95 例缺血性腸病的臨床分析

何元群，譙敏

(重慶醫科大學附屬第一醫院消化內科，重慶 400016)

0 引言

缺血性腸病(ischemic bowel disease, IBD)是一組由各種病因引起腸道供血供氧不足導致的腸系膜或結腸缺血性疾病，包括急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia, AMI)、慢性腸系膜缺血(chronic mesenteric ischemia, CMI)、缺血性結腸炎(ischemic colitis, IC)[1]。其發病率因急性或慢性表現和病因( 動脈、非閉塞性、靜脈) 而不同，有文獻報道腸系膜缺血患者約占急性腹痛住院患者的1%，70 歲以上的患者中，占急腹癥患者病因的10%[2,3]。急性腸系膜缺血發病率隨年齡呈指數增長，而臨床癥狀體征及相關輔助檢查缺乏特異性，故對缺血性腸病的早期診斷及治療帶來一定的困難。本文旨在總結缺血性腸病的相關臨床特點，提高臨床醫生對該病的認識。現就重慶醫科大學附屬第一醫院2016 年1 月至2019 年8 月收治的95 例缺血性腸病患者的相關資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析重慶醫科大學附屬第一醫院2016 年1 月至2019 年8 月收治的95 例缺血性腸病患者的相關資料，參照《老年人缺血性腸病診治中國專家建議(2011)》的診斷標準，資料齊全。

1.2 收集指標

包括患者性別、年齡、基礎疾病、臨床表現、體征、實驗室檢查、影像學檢查、腸鏡及病理結果。

1.3 統計學方法

采用SPSS 26.0 進行數據分析處理，正態分布計量資料以均數±標準差表示，非正態分布的計量資料，以中位數(最小值 ～ 最大值) 描述。計數資料以頻數和率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05 具有統計學差異。

2 結果

2.1 一般資料

95 例缺血性腸病患者中，男性40 例，女性55 例，男女比例約為1：1.4；年齡29-96 歲，平均年齡(71.6±11.4)歲，其中老年組(＞65 歲)71 例，非老年組(≤65 歲)24 例；吸煙27例(28.4%)，飲酒21 例(22.1%)；合并高血壓54 例(56.8%)，糖尿病18 例(18.9%)，冠心病28 例(29.5%)，房顫7 例(7.4%)，便秘15例(15.8%)，腹部手術史25例(26.3%)，惡性腫瘤史2例(2.2%)，原發性血小板增多癥1 例(1.1%)，慢性阻塞性肺部疾病13例(13.7%)，腦血管疾病4 例(4.2%)(表1)。老年組與非老年組在病史上的差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1 患者的一般資料

表2 老年組及非老年組臨床資料比較

2.2 臨床癥狀及體征

95 例缺血性腸病患者中有83 例(87.4%)有腹痛癥狀，大多表現為陣發性絞痛及隱痛，少數為劇痛，部位多為臍周、中上腹及左下腹；腹瀉12 例(12.6%)，腹脹28 例(29.5%)，惡心嘔吐38 例(40%)，血便或黑便32 例(33.7%)。伴腹部壓痛61例(64.2%)，反跳痛7 例(7.3%)，肌緊張6 例(6.3%)，腸鳴音減弱10 例(10.5%)。老年組與非老年組兩組在癥狀、腹部壓痛、腹部反跳痛及腸鳴音上的差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組在腹部肌緊張上的差異具有統計學意義，P(0.004)＜0.05，見表3。

表3 老年組及非老年組臨床癥狀及體征的比較

2.3 實驗室檢查

94 例缺血性腸病患者中，血常規提示有30 例(31.9%)白細胞升高，47 例(50%)中性粒細胞升高，59 例(62.8%)血紅蛋白降低；93 例患者中尿素升高38 例(40.9%)，肌酐升高27 例(29%)，堿性磷酸酶升高6 例(6.45%)；87 例患者中D 二聚體升高61例(70.1%)；88 例患者中大便隱血陽性45 例(51.1%)；45 例患者中C-反應蛋白升高32 例(71.1%)。

2.4 影像學檢查

共有12 例患者行腹部平片檢查，12 例均表現為腸道積氣，2 例有氣液平；2 例患者行腹部立臥位平片，2 例表現為氣液平及腸腔擴張，1 例表現為部分性梗阻；

共70 例行腹部CT 掃描，主要表現為腸壁增厚腫脹26例(27.4%)，腸腔擴張積液及腸壁積氣7 例(7.4%)，腸系膜水腫滲出2 例(2.1%)，腸系膜血管密度增粗及系膜根部腫脹9例(9.5%)，周圍血管影增多3 例(3.2%)，系膜血管管腔狹窄或變細5 例(5.3%)，腹腔積液5 例(5.3%)；增強后表現為分層樣強化14 例(14.7%)，明顯強化5 例(5.3%)，強化減弱1 例(1.1%)。

CT 血管造影者73 例，主要表現為腹主動脈鈣化硬化52例(71.2%)，腹主動脈或腹腔干動脈狹窄13 例(17.8%)，腹主動脈血栓2 例(2.8%)，腹主動脈瘤1 例(1.4%)，腸系膜上動脈硬化鈣化或軟斑形成29 例(39.7%)，狹窄或閉塞18 例(24.7%)，遠端顯示不清1 例，腸系膜下動脈硬化鈣化5 例(6.8%)，狹窄或閉塞4 例(5.5%)，腸系膜靜脈血栓3 例(4.1%)。

B 超的陽性檢出率31.3%，CT 掃描的陽性檢出率75%，CT血管造影的陽性檢出率76.7%，三種影像學檢查在陽性檢出率上具有統計學差異，P(0.002)＜0.05，見表4。

表4 三種影像學檢查的陽性檢出率比較

2.5 纖維結腸鏡

共41 例患者進行行腸鏡檢查，病變部位主要位于乙狀結腸17 例(41.5%)，降 結 腸8 例(19.5%)，橫 結 腸7 例(17.1%)。鏡下表現為充血水腫16 例(39%)，糜爛12 例(29.3%)，潰瘍和(或)白苔形成8 例(19.5%)，腸腔狹窄3 例(7.3%)，血管紋理不清4 例(9.8%)，出血滲血或瘀斑瘀點8 例(19.5%)，息肉形成6 例(14.6%)，腸壁粘膜增厚呈紫紅色1 例(2.4%)。共6 例行病理檢測，表現為慢性炎癥6 例(100%)，隱窩炎和(或)膿腫1 例，血管增生1 例，淋巴細胞及中性粒細胞聚集2 例，含鐵血黃素沉積1 例，纖維蛋白類物質沉積1 例，壞死組織2 例。

3 討論

缺血性腸病的發病率隨著老齡化及檢出方法的提高，呈逐步上升趨勢，國內目前缺乏基于人群的研究。在一項基于高尸檢率(87%)的研究中，報道了瑞典馬爾默人口中1970 年至1982 年間通過尸檢或手術確診的急性腸系膜缺血的總發病率為12.9/10 萬人/年。經過臨床尸檢的211 例患者中，總共只有69 例(33%)在此前被考慮到有腸道缺血，可見缺血性腸病的漏診率極高[4]。缺血性腸病若治療不及時常常導致腸壁缺血壞死、腹膜炎等嚴重危及患者生命的情況發生。臨床醫生需要提高對缺血性腸病的認識及高度的懷疑，盡早明確診斷及早期治療。有研究顯示早期診斷及早期血管重建可以將總體死亡率降低50%[5]。所以需要從各個方面加深對該病的認識，減少漏診及誤診。

95 例缺血性腸病患者中，大多合并高血壓，糖尿病，冠心病，腹部手術史，提示與可能與缺血性腸病的發生相關，鄭曉永等人[6]近期發表的文獻表明其為缺血性腸病發生的獨立危險因素。有研究顯示高齡為缺血性腸病的危險因素[6,7]，我們的研究中，65 歲以上患者占74.7%，與張艷飛等人收集的病例相比，疾病譜老年化顯著。可能與生活方式及人口老齡化等社會因素相關。本研究老年組與非老年組病史上的差異無統計學意義(P＞0.05)，與張艷飛等人[8]的研究不一致(該研究表示兩組在吸煙、原發性血小板增多癥中具有統計學差異，提示其為中青年的易患因素)，考慮本研究納入的病例數較少所致。

缺血性腸病早期主要表現為腸激惹，如突發的腹痛、腹瀉等癥狀[9]。本組患者絕大多數以腹痛為首發癥狀就診，臨床表現與大多數腹部疾病一樣，不具有特異性；若缺血持續存在，可從粘膜層逐漸累積漿膜層，導致腸道透壁性壞死，出現腸麻痹及腹膜炎體征。本研究中大多數患者具有腹部壓痛癥狀，反跳痛及肌緊張者較少，且老年組及非老年組在肌緊張上具有統計學差異，P(0.004)＜0.05，見表3。考慮與老年患者對腹痛反應不敏感且腹壁肌肉松弛，導致臨床癥狀及腹部體征不典型[10]。所以不能僅依據患者的癥狀及體征來判斷是否有腸道壞死，還需結合其他檢查，必要時剖腹探查。

實驗室檢查提示缺血性腸病患者可有白細胞計數、中性粒細胞百分比、C 反應蛋白、尿素、肌酐、堿性磷酸酶及D-二聚體的升高，血紅蛋白降低，大便隱血陽性等表現。但這些指標均缺乏特異性，沒有足夠的鑒別能力。D-二聚體是一種纖維蛋白降解產物，是深靜脈血栓形成、肺栓塞、主動脈夾層和其他血管疾病的高效診斷工具[11]。D-二聚體對急性腸系膜缺血的診斷具有95%的敏感性，特異性較低，故使其成為一個很好的排除指標，歐洲血管外科學會(ESVS)臨床實踐指南建議對于急性腹痛患者，測量D-二聚體以排除急性血栓栓塞性腸系膜缺血[3]。目前，沒有相關的血液或尿液指標可以為缺血性腸病提供一個明確的診斷[12]。近年來，很多研究表明腸脂肪酸結合蛋白(I-FABP)對缺血性腸病具有較高的診斷準確性[13]，但都是小樣本的研究，缺乏高級的證據，還需多中心、大樣本、高質量的研究支持。

缺血性腸病的臨床表現、體征及實驗室指標缺乏特異性，故其診斷主要依賴于影像學及腸鏡檢查，腹部X 線平片及腹部超聲具有經濟且易行的特點，但其陽性率及特異性低，診斷價值欠佳。腹部CT 具有較好的敏感性及特異性，據國外的一篇Meta 分析，報道了MSCT 診斷急性腸系膜缺血性疾病的敏感性為94%，特異性為97%[2]，具有較高的診斷價值。本研究中缺血性腸病的CT表現主要為系膜血管管腔狹窄或變細的直接征象，腸壁增厚腫脹、腸腔擴張及腸壁積氣、腸系膜水腫滲出、系膜根部腫脹、周圍血管影增多、腹腔積液、分層樣強化、明顯強化或強化減弱等間接征象。高浩然等人[14]的回顧性分析研究結果表明死亡組在腸壁與門靜脈積氣、腹腔積液以及游離氣體的檢出率方面高于生存組，P＜0.05。提示CT 可有望成為缺血性腸病患者結局的預示指標。缺血性腸病診斷的金標準為數字減影血管造影術(DSA)，但因DSA 具有有創性，目前主要被用來進行治療干預，而不僅僅是簡單的診斷。臨床中，CT 血管成像(CTA)已逐漸代替DSA 成為缺血性腸病診斷的標準。CTA 可以進行病因診斷，表現為腸系膜血管硬化、鈣化、狹窄或閉塞、充盈缺損等較為直接的征象，對于閉塞性腸系膜缺血診斷的敏感性高達到96%，特異性可達94%。而對于非閉塞性腸系膜缺血診斷價值較低[15]。本研究比較了腹部超聲、腹部CT 及CT 血管成像三種影像學檢查對缺血性腸病的陽性檢出率情況，結果示三種影像學檢查在陽性檢出率上具有統計學差異，P(0.002)＜0.05，見表4。提示CTA 對缺血性腸病的診斷價值更大。

缺血性腸病中以缺血性結腸炎最為常見，病變部位大多位于小動脈，故血管造影檢測價值有限，CT 增強掃描和CT 可觀察腸系膜動脈主干及其二級分支的解剖情況，但對觀察三級以下分支不可靠[1]。腸鏡檢查可明視病變部位、形態、評估缺血的嚴重程度以及行組織病理學檢查。故常常為缺血性結腸炎診斷的金標準。可將缺血性結腸炎簡單分為壞疽性結腸炎(占15-20%)和非壞疽性結腸炎(占80%-85%)[16]。非壞疽性結腸炎可根據內鏡表現進一步細分為一過型和狹窄型(慢性型)，本研究中，行腸鏡檢查者共41 例，一過型25 例，主要表現為充血水腫、糜爛、潰瘍及白苔、血管紋理不清、出血滲血或瘀斑瘀點等；狹窄型3 例，表現為在一過型的基礎上，腸腔皺襞增厚導致管腔狹窄；壞疽型無。本研究中腸鏡檢查的陽性率較低(68.2%)，與缺血未累及結腸或一過性缺血有關，故需早期行腸鏡檢查，以免漏診誤診。本研究顯示缺血性腸病的病變部位主要位于左半結腸，累及乙狀結腸17 例(41.5%)，降結腸8 例(19.5%)，與其他研究[17]一致。一般認為脾曲和直腸乙狀結腸交界處的分水嶺區為其好發部位，因為該區域的血流稀薄，當血液供應減少時，更早出現缺血征象。缺血性腸病的組織病理學根據缺血的持續時間、嚴重程度等的不同而具有不同的表現，粘膜和粘膜下壞死、出血伴水腫、纖維蛋白血栓、含鐵血黃素沉積等征象常常提示本病，但僅憑組織病理學很難明確診斷，需要和臨床、影像學等相互結合。本組患者中行組織病理學檢查者較少，故不具有代表性。

4 結論

我們的研究表明缺血性腸病診斷困難，早期臨床癥狀、體征及實驗室檢查不具有特異性，而影像學及腸鏡檢查陽性率較高，具有很好的診斷價值，故需要臨床醫生對該病有足夠的認識，根據患者的病史及癥狀體征等缺血性腸病有高度的懷疑，從而更早的進行進一步的檢查，明確診斷，早期治療。