線陣型超聲內鏡與微探頭超聲內鏡對十二指腸降部黏膜下腫瘤診斷價值的比較*

鄭林福，李達周，鄭允平，許斌斌，陳俊果，王麗清，王蓉，張觀坡，文曉冬，王雯

[解放軍聯勤保障部隊第九〇〇醫院（福建醫科大學福總臨床醫學院，廈門大學附屬東方醫院） 消化內科，福建 福州350025]

十二指腸黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）雖然發病率低，但部分十二指腸SMT 具有惡變潛能[1]。由于超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）可明確十二指腸部位病變的層次和邊界及其與十二指腸壁、膽總管和主胰管的關系，常被應用于十二指腸病變的術前檢查[2]，EUS 包括環掃超聲、線陣型超聲內鏡（longitudinal-endoscopic ultrasonography，L-EUS）及微探頭超聲內鏡（mini-probe endoscopic ultrasonography，MPS）。國內學者王紅建等[3]報道了MPS在十二指腸病變診斷中的應用價值。目前，關于L-EUS 及MPS 在十二指腸降部內鏡可切除SMT 診斷中的比較研究較少，本研究旨在評估L-EUS 和MPS的術前診斷效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月－2019年12月81 例在本院內鏡中心行內鏡切除十二指腸降部SMT 患者的臨床資料，分為L-EUS 組（在內鏡治療前行L-EUS 檢查，n=40）和MPS 組（術前行MPS 檢查，n=41）。其中，男48 例，女33 例，年齡24～79 歲，平均（57.10±10.64） 歲，L-EUS 組病灶平均（12.68±4.20） mm，MPS 組病灶平均（11.32±4.64） mm，L-EUS 組 病灶＞10.0 mm 有25 例（62.5%），病灶≤10.0 mm 有15 例（37.5%），MPS 組病灶＞10.0 mm有21 例（51.2%），病灶≤10.0 mm 有20 例（48.8%），L-EUS 組病灶位于壺腹側14 例，非壺腹側26 例，MPS 組病灶位于壺腹側17 例，非壺腹側24 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 器械

電子胃鏡系統（生產廠家：Olympus，型號：CV-260SL 和EVIS290；生產廠家：PENTEX，型號：EPK-I5000），內鏡超聲系統（生產廠家：Olympus，型號：EU-M2000），超聲微探頭（生產廠家：Olympus，型號：UM-2R，頻率：20 MHz），線陣式超聲胃鏡（生產廠家：PENTEX，型號：3630U，頻率：5～10 MHz），彩色超聲診斷儀HA500（型號：EZU-MT-29-S1）。

1.3 研究方法

所有十二指腸降部SMT 的EUS 檢查（L-EUS 或MPS）均由經驗豐富的高年資內鏡醫師完成，對病變部位（壺腹側及非壺腹側，其中將十二指腸乳頭設為12點鐘方向，病變位置位于9點至3點順時針方向的為壺腹側，3點至9點順時針方向的為非壺腹側）、病變大小、層次、回聲特點和周圍臟器及毗鄰關系等做出內鏡診斷（1或2個內鏡診斷），評估完成后，符合內鏡適應證的行內鏡下治療，以術后病理結果為金標準，將L-EUS 和MPS 的診斷結果與術后病理進行比較，內鏡醫生做出的1 或2 個超聲診斷中有1 個診斷與術后病理相符合的，視為診斷一致，統計兩種方法的診斷符合率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數資料以例（%）表示，行Pearson χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后病理情況

81 例患者的術后病理中，布氏腺囊腫18 例，EUS下病變位于黏膜下層，表現為無回聲；脂肪瘤16例，EUS下病變位于黏膜下層，表現為高回聲或偏高回聲；異位胰腺15 例，EUS 下病變位于黏膜下層或固有肌層，表現為中等回聲或低回聲；神經內分泌腫瘤7例，EUS下病變位于黏膜肌層或黏膜下層，表現為低回聲；間質瘤6 例，EUS 下病變位于固有肌層，表現為低回聲；脈管瘤4例，EUS下病變位于黏膜肌層或黏膜下層，表現為低回聲；黏膜慢性炎癥4 例，EUS下病變位于黏膜下層，表現為偏高或無回聲；十二指腸錯構瘤3例，EUS下病變位于黏膜下層，表現為低回聲；平滑肌瘤2 例，EUS 下病變位于黏膜肌層，表現為低回聲；血管瘤2例，EUS下病變位于黏膜下層，表現為偏高回聲；深在性囊性結腸炎2 例，EUS下病變位于黏膜下層，表現為偏高回聲，可見多個無回聲區；副節瘤2 例，EUS 下病變位于黏膜下層，表現為偏高回聲。

2.2 典型病例

白光下十二指腸降部壺腹側發現一SMT（附圖A），L-EUS 見該SMT 起源于黏膜下層，呈偏低回聲團塊，大小約13.3 mm×6.1 mm，超聲診斷考慮為異位胰腺（附圖B），在牽引輔助下完成內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）治療（附圖C），完整切除病灶（附圖D），術后病理提示為異位胰腺（附圖E）。白光下十二指腸降部非壺腹側發現一SMT（附圖F），MPS 見該SMT 起源于黏膜下層，呈中等回聲團塊，大小約11.7 mm×8.0 mm，超聲診斷考慮為異位胰腺（附圖G），遂行ESD 治療（附圖H），完整切除病灶（附圖I），術后病理提示為異位胰腺（附圖J）。

附圖 L-EUS與MPS的超聲診斷與病理結果Attached fig.Results of ultrasonic diagnosis and pathology of L-EUS and MPS

2.3 診斷符合率

L-EUS 組的診斷符合率為82.5%，MPS 組為61.0%，兩組診斷符合率比較，差異有統計學意義（P=0.048）；當病變＞10.0 mm 時，L-EUS 組的診斷符合率高于MPS組（84.0%和47.6%，P=0.012）；當病變≤10.0 mm 時，L-EUS 組的診斷符合率雖然高于MPS組，但兩組比較，差異無統計學意義（80.0%和75.0%，P＞0.05）；不論病變位于壺腹側或非壺腹側，兩組診斷符合率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。L-EUS組及MPS組各有3和1例患者出現檢查后咽部疼痛，但癥狀輕，經對癥治療后得到緩解，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。超聲診斷過程中均未發生出血和穿孔等并發癥。見表2。

表2 兩組患者診斷符合率和并發癥發生率比較 %Table 2 Comparison of diagnostic coincidence rate and complication rate between the two groups %

3 討論

十二指腸SMT 的患病率低，且臨床癥狀不典型。隨著內鏡技術的普及，越來越多的十二指腸SMT 被發現。盡管大多數SMT 是良性的，但是如間質瘤和神經內分泌腫瘤等SMT具有惡變的風險[4]，有學者建議進行切除[5]。但十二指腸腸腔狹小、管壁薄、血供豐富，特別是十二指腸降部與膽管和胰腺等重要臟器比鄰，該部位SMT 不管是采用外科手術還是內鏡治療，并發癥及手術風險均較高[4，6-7]。因此，充分的術前評估對于臨床決策的制定尤為重要。EUS可以明確病變的大小、回聲、起源和邊緣，是術前診斷十二指腸SMT 的方法之一[8]。MPS 可直接通過胃鏡活檢孔道進行病變部位的超聲掃描，操作方便，具有分辨率高和成像清晰等優點，已廣泛應用于消化道疾病的診療中[9]。L-EUS 可在超聲引導下進行細針穿刺活檢，對于胃底穹窿部等特殊部位的檢查比MPS 更具優勢[10]。而關于L-EUS 和MPS 對十二指腸降部SMT 診斷的比較研究鮮有報道。

朱宏等[11]報道，EUS對十二指腸隆起性病變的診斷與病理診斷符合率為81.4%，本研究中，L-EUS組對于十二指腸降部SMT 診斷率與術后病理診斷的符合率為82.5%，高于MPS 組的61.0%，兩組比較，差異有統計學意義，說明對于十二指腸降部SMT，L-EUS 比MPS 更具有診斷優勢，其原因可能是：十二指腸部位不易儲水且有時候蠕動較快，特別是降部皺襞多，近乳頭處病灶在直視鏡下暴露困難，導致MPS有時無法獲得較為滿意的超聲圖像，從而影響診斷率，而L-EUS 為斜視鏡，在降部有少許介質的情況下依然有抓獲圖像的能力。另有研究[3]報道，MPS對十二指腸息肉樣病變及SMT 的診斷符合率為78.38%，高于本研究的結果，可能是因為EUS 對于腺瘤的診斷率高于SMT，但本研究只納入了十二指腸降部SMT病變，所以本研究診斷符合率相對較低。

既往有研究[10]表明，對于＜10.0 mm 的胃SMT，MPS診斷率高于L-EUS，而對于＞10.0 mm的胃SMT，L-EUS則具有更高的診斷率。本研究中，當十二指腸降部SMT 的病變＞10.0 mm 時，L-EUS 組的診斷符合率高于MPS組（84.0%和47.6%，P=0.012），但當病變≤10.0 mm 時，雖然L-EUS 組的診斷符合率稍高于MPS組（80.0%和75.0%），但兩組比較，差異無統計學意義，筆者認為，由于MPS不能探測較大SMT（病變＞10.0 mm）的病變全貌，使得診斷符合率下降，而L-EUS能良好地顯示病變全貌，在＞10.0 mm病變中更具優勢。

有文獻[12]報道，壺腹側與非壺腹側病變的生物學行為不同，壺腹側病變具有更高的惡變可能，如壺腹側的神經內分泌腫瘤侵襲性高于非壺腹側，且L-EUS對于壺腹側病變的視野暴露更佳。本研究進一步比較了L-EUS 和MPS 對于壺腹側和非壺腹側SMT 的診斷符合率，結果顯示，不論病變位于壺腹側或非壺腹側，兩組診斷符合率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），可能與本研究樣本量太小有關，后續需更大樣本量做進一步的比較分析。本研究中，L-EUS組及MPS 組發生檢查后咽部疼痛的比例分別為7.5%（3/40）和2.4%（1/41），但癥狀輕，經對癥治療后均得到緩解，且未發生穿孔和出血等不良事件，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，L-EUS 對于十二指腸降部SMT 的診斷符合率高于MPS，特別是當病變＞10.0 mm 時，L-EUS的診斷效能更佳。但本文為回顧性單中心小樣本研究，未來需更大樣本量、多中心和前瞻性的研究進一步佐證。