快速康復(fù)外科在泌尿外腹腔鏡腎部分切手術(shù)中的應(yīng)用研究

楊均成，郭豐富

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.臨沂市人民醫(yī)院 泌尿外科，山東 臨沂 276000)

0 引言

現(xiàn)已證實(shí)，快速康復(fù)(ERAS)理念可改善泌尿外科腫瘤手術(shù)的圍手術(shù)期結(jié)局[1]。由于實(shí)施了旨在改善患者狀態(tài)的圍手術(shù)步驟，因此術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間顯著縮短[2]。在泌尿外科領(lǐng)域，幾項(xiàng)研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明了ERAS 方案具有其在膀胱癌手術(shù)方面的優(yōu)勢(shì)，并且關(guān)于營(yíng)養(yǎng)、麻醉劑、鎮(zhèn)痛和盡早下床活動(dòng)等關(guān)鍵步驟也已達(dá)成共識(shí)[3-5]。

然而，目前用于泌尿外科的 ERAS 方案大多是從結(jié)直腸手術(shù)中借鑒而來(lái)的[6]，考慮二者在腫瘤學(xué)、手術(shù)方案及癌癥發(fā)病率方面的差異[7,8]，目前迫切需要研究評(píng)估泌尿外科中 ERAS 模式的應(yīng)用效果。盡管有諸多證據(jù)支持ERAS，但大多數(shù)研究是回顧性的，或證據(jù)水平不足，導(dǎo)致結(jié)論較零散，缺乏總結(jié)，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)，不成系統(tǒng)。因此，需要高質(zhì)量的前瞻性研究來(lái)評(píng)估泌尿外科 ERAS 的應(yīng)用效果，以便在不同的泌尿外科手術(shù)中尋求更加合理的 ERAS 方案。

鑒于ERAS 理念的優(yōu)越性，它已被全世界許多外科專科領(lǐng)域廣泛使用[9-13]。但這是否就證明該理論對(duì)所有手術(shù)都有益？顯然，目前證據(jù)尚不充足。例如，ERAS 起源于結(jié)直腸手術(shù)，但在某些研究中，使用ERAS 程序進(jìn)行胃癌手術(shù)會(huì)增加并發(fā)增發(fā)生率和再入院率[14,15]。因此，有必要明確ERAS 理念對(duì)相同科室不同疾病的影響。因此，本文以ERAS 理念為主線，對(duì)泌尿外科腹腔鏡腎部分切除患者圍手術(shù)期加以干預(yù)，以研究ERAS 在腹腔鏡腎部分切圍手術(shù)期的利弊。

1 資料與方法

1.1 一般資料

兩組患者在年齡、性比組成、腫瘤位置及腫瘤大小方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組：入院宣教：(1)患者在術(shù)前應(yīng)接受專門(mén)的咨詢服務(wù)，全面了解圍術(shù)期治療的相關(guān)知識(shí)，包括術(shù)式、麻醉方式、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期進(jìn)食和早期下床活動(dòng)等目的、意義。(2)行肺功能鍛煉( 爬樓梯、吹氣球)；如何進(jìn)行有效咳嗽排痰；術(shù)后進(jìn)食(50 次咀嚼法) 介紹；如何預(yù)防誤吸( 床頭抬高30度、進(jìn)食后下床活動(dòng))；注意口腔衛(wèi)生( 刷牙、漱口液)；做好對(duì)患者及其家屬的教育，減輕患者的精神壓力，并告知術(shù)后康復(fù)的詳細(xì)步驟。(3)臨床門(mén)診醫(yī)生確定評(píng)估進(jìn)入ERAS 通道，口頭或書(shū)面告知患者圍手術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜，告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)，告知患者隨訪時(shí)間安排等。入院后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估：(1) 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者行營(yíng)養(yǎng)支持治療后再進(jìn)入ERAS；(2)術(shù)前行全量放療的患者或者新輔助放化療的患者、嚴(yán)重糖尿病患者術(shù)后吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)增加，建議進(jìn)入快速康復(fù)路徑應(yīng)慎重；(3)患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，則應(yīng)該給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；(4)常規(guī)使用口服碳水化合物(給予小于400 毫升10%的葡萄糖)，糖尿病患者同時(shí)給予降糖藥物。營(yíng)養(yǎng)支持指證：(1) 6 月內(nèi)體重下降＞10%；(2) 患者進(jìn)食量低于推薦攝入量的60% 長(zhǎng)達(dá)10 天以上；(3) BMI＜18.5 kg/m2。(4) 白蛋白＜30g/L( 無(wú)肝腎功能障礙)。營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)：白蛋白＞35g/L；如條件允許，建議術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持7-10 天；如條件不允許，營(yíng)養(yǎng)支持至術(shù)前。術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。術(shù)前禁食禁飲：術(shù)前1 天口服灌腸液；禁食6h，禁水2h；指導(dǎo)患者術(shù)前晚根據(jù)個(gè)人情況適當(dāng)加餐，如果是14:00 以后的手術(shù)，建議患者凌晨6 點(diǎn)以前進(jìn)食少量易消化食物。術(shù)前體液管理：術(shù)前糾正患者的液體與電解質(zhì)平衡。術(shù)前預(yù)防鎮(zhèn)痛：在術(shù)前采用NSAIDs 類藥物(如氟比洛芬酯50mg iv)防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，進(jìn)而減輕術(shù)后疼痛的發(fā)生。術(shù)前預(yù)防性的抗生素使用：術(shù)前30 min 預(yù)防性應(yīng)用抗生素，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015 年版)：可使用第一、二代頭孢菌素。若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h，可在術(shù)中補(bǔ)充預(yù)防性抗生素。麻醉方式：氣管插管全身麻醉。手術(shù)方式：后腹腔鏡腎部分切除術(shù)。術(shù)中體溫控制：通過(guò)調(diào)節(jié)中央空調(diào)、加熱術(shù)臺(tái)床墊、使用輸液加熱裝置等方法，保持患者術(shù)中體溫在36 度左右。術(shù)中體液控制：術(shù)中與麻醉師協(xié)調(diào)，密切觀察生命體征，可遵循生理需要量+術(shù)前液體喪失量+液體再分布量+麻醉后血管擴(kuò)張補(bǔ)充平衡晶體液，或進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療。術(shù)中醫(yī)用管道管理：如果在氣管插管時(shí)有氣體進(jìn)入胃中，可以插入胃管排出氣體，但應(yīng)在病人麻醉清醒前予以拔除。在術(shù)后不應(yīng)常規(guī)使用鼻胃管減壓通過(guò)鼻胃管給予流食有返流、誤吸的情況給予果膠類膳食纖維可以減少此類副反應(yīng)。留置腹膜后膠管引流。尿管在手術(shù)室麻醉后安置。術(shù)中預(yù)防性鎮(zhèn)痛：采取微創(chuàng)手術(shù)方式、術(shù)前術(shù)后切口長(zhǎng)效局麻藥物羅哌卡因阻滯；手術(shù)結(jié)束前(縫皮前)氟比洛芬酯50 mg iv 進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛。術(shù)后鎮(zhèn)痛原則及方案：以NSAIDs 為基礎(chǔ)用藥，如氟比洛芬酯100 mg iv bid，盡量減少阿片類藥物的應(yīng)用，以減少呼吸抑制、惡心嘔吐、腸麻痹等不良反應(yīng)。術(shù)后體溫控制：術(shù)后采用棉被保暖，調(diào)節(jié)中央空調(diào)至較高的室溫，輸液加熱裝置維持正常體溫及舒適度。術(shù)后體液控制：術(shù)后控制液體入量，避免過(guò)量液體輸入。預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐：應(yīng)避免使用可能引起嘔吐的藥物如新斯的明、阿片類藥物等，而使用副反應(yīng)少的其他藥物。有嘔吐風(fēng)險(xiǎn)的病人應(yīng)預(yù)防性使用止吐藥如昂丹斯瓊、地塞米松等。如果病人發(fā)生惡心、嘔吐時(shí)，可以聯(lián)合使用這些藥物。管道護(hù)理：對(duì)于腎周引流管及留置尿管應(yīng)保持管道的通暢并妥善固定，防止折疊、滑脫，觀察引流情況，準(zhǔn)確記錄引流量及尿量。尿道口用0.5% 碘伏消毒2 次/d，24h 后腹膜后引流量少于 10mL，無(wú)發(fā)熱，可拔除引流管，術(shù)后1-2d 拔除尿管。促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)：避免或減少使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、避免過(guò)量液體輸入，早期恢復(fù)口服進(jìn)食等。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)之治療：術(shù)后2h 飲水，若無(wú)明顯腹脹、腹痛等，術(shù)后第1 天可進(jìn)流食，流質(zhì)以稀粥、雞湯等為主，少食多餐，根據(jù)患者情況逐漸增加量，術(shù)后第2 天逐漸過(guò)渡到軟食。術(shù)后活動(dòng)：提倡早期活動(dòng)，術(shù)后6h 沙灘椅體位；術(shù)后第一天指導(dǎo)床旁活動(dòng)2 小時(shí)；術(shù)后第2 天以后根據(jù)患者情況鼓勵(lì)并協(xié)助患者下床活動(dòng)6h。常規(guī)使用氟比洛芬酯等NSAIDs 可以很好地進(jìn)行術(shù)后止痛，這是促進(jìn)病人早期活動(dòng)的重要保證。出院標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)進(jìn)食固體食物，無(wú)須靜脈補(bǔ)液；可以自由活動(dòng)到衛(wèi)生間。病人達(dá)到以上全部要求并愿意出院時(shí)，應(yīng)給予出院。應(yīng)充分遵守確定的出院指征。隨訪及結(jié)果評(píng)估：病人回家24～48h 內(nèi)應(yīng)進(jìn)行電話隨訪及指導(dǎo)，術(shù)后7～10 d 應(yīng)來(lái)門(mén)診進(jìn)行回訪，如進(jìn)行傷口拆線以及討論病理檢查結(jié)果，計(jì)劃進(jìn)一步的治療等一般而言，ERAS 的臨床隨訪至少應(yīng)持續(xù)到術(shù)后30 天。

對(duì)照組：術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采用常規(guī)處理方案。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡14～80 歲的男性或女性患者；(2)擬行腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者；(3)無(wú)消化道梗阻疾病；(4)術(shù)前血漿白蛋白濃度＞35g/L，血紅蛋白濃度＞90g/L；(5)ASA 評(píng)分I-II 級(jí)，心功能1～2級(jí)；(6)術(shù)前BMI ≥18.5kg/㎡；(7)能夠明白研究的程序及目的，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能異常或受損的病人；(2)存在高反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的病人，如胃-食道反流病人；(3)術(shù)前存在水電解質(zhì)紊亂的病人；(4)懷孕、哺乳期的婦女；(5)可能存在困難氣道的病人；(6)存在有內(nèi)分泌激素異常或近期服用類固醇藥物治療的病人。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后進(jìn)固體食物時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、麻醉并發(fā)癥、手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s 表，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

為減少無(wú)關(guān)因素影響，本試驗(yàn)中兩組術(shù)者均為同一人。

兩組患者在術(shù)后首次飲水且無(wú)腹脹時(shí)間、肛門(mén)排氣后進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后白蛋白水平方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，證明實(shí)驗(yàn)組患者在以上方面的優(yōu)勢(shì)大于對(duì)照組；而兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，證明對(duì)手術(shù)患者施行的一系列措施并不會(huì)增加患者手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 快速康復(fù)外科與臨床相結(jié)合

眾所周知，快速康復(fù)外科理念的產(chǎn)生是為患者減少手術(shù)痛苦，減輕住院期間情緒焦慮，目前相關(guān)研究也證實(shí)該理念在以上兩方面確有積極作用。然醫(yī)學(xué)界任何一種治療理念及技術(shù)的產(chǎn)生必定要經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的臨床試驗(yàn)及經(jīng)驗(yàn)積累，才能夠證明其安全性及有效應(yīng)，這就需要廣大醫(yī)生在保證患者生命安全及治療效果的同時(shí)積極探索新的理念，為廣大患者減輕痛苦。

在腎癌的治療中，腎部分切自提出以來(lái)就引發(fā)學(xué)界關(guān)注。不同于以往治療癌癥的“應(yīng)切盡切”觀念，腎部分切手術(shù)在遵守嚴(yán)格手術(shù)指征下，能夠在完整切除腫瘤的同時(shí)盡量保留了正常腎組織，這對(duì)患者來(lái)說(shuō)是至關(guān)重要。腎部分切手術(shù)術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，易引發(fā)相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，自腹腔鏡技術(shù)的引入，使得腎部分切手術(shù)的創(chuàng)傷進(jìn)一步縮小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也隨之降低。ERAS 理念的引入中國(guó)后，醫(yī)學(xué)界便開(kāi)始探索將其與腎部分切手術(shù)相融合，期望得到更加討喜的臨床價(jià)值[16]。

3.2 快速康復(fù)外科的臨床療效

本試驗(yàn)中兩組患者在術(shù)后首次飲水且無(wú)腹脹時(shí)間和肛門(mén)排氣后進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，排除患者自身胃腸功能個(gè)體差異的可能性，這個(gè)差異與術(shù)前對(duì)兩組患者的不同處理有密不可分的關(guān)系。因此，在相同出院條件下，ERAS 組患者術(shù)后住院時(shí)間相應(yīng)縮短。在患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，本實(shí)驗(yàn)雖沒(méi)有得出實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組的結(jié)果，但兩組結(jié)果的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義也從側(cè)面證明ERAS 理念并沒(méi)有增加術(shù)后并發(fā)癥，足以說(shuō)明該理念的安全性。

3.3 泌尿外科ERAS 展望

微創(chuàng)手術(shù)是泌尿外科進(jìn)行ERAS 的基礎(chǔ)，若使ERAS 模式在泌尿外科有所發(fā)展，必須進(jìn)一步發(fā)展微創(chuàng)手術(shù)。泌尿外科各手術(shù)隨同屬一個(gè)學(xué)科，但也各有特點(diǎn)，因此，泌尿外科ERAS 的下一步發(fā)展重點(diǎn)在于進(jìn)一步研究泌尿外科各手術(shù)圍手術(shù)期生理變化，細(xì)化標(biāo)準(zhǔn)，積極調(diào)整，盡快摸索出一套針對(duì)泌尿外科的ERAS 模式，并以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)加以研究。

總之，ERAS 模式在我國(guó)尚處發(fā)展階段，而泌尿外科ERAS模式的探索還有很長(zhǎng)的路要走。筆者認(rèn)為，從個(gè)人角度，我們需要辯證的接受新理念新模式；從醫(yī)院角度，積極協(xié)調(diào)各科室間的配合有利于ERAS 模式在醫(yī)院內(nèi)快速有序開(kāi)展；從行業(yè)角度，通過(guò)學(xué)術(shù)交流可以促進(jìn)全國(guó)ERAS 模式的推進(jìn)。