血管旁路移植術在四肢嚴重創傷患者保肢治療中的應用

趙書明 劉學亮 劉娜 秦羽璠 樊安未 高文華 藍悅輝 高靜 李葉

四肢嚴重創傷往往存在嚴重的骨、關節，皮膚、肌肉(腱)、神經等軟組織損傷，且多伴四肢主干血管的損傷、缺損[1]，其手術風險高、難度大、病程長、費用高，一直是創傷骨科治療中的一個難題[2]。對于合并血管缺損的治療，傳統上往往是通過血管移植后，使移植血管直接經過創面，但術后容易出現移植物感染、吻合口血栓或破裂出血等并發癥[3]，導致保肢失敗。我們針對這種損傷，通過血管旁路移植修復的方法進行治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2019年7月我院收治的四肢嚴重創傷的患者74例，男44例，女30例；年齡9～62 歲，平均年齡(36.8±11.3)歲；致傷原因：車禍致傷33例，工傷事故18例，高處墜落傷5例，機器絞傷14例，爆炸傷4例；致傷血管：鎖骨下動脈11例，腋動脈17例，肱動脈22例，髂外動脈4例，股動脈12例，梋動脈8例。血管缺損長度3～8 cm，平均(4.1±0.6)cm；受傷至手術時間1～6 h，平均(4.2±0.4)h。肢體損傷嚴重程度評分(mangled extremity severity score，MESS)[4]：4～7分，平均(5.9±0.6)分。以是否采用旁路移植為標準，患者分為治療組(39例)和對照組(35例)。2組患者的性別比、年齡、致傷原因、致傷血管、血管缺損長度、受傷至手術時間和MESS評分差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①合并嚴重的皮膚軟組織挫傷或大面積皮膚缺損，Gustilo-IIIC型開放性骨折伴主干血管缺損；②患者全身情況穩定，能夠耐受手術；③患者依從性好，能夠配合長期治療；④患者保肢欲望強烈。

1.2.2 排除標準：①患者一般情況差或高齡患者合并影響手術效果的基礎疾病；②肢體完全毀損或離斷；③缺血時間>6 h或已出現壞死。

1.3 手術方法

1.3.1 全身情況處理：此類患者由于高能量損傷，創面較大，且主干血管損傷，術前往往失血較多，患者往往處于休克或休克前期狀態，入院后抗休克的同時積極準備手術。

1.3.2 清創及探查：清創在全麻下進行，能用止血帶的，要盡量在止血帶下進行，對創面進行“地毯式”的清創，其中創面污染嚴重的，應用脈沖沖洗器進行大量0.9%氯化鈉溶液沖洗[5,6]，清創的同時探查傷情，并標記斷裂的神經、血管、肌腱等，以備修復。

1.3.3 骨支架的重建：所有患者均伴有粉碎性骨折，并有不同程度的骨質缺損，術中應用外固定架結合或不結合克氏針固定的方式，進行骨支架的重建[7]。

1.3.4 血管缺損的治療：在顯微鏡下再次對血管進行清創，對于血管挫傷范圍難以確定時，采取“寧左勿右”的原則，明確血管缺損的長度，否則容易導致手術失敗[8]。2組均取健側大隱靜脈進行移植，手術中要標記靜脈方向，與動脈吻合時需要方向倒置，治療組行旁路移植,即在創面周圍健康組織內打皮下隧道[9]，將切取自體大隱靜脈穿過皮下隧道，使移植血管及血管吻合口避開病癥區，走行于健康的軟組織當中，在顯微鏡下與血管遠近端進行端端吻合。對照組則使移植血管走行于病癥區，血管裸露的，則游離周圍軟組織進行覆蓋。對于缺血時間較長，肢體腫脹嚴重的，給予預防性筋膜間室切開減壓。

1.3.5 創面及神經、肌腱損傷的處理：對于合并的神經、肌腱損傷，有條件的均給予一期修復，創面一期以VSD覆蓋，待創面新鮮或穩定后，給予游離植皮或皮瓣修復。

1.3.6 術后處理：術后常規予抗感染、抗痙攣、抗血栓治療；密切觀察肢體遠端血供，生命體征及VSD引流情況；床頭常規放置止血帶，以防止吻合口破裂大出血，導致失血性休克，甚至死亡；定期復查肝腎功能，防治血供重建后毒素吸收導致的肝腎功能損傷。

1.4 觀察指標 觀察2組患者的患肢存活率、術后血管通暢情況(通暢、吻合口破裂出血或血栓形成)、移植血管長度、平均手術時間、平均住院時間。

2 結果

2.1 2組患者患肢存活率比較 治療組患肢全部成活。對照組患者有6例患肢未成活，治療組患肢存活率為100%顯著高于對照組的82.86%(29/35)，差異有統計學意義(P=0.009)。見表1。

表1 2組患肢成活率比較 例(%)

2.2 2組患者術后血管通暢情況比較 治療組術后血管通暢率明顯高于對照組(P=0.001)，吻合口破裂出血及血栓形成率均低于對照組，差異有統計學意義(P=0.046，P=0.013)。見表2。

表2 2組患者血管通暢情況比較 例(%)

2.3 2組患者移植血管長度比較 治療組術中的移植血管長度大于對照組，差異有統計學意義(t=13.158,P=0.000)。見表3。

表3 2組患者移植血管長度比較

2.4 2組患者手術時間比較 2組患者手術時間差異無統計學意義(t=1.908,P= 0.060)。見表4。

表4 2組手術時間比較

2.5 2組患者住院時間比較 治療組患者的住院時間短于對照組，差異有統計學意義(t=9.791，P= 0.000)。見表5。

表5 2組患者住院時間比較

3 討論

3.1 四肢嚴重創傷主干血管損傷的診斷 四肢嚴重創傷主干血管損傷常由高能量創傷引起，往往伴有大出血，合并粉碎性骨折，關節脫位，神經損傷，大面積皮膚軟組織挫傷、缺損以及重要臟器損傷等，處理棘手，不但危及肢體的存活，甚至危及患者生命[10]，因此對于血管損傷的正確判斷，至關重要[11]。目前四肢主干血管損傷的診斷，主要依靠病史及體格檢查，損傷部位在主干血管行經處，一般根據創面猛烈出血及肢端明顯的缺血體征，表現為無脈、無感覺、癱瘓、蒼白、疼痛，即“5P”征，常可做出及時診斷。但容易忽視的是，有時動脈損傷后肢體雖有明顯的缺血表現，這多為血管斷端栓塞所致，如同時合并有休克則可使肢體的缺血體征也變得模糊不清，此時常易誤診[12]。而且如果四肢主干血管為不完全損傷或因有較大的分支存在，側支循環良好時，也容易引起漏診或誤診，影響預后[13,14]。因此，手術探查才是診斷血管損傷最直接的方法，Doppler超聲檢查和肢端血氧飽和度監測，可為動脈損傷的診斷提供客觀依據。血管造影雖然是診斷動脈損傷的金標準，但為有創操作，有導致穿刺動脈血栓形成，遠端動脈栓塞和穿刺點血腫等嚴重并發癥的風險[15]。我們認為彩超檢查無創、快速、費用低廉，初診時病情允許可輔以應用。

四肢主干血管損傷，盡早修復損傷動脈是挽救傷肢和恢復功能的關鍵[16]，肢體血管重建的黃金時間是傷后6 h內，如果超過8 h，血管重建成功率將明顯下降[17]。基于此，我們醫院成立了大血管損傷救治組，成員均由具有豐富臨床救治經驗的主治醫師以上人員擔任，對于懷疑有大血管損傷的患者，立即啟動救治程序，大血管損傷救治組成員在10 min內到場，并接手患者，同時開通綠色通道，迅速組織人員進行搶救，避免了繁冗的會診及重復檢查，獲得寶貴的搶救時間，并有效避免或減少了漏診漏治的發生，加之及時合理的救治措施，極大提高了嚴重創傷大血管損傷的診斷率及救治成功率,從而降低了死亡率和致殘率。這也是我們取得較高保肢成功率的原因。

3.2 血管旁路移植的優缺點 嚴重創傷包括皮膚、肌肉、骨骼、神經及血管等多種組織的損傷，其中四肢主干血管損傷占有很大比例，此類損傷因為皮膚缺損、肌肉組織碾挫、粉碎性骨折、嚴重污染、合并全身嚴重復合傷等，給血管的修復造成了嚴重困難，急救和治療正確與否直接關系到肢體的成活及其功能[18，19]。若直接在損傷組織內修復血管，又易出現嚴重的并發癥，如血管吻合口破裂出血、血栓形成等。吻合口破裂出血是一種較嚴重的并發癥，一旦發生會因快速的出血而造成失血性休克、截肢、甚至喪失生命等。吻合口破裂出血是一種較嚴重的并發癥，一旦發生會因快速的出血而造成失血性休克、截肢、甚至喪失生命等。本研究結果顯示，傳統的血管移植方法，其血管吻合口破裂出血及血栓形成的發生率明顯高于血管旁路移植治療組，血管通暢率也明顯低于后者。發生血管吻合口破裂出血及血栓形成的原因主要有：局部軟組織壞死、傷口感染等產生病理代謝產物，甚至膿液浸泡血管，容易導致血管痙攣、血栓形成[20,21]甚至吻合口破裂出血，對照組發生的4例吻合口破裂出血，全部是因為局部感染所致；移植的血管只能在周圍的組織間液中獲得氧供，而不能直接從血管腔內攝取，而傳統的血管移植其血管床條件較差，移植的血管不能很好的獲得氧供，不利于血管吻合口的愈合；血管清創不足，姑息血管內膜不光滑或血管挫傷的部分，術后出現血管壁壞死，血運重建后不斷受到血流沖擊，導致血管破裂出血。

本研究通過血管旁路移植，使移植血管及血管吻合口繞過損傷的創面，走行于健康的軟組織當中，這就使移植血管處于一個良好的組織血管床之中，從而保證了移植血管的局部環境與正常生理條件，使血管能夠獲得良好氧供，這將有利于血管吻合口的愈合。建立血管旁路可以解決移植物感染[9]和外露的問題，起到預防由于感染和外露造成的血管再栓塞、吻合口出血的作用[22]，即使術后傷口發生化膿性感染，而旁路移植的血管仍可保護得很好，從而提高了手術療效和保肢成功率。同時還可以縮短住院時間，減輕患者的經濟負擔。

旁路移植的缺點：因旁路移植要求血管繞過損傷嚴重的區域，移植血管的長度比傳統修復方式所需的長，所以對供區的損傷相對較大，而且隨著移植血管長度的增加，術后發生血管痙攣的風險可能增高。我們相信隨著人工血管的應用，對供區造成的損傷可以得到有效避免。

綜上所述，血管旁路移植術在四肢嚴重創傷保肢治療中，可有效降低吻合口破裂出血及血栓形成率，提高血管通暢率，繼而提高了保肢成功率，值得臨床上推廣應用。