不同入路注射玻璃酸鈉治療內側間室膝骨關節炎的臨床研究

秦偉凱，趙勇，侯成志，董永麗

(中國中醫科學院望京醫院，北京 100102)

0 引言

膝骨關節炎是一種以關節軟骨退行性改變為主要病理變化，而引起的以關節疼痛、活動受限、畸形為主要臨床表現的骨關節病，在我國其患病率高達15.6%，目前已是骨科診治的最主要病癥之一[1]。膝骨關節炎最多發生于內側間室，且單純內側間室的骨關節炎患者占很大部分。針對內側間室膝骨關節炎目前采用階梯治療的方法，脛骨高位截骨術(HTO)、單間室關節置換術(UKA)、全膝關節置換術(TKA)是臨床常用的手術方法[2]，但對于早中期膝骨關節炎患者仍主張首選非手術治療，關節腔注射玻璃酸鈉仍然是臨床最常采用的非手術治療方法之一[3]。膝關節注射有多種穿刺入路，目前臨床上多數學者傾向選擇自己最常用的注射方式，其中以髕上外側入路采用的最多。由于內側膝眼入路容易刺激滑膜及脂肪墊而引起疼痛，所以多不被臨床醫師采用，然而能夠將玻璃酸鈉直接注射至膝關節內側間室的是內側膝眼入路。目前有關入路不同是否影響內側間室膝骨關節炎臨床療效的研究較少，本研究對采用內側膝眼和髕上外側兩種不同入路注射治療內側間室膝骨關節炎的療效進行了比較，獲得了一定的臨床經驗，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015 年6 月至2019 年12 月在中國中醫科學院望京醫院及骨傷科研究所門診就診的內側間室膝骨關節炎患者78例，所有患者均采用關節腔注射玻璃酸鈉的治療方式。根據所采用的注射入路不同，分為內側膝眼入路注射組和髕上外側入路注射組。內側膝眼入路注射組40 例，男性8 例，女性32 例，年齡(59.00±6.32)歲，側別(左膝19 例，右膝21 例)，體重指數(25.03±2.63)kg/m2，發病時間(15.00±12.93)天；髕上外側入路注射組38 例，男性14 例，女性24 例，年齡(56.97±6.12)歲，側別(左膝20 例，右膝18 例)，體重指數(24.95±2.71)kg/m2，發病時間(13.39±11.01)天。兩組患者治療前基線資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

參照《骨關節炎診治指南(2018 年版)》推薦的KOA 的診斷標準[4]：①近1 個月內反復膝關節疼痛；②X 線片(站立位或負重位)顯示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節緣骨贅形成；③年齡≥40 歲；④晨僵時間≤30min；⑤膝關節活動時有骨摩擦音(感)。符合①+(②③④⑤條中的任意2 條)即可診斷膝骨關節炎。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②膝關節疼痛部位在關節內側；③50 歲≤年齡≤70 歲；④X 線片顯示膝關節內側間室退變或變窄，且Kellgren-Lawrence 骨關節病分級[5]Ⅰ～Ⅲ級；⑤膝關節局部無關節注射禁忌癥者；⑥如果已經接受過其他相關治療者，需經過5 天以上的洗脫期。

1.4 排除標準

①合并有嚴重心腦血管、肝、腎疾病或臟器衰竭等不能耐受關節注射者；②合并風濕性、類風濕性關節炎、痛風性關節炎、半月板損傷、骨折等引起關節疼痛者；③膝關節周圍皮膚破損及存在紅、腫、熱、痛炎癥反應；④有出血傾向者；⑤過敏體質或對注射藥物已知過敏者。

1.5 治療方案

1.5.1 內側膝眼入路注射組

內側膝眼入路注射組以內側膝眼為穿刺點。患者仰臥位，以髕韌帶內側0.5～1cm 的膝眼凹陷處為穿刺點，并進行標記，膝關節屈曲90°，以穿刺點為中心、直徑5cm的范圍常規皮膚消毒，嚴格無菌操作，將注射器平行于脛股關節面刺入內側間室關節腔，如回抽無血、推注無明顯阻力則緩慢注入3mL 玻璃酸鈉注射液。注射過程中如遇阻力較大，須及時調整穿刺的方向。注射完畢后棉球按壓針眼，保證無出血后以無菌敷料覆蓋針眼。囑患者24 小時內保持敷料干燥。

1.5.2 髕上外側入路注射組

以髕骨外上緣與股外側肌交界處為穿刺點。患者仰臥位，膝關節為伸直位或略屈曲位，找準穿刺點，其余操作同內側膝眼入路注射組。

兩組所用的玻璃酸鈉注射液均為上海昊海生物科技股份有限公司生產，批準文號：國藥準字(H20051838)，3mL/30mg。每周注射一次，連續注射5 次。

1.6 觀察指標

1.6.1 關節疼痛程度評價

采用視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)進行關節疼痛程度評價[6]。視覺模擬評分中0 分表示無痛，10 分表示感受最痛、不可忍耐的程度，讓患者根據自己的痛覺來判定并畫在數字上，最后由醫生根據患者在標尺上的標注位置進行評分。

1.6.2 局部最明顯痛點的壓痛測定

對患者感覺膝關節內側最明顯的痛點采用壓痛儀測定。壓痛儀為天津明通公司生產的YT-10A 壓痛測試儀，該測試儀通過測試患者對痛點部位可耐受的壓力，來反映局部痛點的疼痛程度，可將疼痛程度進行客觀化、數字化，數值越大代表局部疼痛程度較輕，數值越小代表局部疼痛程度較重[7]。

1.6.3 Lysholm 膝關節功能評分

Lysholm 評分由Lysholm、Gillqui 于1982 年創立，在臨床應用中具有可靠性、有效性和敏感性。該評分系統由8 方面的問題組成，包括跛行、支撐、交鎖、不穩定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲，滿分100 分，分值越高關節功能越好[8]。

1.6.4 綜合療效評定

參考《中藥新藥臨床研究指導原則》的評價標準進行綜合療效評定[9]。臨床控制：膝關節疼痛等癥狀消失，關節活動正常，積分減少≥95%；顯效：膝關節疼痛等癥狀消失，關節活動不受限，70%≤積分減少＜95%；有效：膝關節疼痛等癥狀基本消失，關節活動輕度受限，30%≤積分減少＜70%；無效：膝關節疼痛等癥狀與關節活動無明顯改善，積分減少不足30%。

分別于治療前、治療中(第四次注射前)和治療后(第5 次注射一周后)記錄兩組患者的VAS 評分、最明顯痛點壓痛值、Lysholm 關節功能評分，并于治療后對患者進行綜合療效評定。

1.7 統計學處理

所有數據采用SPSS 16.0 統計軟件進行分析處理，均值與標準差表示計量資料，頻數、百分數形式表示計數資料。兩組的年齡、體重指數、發病時間的組間比較采用獨立樣本t檢驗；性別、側別的組間比較采用四格表檢驗法(χ2法)；觀察指標的組內不同時間點比較用單因素重復測量方差分析；兩組不同時間點的比較用秩和檢驗或獨立樣本t檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組關節疼痛程度比較

如表2 所示，治療前兩組關節疼痛程度比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；組內比較，兩組治療中、治療后疼痛程度均低于治療前，差異均具有統計學意義(P＜0.01)；治療中組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，治療后組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。說明兩種注射方法均可緩解關節疼痛程度，治療中內側膝眼入路組的療效稍優于髕上外側入路組。

表2 兩組不同時間點VAS 比較

2.2 兩組痛點壓痛程度比較

如表3 所示，治療前兩組最明顯痛點壓痛程度比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；組內比較，兩組治療中、治療后壓痛程度均低于治療前，差異均具有統計學意義(P＜0.01)；治療中組間比較差異有統計學意義(P＜0.01)，治療后組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。說明兩種注射方法均可緩解關節內側最明顯痛點的壓痛程度，治療中觀察內側膝眼入路組在緩解壓痛程度上明顯優于髕上外側入路組。

表3 兩組不同時間點痛點壓痛值比較

2.3 兩組Lysholm 關節評分比較

如表4 所示，治療前兩組Lysholm 關節評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；組內比較，兩組治療中、治療后壓痛程度均低于治療前，差異均具有統計學意義(P＜0.01)；治療中組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，治療后組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。說明兩種注射方法均可改善膝關節功能，其中治療中內側膝眼入路組的療效略優于髕上外側入路組。

表4 兩組不同時間點Lysholm 關節評分比較

2.4 兩組總體療效比較

如表5 所示，兩組總體療效評價比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

表5 2 組總體療效評價比較

3 討論

膝關節由髕股間室、內側間室和外側間室組成，骨關節炎可發生于其中的任何一個間室，但早期患者多僅局限于1 個間室[10]，由于正常人行走過程中膝關節承受的負荷總和接近體重的2～3 倍[11]，而其中60%～80%的地面反作用力經由膝關節內側向軀干傳遞，所以膝骨關節炎最多發生于內側間室，其發生率可高達90%[12]。內側間室膝骨關節炎一直是臨床關注的重點，多種的手術方式在臨床中廣泛開展，但對于早中期的膝骨關節炎患者仍首選非手術治療，關節腔注射玻璃酸鈉仍然是許多指南推薦的治療方法之一[13]，文獻報道關節腔注射玻璃酸鈉可以改善膝關節功能、緩解關節疼痛，目前也是很多醫生臨床中最常采用的方法。

膝骨關節炎的發生是由于在多種致病因素作用下導致關節軟骨蛋白多糖的合成受到抑制，膠原纖維遭受破壞，軟骨的彈性喪失，而使關節軟骨承受應力升高則容易出現退變。另外膝關節退變后滑膜細胞的分泌功能障礙，關節腔內滑液減少并且自身的理化特性發生改變，失去了對關節軟骨的潤滑和保護作用，更加速了關節軟骨發生進行的破壞[14]。玻璃酸鈉是一種高分子多糖體生物材料，由葡萄糖醛酸及乙酰氨基已糖組成的雙糖單位聚合而成，是關節滑液和關節軟骨基質的主要成分。通過外源性的補充注射玻璃酸鈉至膝關節，可覆蓋于關節軟骨表面并形成保護層，增加了潤滑也就降低了關節面的摩擦，促進內源性高分子玻璃酸鈉的生成，隔離了關節腔中神經細胞膜的痛覺受體，抑制了關節腔內的炎癥反應，可達到緩解關節疼痛、改善功能的目的[15]。

膝關節注射玻璃酸鈉的穿刺入路有多種，包括髕骨外上、髕骨內上側、內側膝眼和外側膝眼等。多數學者存在的觀點認為膝關節各間室相互交通，不管采用什么入路注射，經膝關節活動后藥物均可擴散至各個間室，而達到一致的效果。其中髕骨外上入路因其局部神經分布少、穿刺經過的組織少、不容易引起疼痛，并且可有利于關節積液的抽取，在臨床中是多數醫生選用最多的穿刺入路[16]。玻璃酸鈉要達到潤滑和保護軟骨表面的作用，需要對病變軟骨形成全面的覆蓋，然而膝骨關節炎軟骨病變的部位多數都在內側間室，內側膝眼入路是距離內側間室最近的穿刺點，而從髕上外側入路注射的玻璃酸鈉需要經過髕股關節才能達到內、外側脛股關節面，內側間室軟骨獲得的玻璃酸鈉劑量必然減少，則也會影響臨床療效。有關尸體標本的實驗研究也證明，透明質酸通過不同的給藥位點進入關節腔后，其藥物的分布由于關節穿刺位點和膝關節大小的差異存在明顯不同，對于內外間室骨關節炎應優先選擇關節線注射方式[17]。

本研究的結果從臨床角度表明，通過內側膝眼入路注射玻璃酸鈉的早期臨床療效要優于髕上外側入路，說明了內側膝眼入路是內側間室的最直接入路，能夠保證將玻璃酸鈉完全并直接注射至內側脛股間隙，達到對局部關節軟骨最全面的潤滑和保護。但經過多次的注射后，可能經髕骨外上入路注射的玻璃酸鈉經關節活動也逐步達到對病變部位的覆蓋，或通過改變整體關節內炎癥反應，從而也能達到緩解癥狀的效果。

內側膝眼入路因經過的組織多，引起疼痛的機率大，在臨床穿刺中使用的比例不高，但通過以上分析，我們認為對于內側間室的膝骨關節炎在早期可采用內側膝眼入路注射2～3 次，能夠較快地為患者緩解疼痛。臨床醫生在臨床中應根據膝關節病變部位針對性的選擇注射入路，將多種注射方式相結合使用，取長補短，才能發揮最大的臨床療效。