椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折有效性的Meta 分析

邱偉，葉偉權(quán)，黃勇，趙慶瑞，付小鵬

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530001 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530001)

0 引言

在我國，隨著老齡人口比例的增加，骨質(zhì)疏松癥的年發(fā)病率也在逐漸地上升。骨質(zhì)疏松的類型也越來越復(fù)雜[1]，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)是老年骨質(zhì)疏松癥患者最嚴重的一種并發(fā)癥，它給老年患者帶來了巨大的痛苦及行動的不變，給社會帶來了沉重的負擔[2]。根據(jù)美國全國住院患者樣本的數(shù)據(jù)，骨質(zhì)疏松性骨折的住院負擔和相關(guān)的住院費用要比心肌梗塞，中風或乳腺癌的住院負擔更大[3]，目前保守治療雖然有一定療效，但臥床時間長，疼痛持續(xù)時間久，并且增加了骨折后并發(fā)癥的風險。近年來，經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)(PKP)作為一種新興術(shù)式廣泛地被應(yīng)用于治療OVCF[4-6]。但術(shù)后骨水泥滲漏，臨近椎體再骨折，肺栓塞等并發(fā)癥卻讓選擇該術(shù)式的臨床骨科醫(yī)生對PKP 的療效及安全性產(chǎn)生了疑問[7-9]。本研究旨在通過Mata 分析方法，對現(xiàn)已發(fā)表的關(guān)于這兩種治療方法療效對比的文章進行系統(tǒng)評價，以期為進一步指導(dǎo)臨床，解決患者病痛。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除的標準

1.1.1 文獻研究的類型

國內(nèi)外公開發(fā)表的隨機對照試驗(RCTs)或者臨床對照試驗(CCTs)，語種限定為中文或英文。

1.1.2 研究對象

確診為OVCF 的患者，其性別、年齡、病程均不限。

1.1.3 干預(yù)措施

治療組采用PKP 手術(shù)治療，對照組采用常規(guī)保守治療。

1.1.4 結(jié)局研究指標

(1) 視 覺 模 擬 疼 痛 評 分(Visual Analogue Score，VAS)；(2)Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表評分(Oswestry disability index，ODI)；(3)Cobb 角；(4)是否再發(fā)骨折。

1.1.5 排除標準

(1)研究對象未明確診斷OVCF 者；(2)研究類型為綜述或隨機交叉試驗、選擇性報告結(jié)果的文獻者；(3)重復(fù)發(fā)表的文獻；(4)除提及的術(shù)式外，加用其他治療方案影響結(jié)果判斷者；(5)無明顯療效評價標準者。

1.2 檢索策略

計 算 機 檢 索CNKI、PubMed、CBM、Medline、Cochrane 圖書館、EMbase、維普網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)庫。限定語種為中文或英文。英文檢索詞包括：“osteoporosis” 、“rarefaction of bone” 、“vertebral compression fracture” 、“percutaneous kyphoplasty” 、“PKP” 、“conservative treatment” 、“OVCF”等。中文檢索詞包括“骨質(zhì)疏松”、“經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)” 、“椎體壓縮性骨折”、“保守治療”等。同時通過查閱現(xiàn)有資料進行手工檢索。檢索時間段均限定自該數(shù)據(jù)庫建庫至2020 年2 月。

1.3 文獻的篩選與資料的提取

由其中一位研究者提前運用office 軟件制作資料采集表，同時進入各目標網(wǎng)站查找納入評價文獻的全文，接著由另外兩位接受過系統(tǒng)評價培訓(xùn)的研究者按照規(guī)范統(tǒng)一的評價標準，逐篇閱讀文獻內(nèi)容進行初步篩選，整理并填寫至資料采集表中，并交叉配對，出現(xiàn)分歧時，請第三方相關(guān)專業(yè)指導(dǎo)老師協(xié)助評定，提取的文獻信息包括該文獻發(fā)表的時間、篇名、第一作者、研究類型、樣本例數(shù)、干預(yù)措施、是否采用盲法、是否進行了隨訪、有無隨訪失訪、結(jié)局指標等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價手冊推薦的RCT 的偏倚風險評價方法，對以下幾個方面進行評價：(1)隨機分配是否合理；(2)是否有分配隱藏；(3)對于研究者及研究對象是否實施盲法；(4)結(jié)局指標的評估是否實施盲法；(5)文獻的結(jié)局數(shù)據(jù)是否完整；(6)結(jié)局指標是否被選擇性報告；(7)是否含有其他的偏倚可能；由兩位研究者根據(jù)以上項目對文獻進行評價，將相關(guān)偏倚風險等級分為“偏倚低風險”“偏倚風險未知”“偏倚高風險”3 個等級。將所納入的文獻的質(zhì)量分為A、B 和C 共3 級：A 級文獻要求全部滿足“偏倚低風險”標準；B 級文獻要求至少滿足“偏倚風險未知”標準；如評價條目為“偏倚高風險”則評定為C 級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究采用ReMan 5.3 軟件進行數(shù)據(jù)的Meta 分析。二分類變量使用比值比(OR)表示，非二分類變量采用均數(shù)差(MD)表示，兩者可信區(qū)間估計采用(95%CI)。存在的異質(zhì)性則通過 I2是否大于50% 進行判定，如異質(zhì)性小于50%則采用固定模型，反之則采用隨機模型，P＜0.05 時可判為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。如異質(zhì)性較高則應(yīng) 追溯其異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，或者進行采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

根據(jù)擬定檢索策略初步篩選2122 篇相關(guān)文獻，手工檢索到5 篇。剔除重復(fù)文獻567 篇，通篇閱讀文獻后，嚴格對照納入標準剔除不符合納入標準及時間久遠的文獻，最終有13 篇符合要求。其中英文文獻2 篇[10-11]、中文文獻11 篇[12-22]。文獻的篩選流程及結(jié)果詳見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征

本次研究共納入13 篇文獻[10-22]，共1178 例患者，其中治療組560 例患者，對照組618 例患者，納入文獻的基本特征見表1。

2.3 納入文獻偏倚風險

本次研究所納入文獻均采用了隨機原則對干預(yù)對象進行分組，其中10 篇文獻[10-12，14-15，18-22]使用了隨機數(shù)字表法。文獻沒有提及分配隱藏，也沒有對相關(guān)的盲法、脫落等進行具體報道，本次研究所納入的文獻均為B 級文獻。詳見圖2-3。

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 視覺模擬評分法(VAS)

有8 篇文獻[12,13,16-21]比較了PKP 與保守治療OVCF 的VAS評分。其中治療組361 例，對照組385 例。各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=98%)，由于各研究具有臨床同質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，治療組VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=-1.19，95%CI(-1.83，-0.55)，P=0.0003〕，見圖4。

表1 納入文獻基本特征

2.4.2 Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)

有3 篇文獻[13,14,16]比較了PKP 與保守治療OVCF 的ODI評分。其中治療組104 例，對照組104 例。各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=90%)，由于各研究具有臨床同質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，治療組ODI 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=-1.19，95%CI(-1.83，-0.55)，P=0.0003〕，見圖5。

2.4.3 Cobb 角

有8 篇[14-22]文獻比較了PKP 與保守治療OVCF 的Cobb角。其中治療組307 例，對照組312 例。各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=96%)，由于各研究具有臨床同質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，治療組Cobb 角低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=-4.82，95%CI(-6.50，-3.14)，P＜0.00001〕，見圖6。

2.4.4 再發(fā)骨折

有5 篇文獻[10-13,20]比較了PKP 與保守治療OVCF 的再發(fā)骨折情況。其中治療組253 例，對照組306 例。各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=96%)，由于各研究具有臨床同質(zhì)性，故采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，治療組再發(fā)骨折例數(shù)低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=0.85，95%CI(0.53，1.37)，P=0.5〕，見圖7。

2.4.5 椎體前緣高度

有3 篇文獻[14-15,18]比較了PKP 與保守治療OVCF 的椎體前緣高度。其中治療組108 例，對照組108 例。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=39%)，故采用固定效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示，治療組椎體前緣高度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔MD=3.92，95%CI(3.20，4.64)，P＜0.00001〕，見圖8。

圖2 偏倚風險評估圖

圖3 偏倚風險評估總圖

圖4 治療組與對照組VAS 評分比較的森林圖

圖5 治療組與對照組ODI 評分比較的森林圖

2.5 敏感性分析與發(fā)表偏倚評估

應(yīng)用逐一排除進行敏感性分析，分析本次研究所得結(jié)論無方向性改變，由此可認為本次mata 分析結(jié)果具有穩(wěn)定性、可靠性。各項觀察指標中，報道合并OVCF 的研究個數(shù)多于10 項，對其中的VAS 評分指標進行發(fā)表偏倚評估，觀察漏斗圖發(fā)現(xiàn)兩側(cè)不對稱，提示可能存在著發(fā)表偏倚，詳見圖9。

圖6 治療組與對照組Cobb 角比較的森林圖

圖7 治療組與對照組再發(fā)骨折比較的森林圖

圖8 治療組與對照組椎體前緣高度比較的森林圖

圖9 合并OVCF 的漏斗圖

3 討論

我國老齡人口比例逐年上升，更多老年人面臨著骨質(zhì)疏松癥的風險[23]。OVCF 作為骨質(zhì)疏松癥最嚴重的并發(fā)癥，不僅影響他們的日常活動，也給其家庭及國家?guī)砹素摀?012 年我國的一項全國性調(diào)查顯示骨質(zhì)疏松性髖和椎體骨折人群第一年死亡率高達10%-20%。幸存患者中有多數(shù)需要輔助才能步行，其中1/4 的患者需要陪人在家中長期護理[24-25]。在我國，針對OVCF 的診斷和治療仍遠遠不足[26]。目前臨床上治療OVCF的原則為減輕病患疼痛，維持和恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定及平衡，改善其日常活動能力，提升病患生存質(zhì)量[27]。在以前我國醫(yī)療技術(shù)尚不發(fā)達時，常采用保守治療的方法來治療OVCF。急性期絕對臥床休息，并服用非甾體抗炎藥消炎止痛，緩解期聯(lián)合使用抗骨質(zhì)疏松藥、羥化維生素D 及促進骨折愈合的中藥，結(jié)合腰背部肌肉功能鍛煉及佩戴腰圍輔助走路等[28]。保守治療優(yōu)點是費用低廉，無手術(shù)風險，病人無需產(chǎn)生心理負擔，雖有一定療效，但缺點是臥床時間長，患者痛苦時間久，實際治療時患者醫(yī)從性差等。與此同時，長期臥床可導(dǎo)致全身骨質(zhì)進一步流失，加速其骨質(zhì)疏松的進程，更有甚者可引起墜積性肺炎及褥瘡等并發(fā)癥。同時塌陷的椎體，導(dǎo)致椎體后凸角度發(fā)生變化，無法維持脊柱的穩(wěn)定性及力學(xué)平衡，從而使病椎臨近節(jié)段再骨折的風險大大增加[8-9]。微創(chuàng)PKP 手術(shù)憑借其手術(shù)過程短、療效優(yōu)，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，獲得了臨床骨科醫(yī)生的青睞。

PKP 手術(shù)首先利用C 臂機進行骨折椎體定位，局麻后，將椎體成形工作套管從雙側(cè)椎弓根置入至塌陷椎體內(nèi)部，將球囊置入最凹陷處，對病椎進行塑形，完成后將調(diào)制好的骨水泥推注至椎體內(nèi)，由此達到治療壓縮性骨折的目的。PKP 的止痛機制：(1)由于骨水泥在椎體內(nèi)固化的同時會產(chǎn)生大量熱量，加速該區(qū)域無菌性炎癥的吸收，同時高溫破壞了病變節(jié)段周圍的感覺神經(jīng)末梢；(2)球囊的擴張可以使坍陷的椎體重新獲得塑形，維持脊柱的解剖學(xué)形態(tài)及力學(xué)平衡，術(shù)后活動時微小骨塊不再擠壓和刺激周圍末梢神經(jīng)；(3)國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥本身的化學(xué)毒性對疼痛的緩解也有一定影響[29]。PKP 手術(shù)操作時間短，手術(shù)切口較小，對肌肉組織傷害輕，因此大多數(shù)患者術(shù)后疼痛能得到明顯改善，術(shù)后當日即可下床活動，第二天疼痛基本消失，該術(shù)式更有利于在臨床治療過程中被患者接受。

PKP 手術(shù)在減輕疼痛、提高生存質(zhì)量方面較保守治療具有明顯優(yōu)勢，也存在一定的風險，如：骨髓泥滲漏、臨近椎體骨折、肺部并發(fā)癥等。一些研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病和PKP 后Cobb 角的改變與術(shù)后鄰近椎體骨折的發(fā)生呈正相關(guān)，同時還表明在進行PKP 手術(shù)時，椎體壁的完整性和平均水泥注入量是水泥滲漏的可能危險因素[30]。有研究發(fā)現(xiàn)65 歲或以上老年患者行椎體成形術(shù)后引起肺部并發(fā)癥的重要危險因素是BMI，心血管疾病[31]，因此臨床治療OVCF 患者時，需合理選擇治療方式，明確把握手術(shù)禁忌癥及適應(yīng)癥，避開危險因素，降低手術(shù)風險，努力提高患者療效。

筆者通過全面搜索PKP 治療OVCF 的相關(guān)文獻，結(jié)合上述Mata 分析結(jié)果顯示：治療組的VAS 評分、ODI 評分、Cobb 角均低于對照組；治療組的椎體前緣高度優(yōu)于對照組，而在再發(fā)骨折例數(shù)上，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究存在以下不足：(1)所納入的文獻數(shù)據(jù)有限，且樣本量較小，尤其缺乏國外同行的文獻數(shù)據(jù)；(2)部分納入文獻的研究未提及或少提及分配隱藏方法，存在選擇性偏倚可能；(3)部分納入文獻的研究未提及盲法，存在實施偏倚可能；(4)病變椎體Cobb 角的測量可能存在偏倚。

綜上所述，PKP 手術(shù)治療OVCF 在改善疼痛，提高生活質(zhì)量，改善椎體后凸角度上較保守治療有明顯優(yōu)勢。在臨床使用時，我們要明確手術(shù)禁忌及適應(yīng)癥，努力提高患者臨床療效，減輕病患疼痛。