單側(cè)椎弓根外入路與雙側(cè)椎弓根入路行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折的Meta 分析

吳卓檀，萬通，何炳坤，鐘錫鋒，吳思賢

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530001)

0 引言

胸腰椎骨折是指胸腰段椎體由外力作用導(dǎo)致的骨質(zhì)破壞，其主要癥狀為畸形外觀、腰背部疼痛及活動(dòng)功能受限等，這是骨傷科常見的骨折類型[1-3]。隨著社會(huì)人口老齡化的日趨加劇，胸腰椎骨折的發(fā)病率正逐年增加[4,5]。胸腰椎骨折多發(fā)于中老年人，這主要是因?yàn)橹欣夏耆吮旧泶嬖谥煌潭鹊墓琴|(zhì)疏松，使得其在如跌倒甚至突然起身等低暴力情況下也容易引發(fā)胸腰椎骨折[6,7]。胸腰椎骨折常常導(dǎo)致患者活動(dòng)受限、長期臥床，而患者如未能得到及時(shí)有效的診治將有可能導(dǎo)致慢性腰背部疼痛，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致肢體癱瘓，并給患者家庭及社會(huì)造成沉重的負(fù)擔(dān)[8,9]。

目前胸腰椎骨折以保守治療為主，主要包括休息、佩戴腰圍、理療、消炎鎮(zhèn)痛及抗骨質(zhì)疏松等治療方案。對于不穩(wěn)定的胸腰椎骨折或者合并了神經(jīng)損傷的患者，則建議手術(shù)治療[10-12]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是治療胸腰椎骨折的常用微創(chuàng)術(shù)式，其憑借著快速有效的優(yōu)勢被廣大患者所接受，成為了治療胸腰椎骨折的首選術(shù)式[13-15]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)主要通過經(jīng)椎弓根入路或者經(jīng)椎弓根外入路進(jìn)行穿刺，良好的入路方式可以提高治療效果及降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但目前這兩種手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)仍不明確，相關(guān)研究均為小樣本的臨床觀察，且尚無系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果予以論證，因此本文收集了相關(guān)資料，旨在通過Meta 分析的方法系統(tǒng)評價(jià)經(jīng)椎弓根入路或者經(jīng)椎弓根外入路的差異，以為臨床實(shí)踐提供循證醫(yī)學(xué)參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

計(jì) 算 機(jī) 檢 索 在2020 年7 月 之 前 維 普、萬 方、CNKI、EMBASE、PubMed、CBM、The Cochrane library 等數(shù)據(jù)庫，搜集有關(guān)單側(cè)椎弓根外入路與雙側(cè)椎弓根入路行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床對照研究，采用主題詞+自由詞進(jìn)行檢索，并輔以手工檢索相關(guān)論文。中文檢索詞：椎弓根外側(cè)；椎弓根；橫突；椎弓根旁；椎弓根外入路；椎弓根旁入路；雙側(cè)椎弓根入路；椎體成形術(shù)；胸腰椎骨折；壓縮骨4 折；壓縮性骨折；椎體骨折；英文檢索詞：pedicle side；extrapedicular；lateral Pedicle；extrapedicle approach；transverse process-pedicle approach；vertebroplasty；bilateral approach；thoracolumbar fractures；vertebral compression fracture。

1.2 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型

目前已經(jīng)公開發(fā)表的單側(cè)椎弓根外入路與雙側(cè)椎弓根入路行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床對照研究。

1.2.2 研究對象

臨床上被確診為胸腰椎骨折的患者。

1.2.3 干預(yù)措施

單側(cè)組采用單側(cè)椎弓根外入路行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，雙側(cè)組采用雙側(cè)椎弓根入路行經(jīng)皮椎體成形術(shù)。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo)

目測類比評分、功能障礙指數(shù)、傷椎Cobb 角、X 線曝光次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、骨水泥滲漏率。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究方案不符合的文獻(xiàn)(病例報(bào)告、綜述、尸體研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等)；②無法獲取全文并且聯(lián)系作者困難的文獻(xiàn)；③干預(yù)措施不符合的研究；④數(shù)據(jù)錯(cuò)漏的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

兩名醫(yī)師負(fù)責(zé)篩選文獻(xiàn)，提取文獻(xiàn)資料后進(jìn)行交叉核對，盡量減少數(shù)據(jù)提取中存在的誤差，如有無法解決的分歧則交由第三方判定。篩選流程為：首先閱讀題目、摘要進(jìn)行初篩，將不符合本次研究主題的文獻(xiàn)排除，繼而通讀全文，對照設(shè)定的排除標(biāo)準(zhǔn)與納入標(biāo)準(zhǔn)裁定是否納入Meta 分析，提取的資料包括作者及年份、樣本量、性別與年齡、隨訪情況及結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評估

本次納入的隨機(jī)對照試驗(yàn)將采用Cochrane 手冊(Version 5.1.0)(http://www.cochrane-handbook.org)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)的質(zhì)量評估，涉及隨機(jī)方式、盲法、結(jié)局評價(jià)及其他偏倚等方面的內(nèi)容。如文獻(xiàn)能全部滿足上述標(biāo)準(zhǔn)者可評為A 級文獻(xiàn)(低偏倚)；部分滿足的文獻(xiàn)評為B 級(中等偏倚)；如有任一標(biāo)準(zhǔn)完全相悖者則評為C 級(高偏倚)；非隨機(jī)對照文獻(xiàn)將采用紐卡斯?fàn)?渥太華質(zhì)量評價(jià)量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)(www.ohri.ca/programs/clinical-epidemiology/oxford.asp)的相關(guān)條目進(jìn)行評價(jià)，該量表總分9 分，其中5 分以下為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Stata/SE 12.0 軟件(http://www.stata.com/)對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)運(yùn)算。二分類變量用相對危險(xiǎn)度(relative risk，RR)及95%置信區(qū)間表示；連續(xù)性變量用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(mean difference，MD)及95%置信區(qū)間進(jìn)行運(yùn)算；以Q 檢驗(yàn)結(jié)合卡方檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性判斷，P≥0.1，I2≤50%時(shí)可認(rèn)為異質(zhì)性存在的可能性較小，采用固定效應(yīng)模式，反之則用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，并且采用亞組分析、敏感性分析等方式對數(shù)據(jù)進(jìn)一步處理[16,17]。發(fā)表偏倚采用Egger′s 圖進(jìn)行檢測，P＞0.05 判定為存在發(fā)表偏倚的可能性小。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及納入研究的基本信息

根據(jù)檢索方案檢索到文獻(xiàn)926 篇，其中中文文獻(xiàn)679 篇，英文文獻(xiàn)247 篇，經(jīng)文獻(xiàn)管理軟件查重后獲得714 篇，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、閱讀題目與摘要后篩選出文獻(xiàn)463 篇，最后閱讀全文篩選出符合要求的文獻(xiàn)7 篇[18-24]。文獻(xiàn)篩選及結(jié)果詳見圖1，各個(gè)研究的基線情況見表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

表1 納入研究的基本特征

2.2 質(zhì)量評價(jià)

納入7 個(gè)研究中包含3 個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)[20,21,23]和4 個(gè)隊(duì)列研究[18,19,22,24]。納入的隨機(jī)對照試驗(yàn)中2 個(gè)研究[20,21]使用了合理的隨機(jī)方法，另外一個(gè)[23]僅提及“隨機(jī)”，所有隨機(jī)對照試驗(yàn)均未具體描述分配、結(jié)局評價(jià)及病例脫落的情況，文獻(xiàn)等級為B 級；隊(duì)列研究的NOS 量表評分：1 個(gè)隊(duì)列研究[24]為6 分，1個(gè)隊(duì)列研究[18]為7 分，另外2 個(gè)隊(duì)列研究[19,22]為8 分，詳見表1。

圖2 單側(cè)組和雙側(cè)組的目測類比評分比較的森林圖

圖3 單側(cè)組和雙側(cè)組的功能障礙指數(shù)比較的森林圖

圖4 單側(cè)組和雙側(cè)組的傷椎Cobb 角比較的森林圖

圖5 單側(cè)組和雙側(cè)組的X 射線曝光次數(shù)比較的森林圖

圖6 單側(cè)組和雙側(cè)組的手術(shù)時(shí)間比較的森林圖

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 目測類比評分

納入的6 個(gè)研究[18-20,22-24]比較了兩組患者術(shù)后的目測類比評分。固定效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示：單側(cè)組的目測類比評分與雙側(cè)組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.04，95%CI(-0.07，0.16)，P=0.461]，詳見圖2。

2.3.2 功能障礙指數(shù)

納入的2 個(gè)研究[19,20]比較了兩組患者術(shù)后的功能障礙指數(shù)。固定效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示：單側(cè)組的功能障礙指數(shù)與雙側(cè)組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.29，95%CI(-1.16，1.73)，P=0.697]，詳見圖3。

2.3.3 傷椎Cobb 角

納入的3 個(gè)研究[18,21,23]比較了兩組患者術(shù)后的傷椎Cobb角。固定效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示：單側(cè)組的傷椎Cobb角與雙側(cè)組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.22，95%CI(-0.70，1.15)，P=0.637]，詳見圖4。

2.3.4 X 射線曝光次數(shù)

納入的6 個(gè)研究[19-24]比較了兩組患者的X 射線曝光次數(shù)。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示：單側(cè)組的X 射線曝光次數(shù)與雙側(cè)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-8.15，95%CI(-11.53，-4.78)，P＜0.05]。

根據(jù)研究類型的不同進(jìn)行亞組分析：①隊(duì)列研究：單側(cè)組的X 射線曝光次數(shù)與雙側(cè)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-5.76，95%CI(-11.14，-0.38)，P=0.036]；②隨機(jī)對照試驗(yàn)：單側(cè)組的X 射線曝光次數(shù)與雙側(cè)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-10.65，95%CI(-12.14，-9.16)，P＜0.05]，見圖5。

2.3.5 手術(shù)時(shí)間

納入的7 個(gè)研究[18-24]比較了兩組患者的手術(shù)時(shí)間。固定效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示：單側(cè)組的手術(shù)時(shí)間與雙側(cè)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-12.10，95%CI(-13.22，-10.98)，P＜0.05]，詳見圖6。

2.3.6 骨水泥注入量

納入的6 個(gè)研究[18-23]比較了兩組患者的骨水泥注入量。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示：單側(cè)組的骨水泥注入量與雙側(cè)組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.41，95%CI(-1.10，0.28)，P=0.241]。

根據(jù)研究類型的不同進(jìn)行亞組分析：①隊(duì)列研究：單側(cè)組的骨水泥注入量與雙側(cè)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.23，95%CI(-1.51，1.05)，P=0.727]；②隨機(jī)對照試驗(yàn)：單側(cè)組的骨水泥注入量與雙側(cè)組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.56，95%CI(-1.62，0.50)，P=0.299]，見圖7。

2.3.7 骨水泥滲漏率

納入的4 個(gè)研究[18-20,22]比較了兩組患者的骨水泥滲漏率。固定效應(yīng)模型Meta 分析結(jié)果顯示：單側(cè)組的骨水泥滲漏率與雙側(cè)組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.82，95%CI(0.59，1.16)，P=0.261]，見圖8。

圖7 單側(cè)組和雙側(cè)組的骨水泥注入量比較的森林圖

圖8 單側(cè)組和雙側(cè)組的骨水泥滲漏率比較的森林圖

2.4 敏感性分析

本次Meta 分析的一些觀察指標(biāo)存在著較高的異質(zhì)性，因此對異質(zhì)性較高的指標(biāo)(X 射線曝光次數(shù)、骨水泥注入量)行敏感性分析：將納入文獻(xiàn)逐一剔除后，合并結(jié)果并未發(fā)生方向性變化，說明本次Meta 分析的結(jié)果具有穩(wěn)定性，見圖9、圖10。

2.5 發(fā)表偏倚

本次分析共納入7 個(gè)研究，以手術(shù)時(shí)間為例分析發(fā)表偏倚。分析結(jié)果顯示：Egger’s 定量檢驗(yàn)的結(jié)果P=0.785，提示存在發(fā)表偏倚的可能性小，見圖11。

3 討論

目前多數(shù)研究結(jié)論支持經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折，其原因是經(jīng)骨性通道入路使得穿刺部位解剖標(biāo)記明確，且雙側(cè)椎弓根入路具有術(shù)后恢復(fù)良好、椎體生物力學(xué)性能良好等優(yōu)點(diǎn)[25-27]。隨著穿刺技術(shù)的不斷進(jìn)步，研究人員發(fā)現(xiàn)經(jīng)椎弓根外單側(cè)穿刺行經(jīng)皮椎體成形術(shù)也能取得良好的療效，在一些方面甚至優(yōu)于雙側(cè)椎弓根入路[15,28]。本次Meta 分析也表明：兩種入路在X 射線曝光次數(shù)[MD=-8.15，95%CI(-11.53，-4.78)，P＜0.05]、手術(shù)時(shí)間[MD=-12.10，95%CI(-13.22，-10.98)，P＜0.05]等方面的差異均有顯著性意義；兩種入路 在 目 測 類 比 評 分[MD=0.04，95%CI(-0.07，0.16)，P=0.461]、功 能 障 礙 指 數(shù)[MD=0.29，95%CI(-1.16，1.73)，P=0.697]、傷 椎Cobb 角[MD=0.22，95%CI(-0.70，1.15)，P=0.637]、骨 水 泥 注入 量[MD=-0.41，95%CI(-1.10，0.28)，P=0.241]、骨 水 泥 滲 漏率[RR=0.82，95%CI(0.59，1.16)，P=0.261]等方面的比較差異均無顯著性意義。說明與雙側(cè)椎弓根入路相比，單側(cè)椎弓根外入路在減少X 射線曝光次數(shù)和降低手術(shù)時(shí)間方面具有顯著優(yōu)勢。

圖9 X 射線曝光次數(shù)的敏感性分析

圖10 骨水泥注入量的敏感性分析

圖11 手術(shù)時(shí)間的Egger’s 檢驗(yàn)圖

傳統(tǒng)的經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路是注射骨水泥的經(jīng)典穿刺方案，它能使傷椎內(nèi)的骨水泥呈對稱性“啞鈴型”分布，并且這種穿刺方法的技術(shù)成熟、安全性高[29,30]。但是經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路存在著一些不足之處：雙側(cè)穿刺意味著操作更為復(fù)雜，需要更多的X射線曝光次數(shù)和手術(shù)時(shí)間；再者經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路受到椎弓根解剖結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重限制，特別是在椎弓根狹小的胸椎和第1 腰椎，椎弓根入路穿刺時(shí)容易因穿刺針突破椎弓根內(nèi)壁而損傷脊髓；同時(shí)過多的穿刺也會(huì)對患者造成機(jī)體傷害，并且穿刺及骨水泥注射過程容易形成左右干擾，從而影響手術(shù)的治療效果[30,31]。經(jīng)單側(cè)椎弓根外入路的穿刺點(diǎn)位于椎弓根外側(cè)壁與椎體移行部，這使得單側(cè)椎弓根外入路不受椎弓根結(jié)構(gòu)的影響，其穿刺角度更大，穿刺路徑遠(yuǎn)離椎管，這樣便降低了脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，由于沒有了椎弓根的限制，穿刺的外展角和矢狀面夾角的調(diào)整空間更大，穿刺針可以輕易穿過中線以到達(dá)目標(biāo)靶位，從而減少術(shù)中減少X 射線曝光次數(shù)和降低手術(shù)時(shí)間[32,33]。相關(guān)研究也得出類似的結(jié)論：Han K R 等[15]對27 例患者進(jìn)行了單側(cè)椎弓根外入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)，其隨訪結(jié)果表明術(shù)后所有患者的癥狀均得到了良好的改善；Cho S M 等[28]的研究表明：采用單側(cè)椎弓根外入路可以使患者的疼痛癥狀得到充分緩解，而且還能恢復(fù)傷椎的部分椎體高度；Wang L M 等[34]認(rèn)為采用單側(cè)椎弓根外入路治療胸腰椎骨折可以避免椎弓根遭受破壞及規(guī)避椎管侵犯的風(fēng)險(xiǎn)，還可以減少手術(shù)時(shí)間，放射線暴露和手術(shù)成本。由此可以看出，經(jīng)單側(cè)椎弓根外入路行經(jīng)皮椎體成形術(shù)是治療胸腰椎骨折的安全且有效的方法。

由于經(jīng)單側(cè)椎弓根外入路的手術(shù)用時(shí)短，輻射傷害低，其適用范圍較廣，尤其適用于過度肥胖或合并嚴(yán)重內(nèi)科疾患而無法長時(shí)間臥床的患者。但是，經(jīng)單側(cè)椎弓根外入路也有其不足之處：該項(xiàng)技術(shù)對手術(shù)操作技能要求較高，如穿刺不當(dāng)則可能傷及椎旁血管，同時(shí)造成骨水泥在傷椎內(nèi)的偏心分布，進(jìn)而降低椎體生物力學(xué)的穩(wěn)定性，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)椎體再骨折[35]。由于經(jīng)單側(cè)椎弓根外入路仍然是一種單側(cè)入路方式，新鮮爆裂型骨折單側(cè)穿刺比較危險(xiǎn)，因此我們認(rèn)為對于新鮮爆裂型骨折的患者不合適采用該入路；對于許莫氏結(jié)節(jié)形成窩底形凹陷者，雙側(cè)穿刺時(shí)骨水泥擴(kuò)散狀態(tài)更符合傷椎四周高中間低的病理形態(tài)，因此也不建議采用單側(cè)穿刺入路。

本次Meta 分析的局限性在于：①納入的文獻(xiàn)較少，樣本量有待提高；②僅能納入3 篇隨機(jī)對照試驗(yàn)，其余為隊(duì)列研究，結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)等級不高；③本次研究的干預(yù)措施為外科手術(shù)，不同水平的主刀醫(yī)生可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)局指標(biāo)的測量結(jié)果造成差異，這可能是本次研究的異質(zhì)性來源；④文章只納入中文文獻(xiàn)，可能會(huì)遺漏一些偏倚。

4 結(jié)論

綜上所述，與雙側(cè)椎弓根入路相比，單側(cè)椎弓根外入路具有X 射線曝光次數(shù)少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢。鑒于納入研究的質(zhì)量有限，上述結(jié)論仍需大量高質(zhì)量的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)來提供更多的證據(jù)。