酸齦下噴砂清除菌斑具有臨床推廣價值。