基于方證對應理論探討中藥治療肝郁脾虛肝癌療效及用藥規律＊

張 振，曾普華，周 青，李 菁，鄧 哲，王 藝，朱文豪，劉 秀，田雪飛＊＊

（1. 湖南中醫藥大學中西醫結合學院 長沙 410208；2. 湖南省中醫藥研究院附屬醫院 長沙 410006；3. 湖南中醫藥大學附屬第一醫院 長沙 410208；4. 湖南中醫藥大學中醫學院 長沙 410208）

原發性肝癌（以下簡稱肝癌）是我國常見的惡性腫瘤之一，根據2018年GLOBOCAN 的統計，肝癌發病率在惡性腫瘤中占第6位，死亡率在惡性腫瘤中占第4位，且每年有超過78 萬的患者因肝癌死亡[1]。肝癌的發病與乙型病毒或丙型病毒感染、肝硬化等密切相關[2]。在中國有80%至90%的肝癌的發病與慢性乙型病毒性感染或慢性丙型病毒性感染有關[3,4]。肝癌早期診斷難、惡性程度高、西醫療效有限等因素導致肝癌患者中位生存時間小于6 個月[5]。中醫藥治療肝癌具有一定的優勢，有研究表明中醫藥在穩定瘤體，抗復發轉移等方面發揮著積極作用[6]。

辨證論治及整體觀念是中醫藥治療疾病的基本原則。肝郁脾虛證是肝癌常見的證型之一[7,8]。有研究表明中藥能調節肝郁脾虛型肝癌腫瘤細胞相關因子水平，減輕化療所致的毒副作用[9]。程瑞文等發現，肝 動 脈 化 療 栓 塞 術（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）序貫柴胡疏肝散能夠提高肝郁脾虛型肝癌患者的遠期療效[10]。然而，目前缺少對服用中藥湯劑時間超過6個月是否能使肝郁脾虛型肝癌患者獲益的報道。因此，本研究通過回顧性研究方法，搜集湖南省中醫藥研究院附屬醫院住院部，辨證為肝郁脾虛肝癌患者的臨床資料，比較服用中藥湯劑小于等于6 個月及服用中藥湯劑時間大于或等于6個月的臨床療效，并探討通過數據挖掘技術探究方劑配伍規律，挖掘核心處方，為中醫藥治療肝郁脾虛型肝癌提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性研究方法。共搜集2011年6月到2019年6月就診于湖南省中醫藥研究院附屬醫院腫瘤診療中心住院部診斷為原發性肝癌且辨證為肝郁脾虛的患者，共計308 例，經過二次辨證、數據整理，最終納入本研究的患者為239 例。本研究經過湖南省中醫藥研究院附屬醫院倫理委員會申請同意【倫審（202004）26】。

1.2 診斷標準及中醫辨證分型標準

原發性肝癌診斷標準參照《原發性肝癌診療規范（衛生部2011 版）》[11]；中醫辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》2002 版[12]，臨床常見病癥：神疲懶言、倦怠乏力，胃納減少，脘腹隱痛，食后腹脹，大便溏而不爽，舌邊尖稍紅，舌苔微黃，脈弦等；由2名主任醫師且具有5年以上臨床經驗的腫瘤科專家對規范后的資料進行二次辨證，剔除兩次辨證不同的病例。

1.3 納入標準

年齡在18-75歲之間；符合《原發性肝癌診療規范（衛生部2011 版）》[11]中原發性肝癌診斷標準；首次住院被辨證為肝郁脾虛；總生存時間≥6個月。

1.4 排除標準

合并其他腫瘤；有嚴重的消化道出血病史或因消化道出血死亡；有嚴重的肝、腎、心功能損害，或精神類疾病；處于妊娠狀態；診斷為繼發性肝癌；資料不全。

1.5 治療方法及分組

所有患者均根據《原發性肝癌診療規范（衛生部2011 版）》[11]進行常規西醫治療；中藥均來自湖南省中醫藥研究院附屬醫院中藥房。中藥用法：水煎服，每日1劑，飯后溫服。

根據患者服藥累積時間，將服用中藥湯劑時間≤6個月的患者分成中藥弱暴露（less CM）組，服用中藥湯劑時間＞6個月的患者分成中藥強暴露（CM）組。

1.6 隨訪信息

所有患者的隨訪以電話隨訪、門診隨訪及住院隨訪的方式進行，隨訪內容包括患者服用中藥時間，疾病復發、病情進展及患者死亡時間等，時間節點為2019年6月30 日。無進展生存時間（Progress Free Survival，PFS）定義為從疾病確診至疾病復發、病情進展或患者死亡；總生存時間（overall survival，OS）定義為從疾病確診到患者死亡或隨訪截至時間。

1.7 統計學方法

采用SPSS 23 對數據進行分析。傾向性匹配采用logistic 回歸，基于兩組患者性別、年齡、合并肝炎病史、合并肝硬化病史Child-Pugh 分級、血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein ，AFP）、TNM 分期以及手術、TACE術、消融術、靶向治療情況建立1：1 的匹配，卡鉗值設置為0.02；分類變量及計量資料分別采用卡方檢驗及獨立樣本t檢驗；α＜0.05 為差異具有統計學意義，生存分析通過Kaplan-Meier生存曲線進行。

1.8 中藥數據名稱核定

搜集CM 組患者辨證為肝郁脾虛證所服用的中藥處方，并根據2015 版《中華人民共和國藥典》[13]《現代中藥學》[14]對中藥名稱進行規范統一，如“麩炒柴胡”統一為“柴胡”，“生曬參”統一為“人參”。

1.9 數據庫建立及分析

將規范化后的處方錄入中國中醫科學院所提供的中醫傳承輔助平臺[15]，為確保錄入處方的準確性，由1 名專業人員進行錄入，另1 名專業人員進行核對，建立“肝癌（肝郁脾虛證）”數據庫。

2 結果

2.1 兩組患者匹配前后基線比較

傾向性匹配評分前，CM 組為142 例，占比為59.41%，LessCM 組為97 例，占比為40.59%；傾向性匹配后，兩組患者各86 例。傾向性匹配前后，兩組患者基線比較如表1所示。

2.2 兩組患者PFS比較

CM 組及LessCM 組中位PFS 分別為16.00 個月VS 10.50 個月，兩組患者中位PFS 比較P＜0.05，差異具有統計學意義（圖1）。

2.3 兩組患者OS比較

CM 組及LessCM 組中位OS 分別為24.80 個月VS 18.70 個月，兩組患者中位OS 比較P＜0.05，差異具有統計學意義（圖2）。

2.4 影響患者生存因素的COX回歸分析

對影響肝癌患者OS 的因素進行單因素COX 回歸分析及多因素COX 回歸分析，單因素回歸結果顯示患者血清AFP、累積中藥治療時間、手術以及介入治療是影響患者OS 的危險因素。對影響患者OS 的4 個危險因素引入多因素COX 回歸模型方程，分析采用向前逐步回歸法對結果進行分析，結果顯示，AFP ≤200 ug·mL-1的死亡風險是＞200 ug·mL-1的0.407 倍；服用中藥時間未超過6個月的患者死亡風險是服用中藥時間超過6 個月的患者的1.820 倍；非手術患者死亡風險是手術患者的2.094 倍；未采用介入治療的患者是接受介入治療患者的2.137倍（表2）。

表1 兩組患者傾向性匹配前后基線比較

圖1 兩組患者PFS比較

圖2 兩組患者OS比較

表2 患者單因素劑多因素COX回歸分析

2.5 肝郁脾虛患者處方分析

2.5.1 中藥頻次

本研究共搜集CM 組755 張處方，包含273 味中藥。根據患者的病情變化，每張處方使用時間為5-30天。每張處方用藥在10-30味中藥之間。使用頻率最高的中藥是甘草，占比為85.8%，其次為黃芪，占比為83.34%，排在前20的中藥如圖3所示。

圖3 頻次排在前20的中藥

2.5.2 藥物性味及歸經分析

對藥物進行性味及歸經分析，結果顯示藥物四氣中頻率最高的為寒性，其次為溫性（圖4）；藥物五味中，頻率最高的為苦藥，其次為甘藥（圖5）；藥物歸經使用頻率最高的為歸脾經藥，其次為肝經（圖6）。

圖4 處方用藥的四氣分布

圖5 處方用藥的五味分布

2.5.3 基于關聯規則的常用藥物組合分析

基于中醫傳承輔助平臺中組方規律，設置不同的支持度（100，200，300），獲得的藥物關聯規則如圖7所示。支持度為300時，共有65個常用藥物組（表3）。

2.5.4 基于熵聚類的核心處方

在軟件“新方分析”中，設置相關系數為4，懲罰系數為4，對處方進行熵聚類分析，得到如下3 個核心處方（圖8）。第1個處方由柴胡、白芍、枸杞、白術、茵陳、郁金等組成；第2 個處方由黃精、補骨脂、透骨草、地龍、雞血藤及骨碎補等組成；第3 個處方由田基黃、蘇梗、海螵蛸、莪術、土鱉蟲等組成。

圖6 處方用藥的歸經分布

圖7 不同支持度下常用藥物之間的關聯

3 討論

根據患者的臨床癥狀和體征，肝癌屬于“肝積”、“鼓脹”、“脅痛”等范疇。肝屬剛臟，喜調達而惡抑郁。肝屬木，脾屬土，二者同居中焦，生理上相互聯系，病理上相互影響?！督饏T要略》有云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾?！备伟┗颊撸瑧斪⒁庹{理脾胃，防止肝病傳脾，進一步加重病情。曾普華教授認為肝癌病位在肝，但與脾胃關系密切，因此在用藥時應當注意脾胃功能的調理[16]。

本研究通過對湖南省中醫藥研究院附屬醫院239例辨證為肝郁脾虛證的肝癌患者回顧性研究，發現中藥湯劑治療時間累積超過6 個月的患者在PFS 及總OS 方面均優于治療累計時間少于6 個月的患者。COX 回歸分析顯示，累積服用中藥湯劑時間，手術、介入治療及患者血清AFP 是影響患者生存預后的獨立危險因素(P＜0.05)。有研究表明[17-19]，部分肝癌患者能從射頻消融術、靶向治療中獲益，而本研究中，結果射頻消融術、靶向治療并非其獨立預后因素，這可能與本研究樣本量少、患者治療手段等因素有關。

平臺數據分析顯示，治療肝郁脾虛型肝癌常用的前20 的藥物主要有一下幾類：①補脾益氣類中藥：甘草、黃芪、白術、茯苓、黨參、樹舌、砂仁；②疏肝行氣類中藥：白芍、郁金、柴胡；③清熱解毒類中藥：白花蛇舌草、半枝蓮、重樓、虎杖、壁虎；④其他類：半夏、枸杞、鱉甲、莪術。有研究表明，這些藥物能通過抑制肝癌細胞增殖，促進細胞凋亡、抑制血管新生、提高機體免疫力，影響腸道菌群等多個方面，發揮抗肝癌作用[20-24]。

《神農本草經》有云：“藥有酸、咸、甘、苦、辛五味,又有寒、熱、溫、涼四氣。”四氣五味是中藥藥性理論的核心內容之一，對于中藥的臨床應用具有重要的指導意義[25]。歸經是對中藥藥性的進一步補充，是對中藥作用部位的描述，具有定向性和定位的作用。徐靈胎曾有云“不知經絡而用藥,其失也泛?！睂χ兴幩臍馕逦都皻w經進一步統計，發現治療肝郁脾虛型肝癌所用藥物主要是以寒性為主，其次為溫性；寒能清熱涼血，亦可燥濕解毒，溫性藥物主要有溫胃和中，補氣助陽的功能。用藥以苦味為主，其次為甘味。苦能清熱，能燥濕，甘味藥有補益，緩急中和的作用。有研究表明，多種苦寒藥物，如半枝蓮、白花蛇舌草、莪術、重樓等具有抗腫瘤作用[26-29]，而甘味藥中，多種成分均具有提高患者免疫力的作用[30]。用藥以歸脾和肝經為主，說明藥物能夠直達病所，提高療效。

表3 支持度為300時常用藥對

圖8 基于熵聚類的核心處方

關聯規則分析發現，“黃芪、甘草”，“白術、甘草”、“黃芪、白術”等為常用藥對，這些藥對以補脾益氣，燥濕化痰及清熱解毒為主。另外，根據熵聚類，所得到的3 個核心組合中，第1 個處方由柴胡、白芍、枸杞、白術、茵陳、郁金等六味中藥組成，方中白術健脾益氣，柴胡配伍郁金，疏肝解郁，行氣止痛，白芍疏肝柔肝，茵陳利濕退黃，枸杞滋補肝腎，6 藥配伍，共奏益氣健脾，化瘀解毒之功效；第2個處方由黃精、補骨脂、透骨草、地龍、雞血藤及骨碎補組成，方中，補骨脂入肝經、腎經，有活血補血的作用，與雞血藤配伍，增強活血化瘀、通經活絡之功效，黃精健脾益氣，且有補腎的作用，透骨草解毒止痛，6 藥配伍，清熱解毒，化瘀通絡；第3 個處方由田基黃、蘇梗、海螵蛸、莪術、土鱉蟲組成，土鱉蟲與莪術配伍，破血逐瘀，田基黃行氣解郁，與蘇梗配伍，加強其行氣之功效，樹舌補脾益氣，海螵蛸固腎養精，溫血化瘀。

方證對應理論源于《傷寒論》“有是證用是方”，是中醫學研究常用方法之一，強調方為證立，方隨證轉。方證對應的基礎為病機。臨床上不能僅僅的根據患者之證，機械性的使用某一方劑，當根據患者病癥之變化，隨證進行加減。肝癌患者，肝郁日久，氣血運行不暢，郁久則可化熱、化火、化瘀；肝氣乘脾，脾氣虧虛，日久則可生濕化痰，累及腎臟；加之肝癌病程較長，病機復雜，因此臨床上，多數患者在肝郁脾虛證型基礎上會兼有火證、瘀證、濕證或痰證等。因此在用藥時，除了用到疏肝行氣，補益脾氣類的中藥外，亦用可能會用到化痰除濕及清熱解毒類中藥。結合肝癌肝郁脾虛證患者在疾病過程中的變化，本課題組推斷，第1個處方是治療肝郁脾虛型肝癌的基礎處方，第2 個處方及第3 個處方主要是針對肝郁脾虛患者在疾病過程中出現的熱證、瘀證等兼證。

綜上所述，服用中藥湯劑超過6 個月可提高肝郁脾虛型肝癌患者PFS 及OS。利用中醫傳承輔助平臺，本課題組獲得了治療肝郁脾虛型肝癌患者核心處方?；谝陨涎芯拷Y果，本課題組推測，肝癌肝郁脾虛患者在疾病過程中，會出現熱證、瘀證及痰濕證等兼證。這些對中醫藥治療肝癌提供一定的理論支撐，為中醫藥辨證論治提供科學依據，但其臨床價值有待進一步的多中心、前瞻性的隨機對照研究及實驗驗證。