基于CiteSpace探討針灸治療腸易激綜合征的研究現狀＊

周園芳，孫 寧，周 俊，程施瑞，黃柳楊，李政杰，梁繁榮，孫睿睿

（成都中醫藥大學針灸推拿學院 成都 610075）

腸易激綜合征是一種以腹部疼痛和排便習慣改變為主癥，伴隨焦慮、抑郁等心理癥狀的慢性、無器質性改變的胃腸道疾病[1]。其全球患病率為11.2%[2]，在亞洲的患病率由5%以下上升為6.8%-33.3%[3]。腸易激綜合征嚴重影響了人們的工作效率及生活質量[4]。雖然予瀉藥、益生菌、胃腸道蠕動劑、飲食等方式治療腸易激綜合征有療效[5,6]，但這些藥物具有副作用[7,8]。

多項薈萃分析及臨床研究指出針灸在腸易激綜合征的治療中具有顯著療效[9-13]。針灸從胃腸運動、內臟高敏反應、腦-腸軸、神經內分泌系統、免疫系統等方面調節腸易激綜合征的相關癥狀[14]。相關研究表明，電針通過減少五羥色胺（5-Hydroxytryptamine，5-HT）和降鈣素基因相關肽（Calcitonin Gene Related Peptide，CGRP）去增加腦- 腸軸中的神經肽Y（Neuropeptide Y，NPY）[15]。在腸易激綜合征的針灸治療中，針灸通過影響前扣帶皮質（Anterior Cingulate Cortex，ACC）改善大腦疼痛信號[16]。電針可以降低下丘腦促腎上腺皮質激素釋放因子（Corticotropinreleasing Factor，CRF）及其受體（CRF-R1）的表達以緩解腸易激綜合征的焦慮和抑郁癥狀，同時減少胃腸道黏膜中的CRF-R1 以增加緊密連接蛋白-1（Zonula Occludens-1，ZO-1）的表達，調節緊密連接修復腸道黏膜[17]。本文搜集了中國知網和Web of Science 數據庫關于針灸治療腸易激綜合征研究的文獻，總結出關于國內外針灸治療腸易激綜合征臨床及影像研究的目前狀況和未來發展趨勢，為科研人員在今后研究腸易激綜合征方面提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 來源與策略

1.1.1 來源

以湯姆路透（Thomson Reuters）出版集團的Web of Science 數據庫核心合集與中國學術期刊全文數據庫（CNKI）為檢索文獻主要來源。

1.1.2 策略

①中文檢索詞：#1 關鍵詞=腸易激綜合征；#2 關鍵詞= 腸惹激綜合征；#3 關鍵詞= 針刺；#4 關鍵詞=灸法；#5 關鍵詞= 電針；#6 關鍵詞= 腹針；#7 關鍵詞=頭皮針；#8 關鍵詞=耳針；#9 關鍵詞=溫針灸；#10 關鍵詞=經皮電刺激；#11 關鍵詞=穴位注射；#12關鍵詞= 穴位埋線；#13 關鍵詞= 腕踝針；#14 關鍵詞=眼針。中文檢索策略：（#1 or#2）and（#3 or#4 or#5 or#6 or#7 or#8 or#9 or#10 or#11 or#12 or#13 or#14），檢索時間為自建庫-2020年3月15日。②英文檢索詞及檢索策略如下（表1），索引為核心合集，檢索時間：自建庫-2020年（截至2020年3月15日）。

表1 Web of Science數據庫檢索策略

1.2 文獻篩選

1.2.1 納入條件

①研究對象：以腸易激綜合征患者為主要研究對象的中英文臨床相關的文獻。②干預措施：針刺、電針、艾灸、溫針灸、耳針、腹針等干預措施。③研究內容：針灸治療腸易激綜合征的臨床研究與影像研究。

1.2.2 排除標準

①研究對象：以動物為研究對象的中英文文獻。②干預措施：除上述納入以外的干預措施。③研究內容：除相關臨床及影像研究外的文獻。④重復或數據不全的論文，如會議論文、報紙、綜述等。⑤碩博士論文。

1.3 研究方法

將Web of Science 數據庫核心合集中檢索的文獻導入Endnote X7 中，2 個審評者各自閱讀標題、摘要、全文，篩除不符合納入標準的文獻，如意見不統一將通過協商解決。將符合納排標準的文獻在Web of Science 數據庫中選擇出以全紀錄純文本格式導入CiteSpace 5.6.R1.7，中國知網（CNKI）檢索出的文獻通過同樣的方式以Refworks 格式導入CiteSpace 5.0.R1.7，2 個數據庫的文獻數據以“download_.txt”格式進行命名并在CiteSpace 5.0.R1.7中進行格式轉換。關于試驗設計等文獻信息則在Microsoft Excel 建立的數據表中提取完成。

2 結果

截至2020年3月15日，數據提取整合后最終符合納排標準的文獻共有701 篇，篩除526 篇。英文文獻37篇，中文文獻138篇，其中以臨床研究為主的文獻有170篇，以影像研究的文獻有5篇（圖1）。

2.1 文獻基本信息

2.1.1 文獻發表年代分布

175 篇相關文獻發表時間跨度為1996年-2020年（圖2），相關文獻最早出現在1996年，發表文獻1 篇，2020年發表文獻2 篇，均以中文文獻為主，其中1996年-2000年、2003年無相關主題的期刊發表。1996年-2020年，相關文獻發表量總體呈波折上升趨勢，并于2012年、2015年、2018年達到3 個波峰，在2015年以后發文量保持在15篇及以上。

圖1 文獻檢索流程圖

圖2 針灸治療腸易激綜合征研究文獻總體年度分布

2.1.2 項目資助情況

相關文獻基金資助分別為國家級基金、省部級基金、廳局級基金、市級基金、校級基金、醫院內項目基金和其他個人或團體資助基金（圖3），共計95 篇論文得到相關基金支持，約占總發文量的54%。其中39篇論文獲得國家級基金項目支持，包括國家基礎研究計劃（973 計劃）18 項，國家自然科學基金17 項，國家中醫藥管理局重點學科專項科研課題5 項，國家衛生研究所5項，其他8項。

圖3 相關文獻基金資助情況

2.1.3 文章作者合作情況

在CiteSpace 軟件中設置時間分區為2年分區法，自1996年-2020年每2年為切割點進行分析，節點類型采用作者、演算時閾值（Top N% per slice）選擇為50，剪切方式（Pruning），采用Pathfinder 法，形成后的圖譜共有72 位作者被納入，其中有24 位作者發文量≥3 篇，其中最突出的是石志敏團隊，當中有7 人發文量在3篇及以上（圖4）。

圖4 作者合作情況

每個圓點代表一個作者，即CiteSpace 軟件中的節點N，連線代表作者間的聯系或合作關系，即CiteSpace軟件中的E。在圖中顯示人名的節點是發文量≥3 篇的作者，同時也是此領域的核心作者。在圖譜中，團隊形成了2 種形式，第1 種形式為緊密型團隊模式，其特點是發文量高，團隊間成員聯系較多。第2 種形式為疏松型團隊模式，其特點是發文量相對較低，團隊間聯系較少。

2.1.4 國家（地區）機構可視化

在CiteSpace 軟件中設置時間分區為1年分區法，自1996年-2020年每1年為切割點進行分析，節點類型采用機構、演算時閾值（Top N% per slice）選擇為70，剪切方式（Pruning），采用Pathfinder 法，形成的圖譜共有16 所機構被納入，其中5 所機構發文量≥3篇（圖5）。

2.2 研究類型及對象

2.2.1 研究類型

納入的175 篇文獻中，臨床研究170 篇，另有5 篇為拓展性影像研究。針灸治療腸易激綜合征的臨床研究聚集于以下幾個方面：臨床療效149篇，效應機制7篇，療效及安全性、療效及機制各5篇，療效及影響因素3 篇，經濟成本1 篇。針灸治療腸易激綜合征的影像研究主要集中在療效2篇和機制3篇。

2.2.2 研究對象

（1）疾病亞型

不同亞型的研究對象每年分布情況（圖6）：受試者對象為腹瀉型腸易激綜合征患者的文獻有94篇，占總數的54%；受試者對象為便秘型腸易激綜合征患者的文獻有16篇，占總數的9%；受試者對象為混合型患者的文獻有65篇，占總數的37%。

圖5 地區（機構）合作情況

圖6 研究對象情況

（2）年齡分布

有38篇文獻描述受試者年齡跨度，占文獻總數的22%；有50 篇文獻描述受試者平均年齡，占文獻總數的29%；有87篇文獻同時描述了受試者年齡跨度和平均年齡，占文獻總數的50%。對受試者納入標準進行描述的文獻有103篇，占文獻總數的59%。

2.3 試驗設計

2.3.1 樣本量

175 篇文獻中，最大樣本量為448 例，最小樣本量為6 例，其中50 例-100 例的樣本量最多，共有95 篇相關文獻，占文獻總數的54%；樣本量小于50 例的文獻有33 篇，占文獻總數的19%；樣本量100 例-150 例的文獻有27 篇，占文獻總數的15%；樣本量150-200 例和樣本量大于200 例的文獻各有10 篇，各占文獻總數的6%（圖7）。

圖7 樣本量分布情況

2.3.2 隨機分組

175篇相關文獻中有149篇文獻提到隨機分組，占文獻總數的85%。其中有65篇文獻使用隨機數字表，占文獻總數的37%；有50篇文獻未具體描述隨機化方法，占文獻總數的29%；有18篇文獻使用計算機隨機，占文獻總數的10%；有11 篇文獻按就診順序隨機，占文獻總數的6%；有3 篇文獻使用中央隨機，占文獻總數的2%；有1篇文獻按病歷號末尾號的奇偶數進行隨機，1篇按抽簽方式進行隨機，各占文獻總數的0.5%。

2.3.3 對照方式

175篇相關文獻中，采用藥物對照的文獻有86篇，占文獻總數的49%，藥物以匹維溴銨片居多；采用針刺對照的文獻有38 篇，占文獻總數的22%；采用自身前后對照的文獻有19 篇，占文獻總數的11%；采用安慰劑（假針灸）對照的文獻有18 篇，占文獻總數的10%，其中對照組為假針灸、假經皮電刺激的文獻有12篇，對照組為假穴的文獻有6篇；以其他干預措施為對照的文獻有14篇，占文獻總數的8%。

2.4 干預措施

2.4.1 針刺

175篇文獻中，采用針刺方式的文獻有82篇，占文獻總數的47%。涉及手針56 篇、電針14 篇、腹針和眼針（各3 篇）、頭體針2 篇、腕踝針、體針、耳針和浮針（各1 篇）。其中手針最多，占文獻總數的32%，腕踝針、體針、耳針和浮針最少，各占文獻總數的0.5%。

2.4.2 灸法

175篇文獻中，采用灸法的文獻有15篇，占文獻總數的8.6%。涉及單純艾灸（6 篇）、隔藥灸（4 篇）、疏香灸（2 篇）、伏灸、點灸和精灸（各1 篇）。其中單純艾灸文獻數最多，占文獻總數的3.4%。

2.4.3 其他

175篇文獻中，采用溫針灸的文獻有14篇，占文獻總數的8%；使用穴位埋線的文獻有9 篇，占文獻總數的5.1%，使用穴位注射的文獻有5 篇，占文獻總數的2.9%；使用經皮電刺激的文獻有1 篇，占文獻總數的0.5%；同時采用2 種及以上干預方式的文獻49 篇，占文獻總數的28%，如針刺和艾灸聯合使用（29 篇）、穴位埋線和灸法聯合使用（3篇）等。

2.5 評價/觀察指標

175篇相關文獻中，有160篇文獻對臨床癥狀進行描述，占文獻總數的91.4%；其中有103 篇對臨床癥狀進行無量表評分，占文獻總數的58.9%；有17 篇對腸易激綜合征主癥的嚴重程度進行量表評分，其采用腸易激綜合征嚴重程度積分；有12篇對腸道癥狀進行量表評分，其量表分別為胃腸癥狀評估量表（7篇）、腸道癥狀尺度表（3 篇）、IBS 癥狀尺度量表（2 篇）；有10 篇重點聚焦腸易激綜合征的腹痛癥狀，其采用IBS 視覺模擬量表；9 篇對糞便情況進行評分，其中4 篇采用Bristol糞便量表，5篇對排便次數進行無量表評分。余9篇文獻分別對生命體征、基線資料等方面進行描述。

2.6 研究主題

2.6.1 研究關鍵詞

在CiteSpace 軟件中設置時間分區為3年分區法，自1996年-2020年每3年為切割點進行分析，節點類型采用關鍵詞、演算時閾值（Top N% per slice）選擇為20，剪切方式（Pruning），采用Minimum Spanning 法，形成后的圖譜共有54 個關鍵詞被納入（圖8）。頻次前5的是腸易激綜合征108 次，針刺39 次，腹瀉21 次，acupuncture therapy21 次，irritable bowel syndrome20次；中心度前5 的是腸易激綜合征0.38，針刺治療0.23，針刺0.19，腹瀉型0.13，生活質量0.11。綜合分析熱點關鍵詞為腸易激綜合征、針刺、腹瀉型。

圖8 關鍵詞可視化分析

2.6.2 穴位使用頻次

175篇相關文獻中，涉及十四經穴63個，使用總頻次846 次；經外奇穴1 個，使用總頻次15 次；其他如星狀神經節1 個，使用總頻次2 次；耳穴16 個，使用總頻次48 次；眼穴3 個，使用總頻次9 次；頭穴4 個，使用總頻次6次；腕踝穴3個，使用總頻次3次。十四經穴中，除手太陰肺經與手太陽小腸經經穴外，其余12條經脈的經穴均有涉及。其中足陽明胃經中的天樞穴使用頻次最高，127次，占總頻次的15%（表2）。

2.6.3 中樞影響探索

175 篇文獻中，僅有5 篇文獻與影像有關，其中1篇文獻基于PET 手段探討針灸治療腸易激綜合征的療效研究，余4 篇文獻基于fMRI 手段探討其療效及機制研究。針刺等干預措施在腸易激綜合征的治療過程中影響的腦區出現頻次前3的分別是前扣帶回皮質（Anterior Cingulate Cortex，ACC）4 次，前 額 葉 皮 質（Prefrontal Cortex，PFC）4 次，島葉皮質（Insula Cortex，IC）3 次。頂上小葉、頂下小葉、額中回、海馬旁回、前扣帶回、梭形回、尾狀核、中央后回、顳葉、雙側軀體感覺皮層等腦區報道頻次較少。

3 討論

3.1 文獻基本信息分析

1996年-2020年，175 篇相關文獻發文量總體呈波浪式上升的趨勢。同時，該項目不僅獲得了大量國家級基金支持，還獲得了地方基金支持。在該領域高產文獻的作者大部分是中國作者，雖然同地區的機構、有附屬關系的機構及團隊內作者合作緊密，但不同地區、不同國家間機構的合作較少。我國科研人員應打破區域局限性，開展多中心、跨領域的合作，同時積極展開國際化合作。

表2 針灸治療腸易激綜合征腧穴情況

3.2 研究內容分析

相關文獻類型以針灸治療腸易激綜合征臨床研究的療效居多，其次為機制方面的研究。其原因可能為針灸在治療疾病時能緩解疾病癥狀，但在臨床研究中仍缺乏結論性的證據[18]。研究對象以腹瀉型腸易激綜合征患者居多，其次為混合型腸易激綜合征患者。其原因可能是在腸易激綜合征亞型中，腹瀉型腸易激綜合征居多[19]。目前關于樣本量的計算無統一標準，而樣本量的大小決定了誤差大小，但樣本量過大則可能導致試驗進展速度慢，同時勞力傷財，而樣本量過小則可能導致檢驗效能偏低。由于臨床研究樣本量相對較多，而神經影像技術對樣本量的要求相對不高。故科研人員可以借助神經影像技術去探討針灸治療腸易激綜合征腸易激綜合征的臨床療效及機制。

根據循證醫學的角度，隨機對照試驗的證據被認為是證據金字塔的頂端[20]。175 篇相關文獻中，提到隨機分組的文獻居多，但少部分文獻在試驗分組過程中出現了半隨機分組的情況，這可能導致研究結果偏倚。在試驗設計中，研究人員應注意規避這一缺點。對照組以陽性藥物或安慰劑居多，其主要是為了證明針灸治療腸易激綜合征的療效和安全性。但針灸在臨床試驗實施過程中無法完成雙盲設計，故在探討針灸治療腸易激綜合征的臨床療效及機制方面，研究人員可結合神經影像學技術提供腦區活動等客觀證據。

關鍵詞及主題詞的分析能快速獲取相關領域的熱點與前沿，因本文以針灸治療腸易激綜合征臨床研究為主題展開檢索，故出現頻率較高的是腸易激綜合征。腹瀉型腸易激綜合征、針灸等干預措施、隨機對照試驗、量表等關鍵詞的出現，則表示在該領域研究針刺治療腹瀉型腸易激綜合征的隨機對照試驗可能是當前熱點。同時結合研究類型及試驗設計分析，研究目不同，在隨機對照試驗中其研究對象、樣本量、隨機方法及對照組也會根據目的改變。而fMRI、腦功能成像等詞雖然沒有在關鍵詞可視化中出現，但可以在隨機對照試驗中結合神經影像技術探索其中樞機制。

3.3 針刺干預及穴位選用分析

175 篇相關文獻，干預措施以針刺居多，其次為灸法。在臨床試驗中，為了明確干預措施的效果，一般干預措施形式比較單一，科研人員在臨床研究中可以借鑒這種模式，但在臨床實踐中，可以多種形式的干預措施共同實施。

臨床量表是協助診斷疾病的一個重要指標。175篇文獻中，以臨床癥狀評分最多，但臨床癥狀評分是主觀量表，其客觀性有待提高。其次，腸易激綜合征患者伴隨精神障礙的發病率為39.1%[21]，故在臨床研究中，應增加焦慮抑郁量表的使用。

《靈樞·本臟》指出“視其外應，以知其內臟，則之所病矣”。腸易激綜合征在中醫理論中屬腹瀉、腹痛、便秘的范疇，其病位在脾胃、大小腸。從經穴-內臟-疾病的角度出發[22]，具有補益脾胃作用的穴位在治療腸易激綜合征腹瀉、腹痛方面會有良效。《千金方》載：“小便不利……灸天樞百壯。”《針灸甲乙經》指出：“腸中寒，脹滿善噫，聞食臭，胃氣不足，腸鳴腹痛泄，食不化，心下脹，三里主之……”。天樞為大腸經的募穴，足三里為胃經的合穴，上巨虛為大腸經的下合穴，下巨虛為小腸經的下合穴，梁丘為胃經的郗穴，從合治內府理論可知[23]，下合穴善于治療腑病，募穴、合穴和郄穴屬于特定穴，體現了經穴效應特異性的特點，故天樞、上巨虛、足三里首選之。同時，天樞、足三里、上巨虛、下巨虛、梁門、地倉、水道、梁丘、歸來均屬于胃經，根據經穴“經脈所過，主治所及”的特點，這些穴位均具有補中和胃的作用。脾經穴位具有健脾功效，脾與胃屬于臟腑關系，一陰一陽，針刺胃經穴位同時輔以脾經穴位可健脾和胃。心經穴位具有寧心安神的作用，腸易激綜合征患者常常伴有焦慮抑郁癥狀，在治療過程中加寧神的穴位有益于其恢復。

由于研究目的和試驗設計不同，在腸易激綜合征治療過程中針灸影響的腦區也隨之不同。扣帶回皮質具有情緒、行為結果、學習和記憶等方面的功能。前扣帶回皮質和其他皮質區域被各種急性軀體和內臟傷害性刺激激活。各種慢性內臟痛都與前扣帶回皮質神經元中的Fos 和Egr1 激活有關[24]。同時戴建平等人在針刺鎮痛機制的研究中指出，疼痛自己引起的中樞信號變化主要位于雙側前扣帶回、丘腦、島葉等腦區[25]。腹痛、焦慮、抑郁等癥狀是腸易激綜合征的常見癥狀。故針灸在治療腸易激綜合征時這些腦區容易被影響。

綜上所述，不管是國內還是國外，科研人員在針灸治療腸易激綜合征影像研究方面的探索都比較少，所以結合神經影像技術探討針灸治療腸易激綜合征有巨大的應用前景，今后我國關于此領域的研究可投入大量精力，同時由于一帶一路的發展，我國科研人員也應積極響應多基金支持、國際合作等模式。而對于針灸領域的科研人員來說，在研究針灸治療腸易激綜合征的臨床及影像研究時，提前估算樣本量、選擇合適的干預措施、對照組與穴位也是至關重要的。因本文僅在中國知網和Web of Science兩個數據庫檢索，故存在一定局限性。