全科醫師規范化培訓兒科教學模式探索

周麗 劉偉 李麗華

【摘要】二胎政策放開，加劇兒科“醫生荒”，基層醫生要充分發揮對兒科疾病的分級診療作用，緩解三級醫院兒科壓力。那么在全科醫師規范化培訓兒科輪轉期間要有切實可行、行之有效的帶教模式，提高全科醫師兒科疾病診療能力。本文就我院全科醫師兒科輪轉帶教模式進行分享。

【關鍵詞】全科醫師? 規范化培訓? 兒科? 教學模式

【中圖分類號】R72 ? 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2021）34-0175-03

世界衛生組織的標準，如果每一千名0～14歲兒童，擁有的兒科醫生數小于1.0，兒童因病死亡率將顯著增加[1]。根據《2017年中國衛生和計劃生育統計年鑒》，我國每一千名兒童只有0.52名兒科醫生[2]。隨著三胎政策的開放、家庭對于兒童健康重視的增加，兒科“醫生荒”成為日益突出的社會問題。而醫學生培訓周期長，不能在短時間內從事臨床工作。因此，要充分重視全科醫師兒科常見病、多發病診療能力的提高，起到分級診療的作用，是解燃眉之急的有效措施之一。

一、全科醫師兒科培養的特點

目前北京市全科醫師規范化培訓的主力軍為“5+3”模式，在結束5年的本科學習后，經3年的規范化培訓，培養成合格的全科醫生。在3年的培訓時間里，兒科輪轉兩個月。對于大部分全科醫師來說，如果不再進行更高層次的學習，那么這將是他們最后一次系統學習兒科知識。大部分醫學生在本科階段對兒科知識重視不夠，兒科基礎理論及臨床診療能力幾乎為零。單靠兩個月的輪轉，讓其成為一個全面的兒科醫生肯定是不可能的，但是在其原有的醫學基礎上，經過系統學習、培訓，實現常見病、多發病的診療及兒科疾病的鑒別、轉診是完全可能的。

自2015年至當前，我科共承擔26名全科醫師的輪轉帶教工作。經過不斷摸索，通過已畢業學員的反饋，對指導教師的調查、借鑒別的教學醫院的經驗分享，發現全科醫師的培訓不但在于學員，帶教老師、帶教模式起著至關重要的作用，逐步建立了我科全科醫師的帶教模式，不但對于學員有一整套的培訓方案，充分利用兩個月的時間，對于帶教教師也需加強培訓，使其成為合格的全科醫師帶教老師。

二、全科醫師兒科師資的培訓

帶教老師均為三年以上主治醫師，且經過全科醫師師資培訓。每年選派不同老師參加院外全科醫師師資培訓或會議，會后科內傳達會議精神、新觀點等。盡可能參加院級師資培訓，本類培訓多為外請教師授課，使帶教老師明確全科醫師特點、工作重點，認識到全科醫師規范化培訓的意義。

制定課內師資培訓計劃，提高教師自身基本功，更好地進行帶教。根據全科醫師輪轉要求及基層工作特點，帶教老師進行專項負責制，整理全科醫師學習內容，對科內教師進行培訓，讓科室醫師對于全科醫師的學習內容反復學習，在臨床帶教工作中更有的放矢。

年初制定全科醫師工作計劃，分配本年度全科醫師帶教工作任務，授課老師需要學習負責模塊新進展、新技術，讓全科醫師學習到最新、最有效知識。適當減少帶教老師的臨床工作量，使其有更多時間、精力投入臨床帶教工作。

三、全科醫師的帶教

由于全科醫師的輪轉時間有限，在這段時間內有理論學習、臨床診療思維、病歷書寫等等知識的學習，時間緊迫，必須合理安排輪轉時間及輪轉內容，使學習效益最大化。

1.崗前培訓

根據教學辦下發輪轉計劃表，教學干事在學員入科前一月聯系學員，通過面談、電話或者其他溝通形式，了解學員性格，對于兒科工作的理解、認識，了解其兒科基礎、自身學習需求，告知其兒科學習目標、要求，并給予相關學習資料，使其認識到兒科特點、輪轉的意義、學習目標及任務要求。

入科當日由教學干事接待，進行入科教育。介紹科室人員結構及本科室特點，熟悉科室環境、科室規章制度、工作安排及流程。簡單介紹兒科問診、查體、病歷書寫、用藥等與成人的區別。明確學習的任務、要求，出科考核方式及要求。進行綜合評估后安排帶教老師，并與帶教老師交換聯系方式。

2.輪轉安排

全科醫師的兒科輪轉目標是學習兒童生長發育規律和影響因素，進行兒童保健;了解兒童用藥特點;掌握兒科常見病、多發病的診治;掌握兒科體格檢查及病史采集等特殊性;掌握簡單兒科急癥的處理原則;學會識別兒科危急重癥，及時實現轉診等。

為使全科醫師獲得較全面的學習，兩個月輪轉時間安排為：母嬰同室1周、新生兒1周、普通兒科病房2周、普通兒科門診3周，健康隨訪門診1周。

母嬰同室每日進行上午、下午查房，學會識別正常及高危新生兒，正常新生兒生理現象、指導喂養、新生兒父母常見問題的解答，掌握新生兒住院指針;掌握每日兩次查房的重點，不同疾病的觀察指標及必要時需要完善的輔助檢查。新生兒病房一周需要了解新生兒常見疾病的診療規范，掌握新生兒窒息復蘇技術;普通兒科病房2周，結合理論進行兒童體格檢查、生長發育指標的測量、病歷書寫、兒科輔助檢查解讀、兒科急重癥的處理原則培訓，掌握常見兒科疾病的診療。普通兒科門診設立帶教門診，3周安排有帶教經驗老師帶教，有學員時減少帶教老師門診量，第一周以帶教老師為主，學員在老師旁邊學習問診、查體、輔助檢查結果判讀、溝通技巧，老師根據全科醫師學習要求，在遇到合適病例時進行講解，力爭一周內將兒科常見癥狀覆蓋，根據某一癥狀從不同系統去考慮、分析、鑒別，如腹痛、嘔吐，是消化內科、外科還是中樞神經系統問題，結合患兒其他癥狀進行鑒別、診斷、安排輔助檢查，向家長交代病情、隨訪等，指導臨床思維的建立。第二周則以學員為主，由學員接診，詢問病史、查體、安排輔助檢查及診斷、病歷書寫，帶教老師認證聽取整個接診過程，補充問診、需要完善的輔助檢查、糾正診斷等。對接診的每個患兒和學員一起討論其診療的優缺，指出接診中的不足，培養其門診接診能力，注意溝通技巧、問診及查體的兒科特點、臨床診療思維的建立、危重患兒的識別、簡單急癥的處置。第三周篩選簡單病例讓學員獨自診治，指導老師從旁觀察、指導，避免發生醫療差錯，要求學員進行電話隨訪治療效果，必要時建議家長門診隨診，進行進一步治療，有助于學員信心的建立及對于疾病轉歸的認識，加深印象。健康隨訪門診一周需掌握兒童生長發育規律、指標測量，初步認識兒童發育時期的行為、心理問題，必要時轉診。

3.綜合能力的提升

在輪轉期間，每周進行理論講課一次，內容為常見病、多發病的診治，法定傳染病的鑒別、轉診，大綱要求但病房暫無病種學習、常見癥狀的識別、兒科急重癥的處理原則，兒科輔助檢查的解讀、醫學人文溝通、職業精神等等。每2周一次技能操作培訓，包括兒科病歷書寫、生長發育指標的測量、人工喂養、兒童窒息復蘇、腰椎穿刺等。全科醫師輪轉要求每周一次英語學習，我科每日晨交班后有集體英語學習，內容涉及醫學英語詞匯的學習，經典問診句型、以某一癥狀為中心的系統學習等。我科每周二下午17：30固定科研沙龍，涉及基礎的文獻檢索、文獻閱讀及技巧、數據統計方法、標書的撰寫等等，有助于提高其綜合能力。此外尚有每周一次教學查房、病例討論，或為疑難病例，或為常見、多發病例，從臨床出發，以解決問題、提高學員診療能力為最終目的，注意在活動中學員的參與度，將臨床診療需要能力融入其中，讓學員在活動中接受知識。鼓勵學員記錄學習日志，記錄自己的成長與進步，激勵自身學習。教學干事及指導老師要經常與學員溝通，關心其在學習、生活中遇到的困難，給予幫助，讓其愉快地完成本科室的輪轉學習，接受甚至喜歡兒科工作。

4.培訓考核

考核形式由形成性評價及終結性評價相結合，重在平時。帶教老師在日常工作中可以隨時就某一問題對學員進行考核，發現學員的不足，不斷修正、改進、激勵成長，達成學習目標。終結性評價判定學員是否合格，決定是否可以出科進入下一階段學習。考核內容包括醫德醫風、日常工作考核、臨床能力考核、出科理論考核和多維度評估，終末出科理論考核時間原則上安排在出科當月的最后一個周五。

四、輪轉后的進一步學習

醫學知識、技術專業性強、時時更新，僅短暫的學習肯定不能滿足持續的臨床工作。且大部分“5+3”模式全科醫師尚未獨自進行臨床工作，多年的訓練，考試能力強，但臨床診療能力差，甚至有學習期間表現優異者，在面對臨床工作時不知所措，因此需要持續的學習。小兒基本不會說話或者表述不清自身不適，哭鬧不能配合檢查、基層醫院許多輔助檢查未開展等，基層醫院基本不愿意接診小兒。鑒于基層醫院兒科力量薄弱，為防止全科醫師回本單位后兒科知識逐漸生疏，鼓勵基層醫院開展兒科工作，經規范化培訓工作小組討論研究決定，指導老師和帶教學員保持長久聯系，讓其在工作中遇到問題可以隨時求助;指導老師可以就自己接觸到的與全科醫師工作有關的新知識、新進展與學員分享，促使指導教師自身不斷學習、進步;在某一疾病高發期，指導老師也可以將本病的病因、流行病學、診斷、輔助檢查特點、治療現狀等告知全科醫師，使其更有效地進行臨床工作，增加其進行兒科疾病診療的信心。甚至在必要時組織本地區畢業和在陪學員進行座談會，討論在臨床工作中有關兒科方面的困難、心得，提供指導、幫助，通過雙向信息反饋，給在陪人員提供學習方向、注意事項，也為我們進一步改進帶教工作、摸索帶教模式起到指導作用。

我科的全科醫師帶教工作尚處于起步階段，需要借鑒其他醫院更科學、先進的管理辦法，積累本院經驗，注意資料的收集，不斷完善我科的教學模式，使輪轉學員收獲最大，成為兒童健康的“第一守護者”。

參考文獻：

[1]國家衛生與計劃委員會.2017年中國衛生和計劃生育統計年鑒[M].北京：中國協和醫科大學出版社.

[2]中華醫學會兒科學分會，中國醫師協會兒科醫師分會.中國兒科資源現狀白皮書[R].2016.