類風濕關節炎中醫外治法的研究現狀

聶紅科　呂志安　汪宗清　湯小虎

【摘 要】 臨床治療類風濕關節炎的中醫外治法主要有針刺、灸法、針刀、中藥敷貼、中藥熏洗、蠟療等。中醫外治法通過調節免疫、內分泌，降低炎癥因子，促進血液循環等機制發揮治療作用，在改善疼痛、緩解腫脹等方面療效顯著，且簡便易行，是治療類風濕關節炎的補充和有效手段。

【關鍵詞】 關節炎，類風濕;中醫;外治;綜述

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種

病因尚不明確，以關節滑膜炎癥為基本病理特征的慢性、炎癥性自身免疫性疾病[1]。本病遷延難愈、反復發作，常導致關節變形、功能減退，甚至造成殘疾，還會并發其他系統疾病，嚴重影響患者的生活質量。中醫外治法起源于先秦，歷史悠久，是建立在中醫辨證論治基礎上的一種中醫特色療法。中醫外治法可分為廣義、狹義兩種[2]，廣義上指除內服法之外的所有方法;狹義上指在中醫基礎理論指導下，將藥物以相應方式施于皮膚、經絡等部位，發揮通經絡、調氣血、扶正祛邪等作用，從而達到防病治病的目的。其應用靈活、形式多樣，具有簡便、見效快、安全等特點，在RA的治療中得到廣泛運用。現就近年中醫外治法治療RA的研究進展綜述如下。

1 針灸療法

運用針刺、灸法激發經氣活動，通過經絡穴位的傳導功能實現治療目的，具有調和陰陽、疏通經絡等作用。針灸療法治療RA主要是通過調節免疫、內分泌、滑膜細胞信號通路等機制實現[3]。

1.1 針 刺

1.1.1 普通針刺 即單純針刺，指單純使用毫針刺激腧穴，施以提插捻轉等行針手法以達治療目的，是最基礎的針刺療法。張科麗[4]在口服藥物的基礎上運用普通針刺，取穴雙側肝脾腎俞、曲池、足三里、鶴頂、梁丘、內外膝眼、阿是穴，發現總有效率高于單純口服藥物組，且針刺不增加不良反應。劉金星等[5]采用普通針刺治療RA模型小鼠，選取穴位為腎俞、足三里，發現針刺可改善RA小鼠體內Th1/Th2的失衡，起到免疫調節和抗炎作用。

1.1.2 電針 指在普通針刺的基礎上施予微量的脈沖電流激發經氣活動以防病治病的治療方法。有研究表明，電針可抑制軟骨細胞凋亡、破骨細胞生成，具有抗炎、鎮痛的作用[6]。徐萍等[7]在口服常規藥物基礎上將92例活動期RA患者隨機分為電針組和單純針刺對照組，每組46例，2組均取陽明經穴。治療后發現電針陽明經穴能明顯改善活動期RA患者疼痛、腫脹等癥狀及體征，優于對照組。李佳等[8]對模型大鼠進行電針針刺雙側足三里、懸鐘、腎俞穴，發現模型大鼠骨關節腫脹程度以及紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）等明顯改善，膝關節滑膜中腫瘤壞死因子α轉換酶（TACE）/核轉錄因子-κB（NF-κB）含量明顯降低，認為電針能有效調節RA大鼠關節炎性損傷狀況，調節TACE和NF-κB可能是其抗RA的機制之一。

1.1.3 火針 是一種將針身燒紅后，迅速刺入選定部位，給局部灼熱刺激，以治療疾病的針刺方法[9]。火針具有調節免疫、抗炎消腫等作用[10]。有研究發現，毫針、蜂針、電針、火針、溫針灸

5種療法治療RA，火針在提高總有效率方面是最佳選擇[11]。孫義玲等[12]使用火針焠刺晨僵手指近端指間關節背面橫紋中點，發現火針焠刺可顯著改善RA患者的晨僵癥狀。沈甜等[13]使用火針針刺模型大鼠夾脊穴、阿是穴，發現火針治療RA的機制之一可能是調節絲裂原活化蛋白激酶信號系統JNK、p38蛋白活性的表達，從而參與抑制腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素（IL）-1β等炎癥細胞因子的轉錄。

1.1.4 其他針法 李顯等[14]總結蜂針療法治療RA可能與調節TNF-α、IL-1β、IL-6的異常分泌等機制相關。鐘亞靈等[15]治療RA患者，在口服藥物基礎上取足三里、內關、三陰交、脾俞、肝俞等穴施予皮內針，發現皮內針輔治RA效果較好。蒲瑞生等[16]發現頰針療法可有效改善RA家兔模型的疼痛癥狀。

1.2 灸 法 指借用溫熱刺激及藥物作用以溫通經脈、調和氣血，包括單純艾灸、隔物灸、熱敏灸、鋪灸等。郝鋒等[17]采用隔姜灸腎俞、足三里、阿是穴，發現隔姜灸能有效改善RA患者癥狀及相關指標。羅輯[18]觀察熱敏灸改善RA癥狀的情況，認為藥物配合熱敏灸是一種有效的治療方法。彭煉等[19]在RA患者背部督脈、膀胱經部位使用改良長蛇灸，發現改良長蛇灸治療RA療效確切。劉志丹等[20]研究發現，艾灸可能通過影響Treg細胞數量，調節Foxp3、RORγt、Galectin-9、NF-κB、mRNACARMA1及蛋白表達等機制，改善RA小鼠關節腫脹及關節滑膜炎性反應。

1.3 溫針灸 指將針刺與艾灸相結合的一種治療方式。陳甲秀[21]將100例RA患者隨機分為觀察組和對照組，每組50例。對照組口服藥物治療，觀察組采用溫針灸治療，結果觀察組總有效率優于對照組。田時志等[22]對RA模型大鼠雙側足三里、懸鐘、腎俞穴施予溫針灸，發現溫針灸可緩解RA大鼠后肢腫脹，認為降低血清免疫球蛋白、TNF-α、IL-1水平可能是其作用機制之一。蔡國偉等[23]亦選取RA模型大鼠的足三里、懸鐘、腎俞實施溫針灸法，結果發現，大鼠關節腫脹明顯改善，炎性因子降低，認為溫針灸可通過調節關節滑膜組織NF-κB p65和SIRT1表達，降低RA大鼠血清炎性因子，以發揮改善RA關節炎性損傷的作用。

2 針刀療法

針刀集針刺與手術刀的作用于一體，可剝離粘連、松解攣縮、疏通堵塞、刮除瘢痕等，常見形式有小針刀術、微創針刀鏡等。有文獻報道，針刀治療可通過調節基質金屬蛋白酶（MMPs）/組織金屬蛋白酶抑制劑（TIMPs）平衡，減少IL、TNF-α、轉化生長因子-β表達等機制，發揮緩解關節軟骨損傷、減輕疼痛等作用[24]。張軍等[25]在口服常規西藥基礎上加用小針刀，發現西藥聯合針刀治療能顯著改善晨僵、關節疼痛等，優于單純西藥組。劉芳等[26]觀察針刀聯合常規西醫治療對RA肘關節僵硬患者的影響，發現針刀可通過抑制體內的炎性反應和氧自由基反應，使類風濕因子（RF）水平下調，從而促進關節功能恢復。王笑青等[27]使用微創針刀鏡技術治療早中期膝關節RA，發現微創針刀鏡治療安全有效，能明顯減輕滑膜病變，療效優于單純口服藥物治療。

3 中藥敷貼療法

指藥物直接作用于患處或相關穴位，經皮吸收以發揮作用的一種療法。中藥敷貼可以繞過肝臟的首過效應及胃腸道消化酶的破壞，具有作用長久，降低藥物毒性和不良反應，提高療效等優點[28]。此法在辨證基礎上選用或制備對癥的敷貼藥物，安全有效，常見形式有穴位貼敷、中藥外敷等。汪洪波等[29]在口服西藥基礎上給予穴位貼敷（茯苓、薏苡仁、蒲公英等）治療濕熱痹阻型RA，選穴位曲池、陽陵泉、外關、足三里、膈俞以及脾俞，結果總有效率明顯高于單純西藥組。陳紅梅[30]通過觀察發現，自擬方（蘇木、獨活、透骨消、急性子、紅花）外敷治療RA，能更快緩解腫脹、疼痛，療效較好。于文寧等[31]將中藥外敷與穴位貼敷相結合，清熱利濕通絡中藥（白花子、黃柏、威靈仙等）外敷關節局部，背俞穴（肝俞、脾俞、膽俞、胃俞等）貼敷治療，結果顯示，采用清熱利濕通絡中藥外用治療濕熱痹阻型RA，可減輕臨床癥狀、體征，降低炎癥因子。

4 中藥熏洗療法

具有熱力、藥理雙重作用，可根據患者病情靈活調整熏洗方，熱藥合用可促進血液循環，提高藥物利用度，抗炎鎮痛，排毒外出[32]。任世元[33]在口服西藥基礎上自擬中藥方（香附、海風藤、獨活等）熏蒸治療，發現中藥熏蒸治療活動期RA可快速減輕炎癥反應，總有效率優于單純西藥組。劉勇[34]單純采用尪痹中藥熏洗湯（雞血藤、制草烏、制川烏等）治療寒濕痹阻型RA，發現中醫證候積分低于西藥對照組，認為尪痹中藥熏洗湯治療寒濕痹阻型RA可改善臨床癥狀。王洋等[35]對膠原誘導性關節炎大鼠進行中藥（桂枝、花椒、制川烏等）熏洗治療，發現中藥熏洗法可在一定程度上改善關節功能、調節免疫，且得出最佳熏洗方案為熏洗30 min、溫度41 ℃、高濃度藥液。

5 其他療法

5.1 中藥導入療法 是一種藥物治療與物理治療相結合的治療技術，常見形式有中藥離子導入、中醫定向透藥療法等。劉天陽等[36]觀察清熱通絡方離子導入治療濕熱痹阻型RA的臨床療效，治療后患者中醫證候療效、RF滴度改善優于對照組。王夢蕓等[37]運用中醫定向透藥療法治療30例急性期RA患者，治療后總有效率高于對照組，關節疼痛、腫脹明顯改善。

5.2 中藥蠟療 是一種集藥物刺激、溫熱刺激等作用于一體的外治療法，具有通經活絡、活血化瘀等作用，常用于痹證的治療。黃湘穎等[38]在口服西藥基礎上運用中醫蠟療治療31例RA患者，結果患者癥狀、ESR、CRP的改善均顯著優于對照組。李飛燕等[39]亦認為中藥蠟療對RA具有顯著療效。王晶等[40]將中藥蠟療應用于50例RA患者，發現臨床療效較好，認為參與調節MMP-3、NF-κB受體活化因子配體、骨保護素介導的降低炎癥反應可能是其作用機制之一。

5.3 功能鍛煉療法 功能鍛煉形式多樣，包括體操、太極拳、八段錦等，具有強身健體、舒經活絡等作用。王莉等[41]就功能鍛煉對RA患者效果評價進行meta分析，結果顯示，功能鍛煉可有效改善患者癥狀及關節功能，提高患者生存質量。章沖等[42]認為，RA患者練習八段錦可顯著促進上肢功能恢復。何萍等[43]發現，五禽戲對RA有較好的輔助治療作用。太極拳具有增加RA患者關節活動、鍛煉肌肉力量等作用，可能是一種安全的輔助治療手段[44]。

5.4 民族特色療法 少數民族醫藥亦是中醫學的重要組成部分，應用于RA的治療亦各具特色。如傣醫睡藥療法（暖雅）用于RA可止痛、通血脈、祛風除濕[45]。壯醫治療RA療效顯著，方法多樣，包括壯醫藥線點灸法、藥罐療法、藥棒療法、熨浴療法、針挑療法等[46]。藏醫外治法治療RA，以藏藥浴治療最為多見，敷浴療法、火灸、脈瀉療法亦在臨床中應用，且療效顯著[47]。

6 結 語

《理瀹駢文》言：“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥，所異者法耳。”中醫外治法可在中醫辨證基礎上，選用具有針對性的治療方式和藥物，使藥物或刺激直達病所，切中病機，具有簡便易行、療效明顯、安全等特點。《洄溪醫案》記載病在經絡筋節者，“必用氣厚力重之藥，敷、拓、熏、蒸之法，深入病所，提邪外出”。臨床治療RA的中醫外治法主要有針灸、針刀、中藥熏洗、中藥敷貼、藥物導入等，常聯合運用，療效顯著，在改善疼痛、緩解腫脹等方面優勢明顯。單個或多個中醫外治法，配合內服藥物等其他多種治療手段的治療方案，已得到眾多臨床醫生的肯定，臨床治療效果也得到患者的認可。但中醫外治療法治療RA的研究亦存在問題，如：①臨床運用中醫外治法治療RA多根據臨床醫生的個人經驗選擇治療手段，尚未形成統一的治療規范;②多局限于觀察臨床是否顯效，缺乏對其作用機制及安全性的分析;③目前對中醫外治法治療RA作用機制的研究多局限在IL、TNF-α等炎癥介質層面，在分子、免疫機制等方面有待進一步研究。總之，RA目前尚無特效療法，臨床治療多以控制病情、改善癥狀為主。中醫外治療法是治療RA的有效手段，仍需深入研究以提高臨床療效。

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收稿日期：2020-07-20;修回日期：2020-08-20

基金項目：云南省衛生科技計劃項目（2017NS165）;云南省“萬人計劃”名醫專項（云衛人發〔2019〕1號）

作者單位：1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500;2.云南省中醫醫院，云南 昆明 650021

通信作者：湯小虎 云南省昆明市光華街120號，h.tang0718@163.com，（0871）63639702