腰硬聯合麻醉和靜脈全身麻醉用于老年患者髖部手術的麻醉效果

（北部戰區總醫院和平院區麻醉科，遼寧 沈陽 110001）

對于老年患者而言，髖部骨折屬于嚴重創傷，由于該年齡段患者身體器官功能退化，在手術過程中需嚴格篩選麻醉方式及藥物，及早實施內固定，慎重積極的展開手術治療，術后保障患者盡早恢復身體功能，盡可能的降低麻醉對身體、神經的影響[1]。目前，在老年髖部手術中，常用的麻醉方式包括全身麻醉與腰硬聯合麻醉2種，均可達到輔助手術的作用，但對患者的身體影響存在差異。本研究旨在探討腰硬聯合麻醉和靜脈全身麻醉用于老年患者髖部手術的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月至2019年3月我院骨科收治的110例髖部手術患者，按照麻醉方式的差異分為對照組（靜脈全身麻醉）及觀察組（腰硬聯合麻醉），每組55例。對照組中男女比例為31∶24；年齡為60～76歲，平均年齡（68.59±3.12）歲。觀察組中男女比例為29∶26；年齡為60～77歲，平均年齡（69.17±3.05）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：手術類型為全髖關節置換術、半髖關節置換術、動力髖螺釘內固定術、股骨頭置換術；患者及家屬對研究知情；符合麻醉指征；術前血糖及血壓符合手術要求。排除標準：術前意識不清，且無法有效溝通者；伴有嚴重臟器器官病變者。

1.2 方法 對照組應用靜脈全身麻醉模式，經面罩給氧并祛痰，為患者氣管插管后實施全身麻醉。根據患者體質量先給予右美托咪定1 mg/kg泵注10 min后，改為維持劑量0.1 mg/kg、0.1 mg/kg昂丹司瓊、0.2 mg/kg依托咪酯、0.5 mg/kg阿曲庫銨、0.2 μg/kg芬太尼，3 min后建立氣管插管，并按照患者呼吸模式略做調節。持續泵注瑞芬太尼及丙泊酚，保障患者術中有效麻醉，間斷給予阿曲庫銨。觀察組應用腰硬聯合麻醉模式，開放上肢靜脈通路，監測定血氧飽和度、血壓、心率等。選擇L3～4或L2～3間隙位置靜脈滴注昂丹司瓊，之后腰硬聯合麻醉穿刺在蛛網膜下腔注入10 mg羅哌卡因（0.5%），在45 s內注射完畢。硬膜外置管，給藥15 min后觀察患者是否達到T8水平，若未達到則應用4 mL利多卡因（2%）。

1.3 觀察指標[2]觀察2種麻醉方式下麻藥起效速度及對患者運動及痛覺神經的影響。統計在T0（麻醉用藥前）、T1（麻醉用藥5 min）、T2（麻醉用藥10 min）、T3（麻醉用藥20 min）、T4（麻醉用藥30 min）、T5（手術完成）6個時間點兩組患者的血流動力學指標變化情況，包括SBP、DBP、SpO2、HR。統計術后兩組患者因麻醉所致不良反應發生情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析。麻醉起效時間、運動阻滯時間、術后恢復運動及痛覺時間、SBP、DBP、SpO2、HR等計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；不良反應發生率等計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉起效更快，且患者更早恢復運動及痛覺（P＜0.05）；兩組最高阻滯平面及運動阻滯時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組不同時間點血流動力學指標變化情況比較 兩組患者SBP、DBP在T3及T4均出現下滑趨勢，且對照組下滑幅度更大（P＜0.05）；兩組患者SpO2在T1顯著上升，但差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者HR先升高后逐漸降低，觀察組在T5時的HR更接近于麻醉前。見表2。

表1 兩組麻醉效果比較（）

表1 兩組麻醉效果比較（）

表2 兩組不同時間點血流動力學指標變化情況比較（）

表2 兩組不同時間點血流動力學指標變化情況比較（）

2.3 兩組不良反應發生情況比較 對照組發生頭暈頭痛1例、神經損傷1例、惡心嘔吐2例、譫妄1例，不良反應總發生率為9.10%（5/55）；觀察組發生頭暈頭痛1例、神經損傷1例、惡心嘔吐、1例、譫妄1例，不良反應總發生率為7.27%（4/55）。兩組不良反應總發生率比較，組間差異無統計學意義（χ2=0.1210，P＞0.05）。兩組均存在血壓下降程度達到基礎值30%的病例，均為個別病例，經靜脈注射去氧腎上腺素或麻黃素，加快補液速度后即恢復。

3 討論

隨著臨床醫學的不斷進展，現階段髖部手術已基本成熟。對于高齡患者而言，麻醉技術可保障手術的順利進展，但仍需考慮患者年齡因素導致其機體對麻醉耐受力的影響，認清麻醉風險所在[3]。髖部手術應根據患者的損傷情況、身體狀態合理選擇麻醉方式及麻醉藥物，全面考慮麻醉藥物以及藥物相互作用下可能對機體產生的潛在威脅[4]。由于高齡患者身體功能減退，對麻醉藥物的耐受性相對偏低，術后恢復速度較慢，而髖部手術往往創傷較大，因此需術前進行全面的檢查，并嚴格甄選麻醉方案。具體來說，麻醉方式的選擇應考慮以下3個因素。首先，患者臟器器官的功能性變化可能影響其對麻醉藥物的吸收與代謝；其次，藥物所致不良反應是否會因患者年齡較高而加重不良反應程度，導致患者無法耐受，術中發生危險或術后恢復較慢；最后，手術與麻醉藥物的相互作用是否會對麻醉效果產生影響，患者髖部手術術中出血量往往較多且創傷面積較大，麻醉劑量及時機的選擇是否恰當。

根據現有的臨床研究，老年患者在全身麻醉下術后認知功能可能存在影響，出現早期認知功能障礙的概率在30%以上[5]。尤其是患有高血壓、冠心病等原發疾病的患者，在手術過程中易發生血壓波動危象，還存在術后拔管期或是麻藥誘導期氣管插管過程中血流動力學發生明顯波動的危險[6]。若患者合并肺部疾病，術后出現肺部感染的概率則更高，更易出現低氧血癥。在硬膜外麻醉狀態下，由于硬膜外腔狹窄，局部麻醉藥物容易擴散，阻滯范圍增加易引起心血管意外事件或血流動力學劇烈波動[7]。同時，由于老年患者機體反應相對較為遲緩，在評估患者麻醉平面時存在困難，麻醉劑量無法準確把控，可能出現麻醉阻滯全或麻醉平面過高的情況。實施腰硬聯合麻醉，可利用硬膜外麻醉與腰部麻醉的雙效特點迅速起效，用藥劑量相對較小，鎮痛效果更優，肌肉松弛效果更佳，對于老年患者而言可減輕對機體的負擔[8]。置入硬膜外導管可保障鎮痛效果，避免硬膜阻滯不全的風險。由于腰硬聯合麻醉術后鎮痛更為完善，可在一定程度上提升髖部下肢活動范圍，并降低肺部感染發生率[9]，控制血液黏稠度，預防深靜脈血栓的形成，在小劑量低濃度藥物注射下盡可能保障老年患者的血流動力學穩定[10]。

本研究結果顯示，腰硬聯合麻醉下麻醉起效更快，患者術后可更早恢復運動及痛覺，相對于全身麻醉而言麻醉效果更佳，但2種麻醉方式在最高阻滯平面以及運動阻滯時間兩方面并無明顯差異。在血流動力學方面，在鎮痛20 min及30 min時血壓均存在下滑，對照組在全身麻醉下滑程度更大，但隨著手術的進展均逐漸恢復。此外，兩組術后因麻醉而出現的不良反應發生率并無明顯差異。總體來說，在髖部手術中采用靜脈全身麻醉或腰硬聯合麻醉均可達到有效的麻醉效果，2種麻醉方式的不良反應并無明顯差異。但對于老年患者而言，由于其身體功能減退，對麻醉藥物的耐受程度相對更弱，因此更宜采用腰硬聯合麻醉，以避免全身麻醉術后發生認知功能障礙，并降低術中血壓劇烈波動危險，提升麻醉效果，保障老年患者手術麻醉安全性。

綜上所述，靜脈全身麻醉和腰硬聯合麻醉均符合老年髖部手術的要求，但腰硬聯合麻醉對患者身體的損傷程度略低，更適合體質相對較弱的老年患者，臨床可根據患者的身體情況及手術類型合理選擇麻醉方式。