動脈血乳酸、乳酸清除率與重癥肺炎機械通氣患者APACHE Ⅱ評分及預(yù)后的相關(guān)性

楊帆 孔德華 王見斌 孟令勝 劉俊 嚴(yán)超 陸麗麗 張澤華

重癥肺炎(severe pneumonia，SP)是呼吸內(nèi)科及重癥醫(yī)學(xué)科常見的危重疾病之一，病情進展迅速，可導(dǎo)致嚴(yán)重肺損傷，需入住重癥監(jiān)護室且需行機械通氣[1-3]。然而，盡管經(jīng)過積極的抗生素、機械通氣等治療，全球范圍內(nèi)SP患者的死亡率仍高達(dá)20%～50%[4，5]。現(xiàn)階段針對SP機械通氣患者的治療已引起臨床廣泛重視，但由于該病發(fā)病兇險、病情進展快、預(yù)后差，若能選擇合適的臨床指標(biāo)來預(yù)測患者預(yù)后對于制定后續(xù)治療及護理方案具有重要意義。研究證實，動脈血乳酸(lactate，LA)是機體缺氧狀況的敏感指標(biāo)，乳酸清除率(lactate clearance rate，LCR)則可有效評價膿毒癥、感染性休克等危重癥患者的療效及預(yù)后[6，7]，對SP患者的相關(guān)研究仍在探討中。為此，本研究回顧性分析我院收治的71例SP機械通氣患者的臨床資料，分析LA、LCR水平與急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health scoring system Ⅱ，APACHE Ⅱ)及預(yù)后的相關(guān)性，旨在探討LA、LCR水平對患者轉(zhuǎn)歸的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年10月至2020年4月我院收治的71例SP機械通氣患者的臨床及隨訪資料，其中男49例，女22例；年齡17～95歲，平均年齡(71.90±16.49)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀、體征、胸部X射線或CT掃描、血常規(guī)等各項實驗室檢查均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》中SP診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②行氣管切口或經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管建立有創(chuàng)機械通氣；③年齡≥16周歲；④臨床及隨訪資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①肺梗死、肺栓塞、活動性肺結(jié)核；②有先天免疫缺陷性疾病、呼吸道畸形者；③伴惡性腫瘤、先天性代謝疾病者；④伴中毒、腎功能不全等可能會引起LA濃度增高疾病者；⑤臨床及隨訪資料不全患者。

1.3 方法及分組 入院后患者均給予心電監(jiān)護，予吸氧、平喘、祛痰、糾正電解質(zhì)、抗感染及營養(yǎng)支持等常規(guī)對癥治療。

1.3.1 于患者入院時，采集靜脈血3 ml，采用美國GEM3500型血氣分析儀測定LA水平，患者按照LA水平分為LA正常組(LA<2.0 mmol/L，29例)、輕度升高組(2.0 mmol/L≤LA≤4.0 mmol/L，13例)和重度升高組(LA>4.0 mmol/L，29例)[9]。比較3組入院時APACHE Ⅱ評分及隨訪28 d內(nèi)的病死率，APACHE Ⅱ分值越高提示病情越重。

1.3.2 于患者入院治療10 h后復(fù)查LA水平，計算LCR，LCR=(入院時LA值-入院10 h后LA值)/入院時LA值×100%。患者按照10 h LCR水平分為低LCR組(LCR≤0，33例)、中LCR組(020%，22例)[10]。比較3組入院時APACHE Ⅱ評分及隨訪28 d內(nèi)病死率。

2 結(jié)果

2.1 不同LA水平患者臨床指標(biāo)比較 不同LA水平的3組患者APACHE Ⅱ評分及28 d病死率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與LA正常組相比，重度升高組的APACHE Ⅱ評分及28 d病死率均明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同LA水平患者臨床指標(biāo)比較

2.2 不同LCR水平患者臨床指標(biāo)比較 不同LCR的3組患者APACHE Ⅱ評分及28 d病死率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與低LCR組相比，中LCR組的APACHE Ⅱ評分明顯下降，高LCR組的APACHE Ⅱ評分及28 d病死率均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同LCR水平患者臨床指標(biāo)比較

2.3 LA、LCR水平與SP機械通氣患者APACHE Ⅱ評分及預(yù)后的相關(guān)性分析 采用Spearman相關(guān)性分析LA、LCR水平與SP機械通氣患者APACHE Ⅱ評分及預(yù)后之間的相關(guān)性。SP機械通氣患者的LA水平與APACHE Ⅱ評分呈相關(guān)、與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；LCR水平與APACHE Ⅱ評分呈負(fù)相關(guān)，與預(yù)后呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3，圖1。

表3 LA、LCR水平與患者APACHE Ⅱ評分及預(yù)后的相關(guān)性 r，P

圖1 LA、LCR水平與患者APACHE Ⅱ評分及預(yù)后的相關(guān)性

2.4 LA、LCR對SP機械通氣患者預(yù)后情況的預(yù)測價值 ROC曲線結(jié)果顯示，LA、LCR預(yù)測SP機械通氣患者預(yù)后情況的AUC值分別為0.703、0.845，LCR的AUC值明顯高于LA(P<0.05)。見表4，圖2。

表4 LA、LCR對SP機械通氣患者預(yù)后情況的診斷特性

圖2 LA、LCR預(yù)測SP機械通氣患者預(yù)后情況的ROC曲線

3 討論

SP是臨床常見危重癥之一，病理基礎(chǔ)為機體對病原菌的反應(yīng)低下或過度反應(yīng)，其確切發(fā)病機制尚未有定論[9]。此類患者常伴多種嚴(yán)重并發(fā)癥，極易引發(fā)多臟器功能衰竭，病死率較高。因此，如何準(zhǔn)確監(jiān)測此類患者病情進展，評估其預(yù)后，對于確定后續(xù)治療方案意義重大。

LA是機體在組織低灌注和缺氧時，由葡萄糖無氧酵解產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，其水平升高反映了無氧代謝的增加，對于組織灌注及氧代謝狀態(tài)具有重要的指示價值[10]。正常情況下，LA維持在 0.5～1.7 mmol/L，其水平>2 mmol/L時即為高LA血癥，甚至發(fā)生LA性酸中毒[11]。一般認(rèn)為，LA水平持續(xù)性升高對于判斷病情進展具有一定意義，但某一時刻的LA值無法反映疾病的進展情況。這是由于LA值僅能反映當(dāng)下機體氧供與氧耗之間的關(guān)系，無法提供機體氧供與氧耗的動態(tài)變化等信息，不能完全反映疾病連續(xù)進展過程。有文獻報道，動態(tài)監(jiān)測LA水平并計算LCR更能反映重癥患者的預(yù)后情況，現(xiàn)已越來越多地應(yīng)用于膿毒癥、感染性休克等危重疾病中來評估疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后情況[12，13]。

APACHE Ⅱ評分是ICU 管理中一個重要的指標(biāo)，能夠反映患者整體生命體征的反應(yīng)，并與病情密切相關(guān)[14,15]。研究表明，SP患者的APACHE Ⅱ評分隨病情加重而升高，其對于預(yù)測死亡率具有重要參考意義[16,17]。本研究結(jié)果顯示，與乳酸正常組相比，重度升高組的APACHE Ⅱ評分及28 d病死率均明顯上升，提示入院時LA水平對患者預(yù)后有重要影響，患者病情隨著LA值升高而逐漸加重，但輕度升高者的LA值對預(yù)后的評估敏感性較低。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，與低LCR組相比，中LCR組的APACHE Ⅱ評分明顯下降，高LCR組的APACHE Ⅱ評分及28 d病死率均明顯下降，提示LCR對患者的預(yù)后具有重要影響，LCR水平更高的患者的預(yù)后情況可能更佳。

本研究發(fā)現(xiàn)，SP機械通氣患者的LA水平與APACHE Ⅱ評分呈正相關(guān)、與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)；LCR水平與APACHE Ⅱ評分呈負(fù)相關(guān)、與預(yù)后呈正相關(guān)。此外，ROC曲線結(jié)果顯示，LA、LCR預(yù)測SP機械通氣患者預(yù)后情況的AUC值分別為0.703、0.845，LCR的AUC值明顯高于LA。上述結(jié)果提示SP機械通氣患者的病情程度及預(yù)后與LA、LCR水平密切相關(guān)，LA、LCR可作為患者結(jié)局的預(yù)測指標(biāo)，且LCR的預(yù)測價值高于LA。推測其可能原因：(1)與LA相比，LCR能更好地反映機體在治療期間的組織灌注狀態(tài)，對于判斷疾病連續(xù)進展過程更佳；(2)LCR能反映肝、腎等器官代謝調(diào)節(jié)的能力及治療效果，盡管有些患者入院時LA水平較高，但接受積極治療后其水平逐漸下降，此類治療仍被視為有效。

綜上所述，SP機械通氣患者的LA、LCR水平與APACHE Ⅱ評分及預(yù)后密切相關(guān)，監(jiān)測LA指標(biāo)變化，尤其是LCR變化能有效預(yù)測預(yù)后，并進一步指導(dǎo)臨床合理治療。