基于微信平臺的延續護理對維持血液透析患者院外自我健康管理行為和生活質量的影響

黃碧珍，謝玉蓮，李小庭，周晨

(南部戰區空軍醫院血液凈化科，廣東 廣州 510062)

0 引言

終末期腎病(End-stage renal disease, ESRD)[1]患者往往需要終生接受維持性血液透析(Maintenance hemodialysis, MHD)的替代性治療。長期的血液透析會導致MHD 患者出現一系列的不良反應及并發癥，對患者生理、心理、生活習慣和社會適應能力等方面均會造成不良影響[2]。隨著健康觀念的轉變，MHD治療的目的也由原來的單純維持生命向綜合提高患者的生活質量轉變。延續護理是一種以患者為中心，從醫院走向社會，走向家庭的延伸護理服務模式。近年來，隨著移動互聯網的迅速發展，微信成為國內普及性最廣的多媒體通訊工具。微信不僅作為普通的網絡交流工具，還是目前大眾獲取各類資訊的一個重要途徑。因此，將微信同延續護理結合的研究開始應用于臨床并取得很好的效果[3,4]。對此，本研究對在我院血液凈化科的MHD 患者實施基于微信平臺提供的延續性護理服務，觀察其對患者院外自我健康管理行為和生活質量的影響，旨在為臨床制定科學有效的針對MHD 患者院外護理干預模式提供參考依據。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2016 年6 月至2018 年6 月在南部戰區空軍醫院接受MHD 的120 例患者作為研究對象。其中男性76 例，女性44例，年齡39～65 歲，平均(47.4±5.2)歲。納入標準：(1) 門診血液透析患者，持續血透時間＞3 個月；(2) 病情相對穩定；(3)使用智能手機并能熟練應用微信APP；(4) 神智清晰并自愿參加本次研究。排除標準：(1) 合并心腦肺等重要臟器嚴重疾病，嚴重感染，合并惡性腫瘤；(2)存在語言表達不清和有認知障礙。按照隨機數字表法將120 例患者分為干預組和對照組，每組各60 例患者。兩組患者一般資料比較無統計學差異。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者及家屬書面知情自愿同意參加。

1.2 干預方法

對照組：采用常規MHD 治療院外隨訪護理模式。出院時進行健康教育和出院指導，出院后以電話隨訪為主。干預組：在常規護理模式的基礎上采用基于微信平臺提供的延續性護理服務。(1)組建微信平臺的延續性醫護團隊：由1 名副主任醫師、1 名主治醫師、1 名護士長和2 名主管護師組成。其中醫生在血液透析科工作10 年以上，護士在血液透析科工作6 年以上，均全面掌握血液透析科專業知識，具備豐富的?？婆R床工作經驗。所有團隊成員均統一進行相關培訓，內容包括醫患溝通技巧，MHD 健康教育內容，微信各項功能操作，具體實施流程和注意事項。(2)建立微信公眾平臺：申請血液透析科專用微信公眾號，建立“透析之家”微信交流群。在院治療期間指導患者掃描二維碼，關注微信公眾號并加入微信交流群。①微信公眾號定期推送MHD 相關的知識，使患者在MHD 治療期間樹立正確的健康意識和科學的認識理念。推送內容包括：MHD 的基本原理和適應癥；血液透析系統的組成和工作原理；血液透析的具體流程；MHD 治療的常見并發癥及相關處理和預防措施；患者的MHD 間隔時間和復診內容；患者在MHD 期間飲食指導(維持水鈉電解質平衡，蛋白及營養飲食管理)；靜脈瘺管護理；運動鍛煉；皮膚的保養；心理疏導和心理健康教育；等。內容通俗易懂，形式可以為文字、圖片、視頻和相關網絡鏈接等。②對加入微信交流群的患者，建立患者病情資料庫，每2 周1 次由專職醫護人員對微信交流群患者進行一對一微信訪談，了解患者MHD 治療期間存在的身心方面的不適應性。根據患者具體病情通過微信向患者發送個體化的健康管理知識。主要包括飲食指導、用藥指導、血管通路維護、心理指導、休息和運動這5個方面。每天由指定的醫護人員在特定時間段進行在線咨詢服務，一般為早中晚各2h，隨時解答患者的疑問。同時針對每位患者的隨訪指導均做好記錄。

1.3 評價指標

(1)健康促進生活方式量表II(Health Promoting Lifestyle Profile- II, HPLP-II)：該量表一共52 個問題條目，包括體育運動、健康責任、壓力應對、營養、人際關系和自我實現6 個維度。采用4 級評分制：“從不”、“偶爾”、“經常” “常規進行”4 個選項分別計1、2、3、4 分，各維度得分為所含條目分數之和，各緯度得分之和為量表總分。得分越高，表明受試者的健康促進行為越好。國內研究顯示其Cronbach’s α 系數為0.63～0.81，具有較高的信度和效度。(2)自我管理行為問卷：采用中國醫科大學附屬第一醫院王愛平等制定血液透析患者管理量表。該量表包括4 個維度共59 個條目。其中維度1 液體和離子的限制行為，包含24 個條目；維度2 為飲食量的管理行為，包含23個條目；維度3 為運動愛好行為，包含5 個條目；維度4 為一般狀態的管理和社會心理行為，包含7 個條目。采用四級評分法，得分1，2，3，4 分別表示“從不”、 “偶爾”、 “經?！?“總是”。各維度得分為所含條目分數之和，各緯度得分之和為量表總分，分數越高，表明受試者的自我管理能力越好。該量表的cronbach’s α 系數為0.814，具有良好的信效度。(3)生存質量量表(The MOS 36-item short-form health survey, SF-36)：SF-36量表由美國波士頓健康研究所研制，包括8 個維度共36 個條目，分別為生理與心理健康相關生存質量。其中生理健康相關生存質量包括軀體功能、軀體角色功能、軀體疼痛與一般健康狀況4 個維度，心理健康相關生存質量包括活力、心理健康、情緒角色功能與社會功能4 個維度。該量表評分原則是維度及各條目積分(標準積分)越高，則表示健康狀況越佳。標準積分=(實際得分-該條目最低分值)×100/(該條目最高分值-該條目最低分值)。該量表國內外臨床應用廣泛，具有良好的信效度。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0 版統計軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗，重復測量設計資料采用重復測量設計資料的方差分析；計數資料采用頻數及率表示，差異比較采用 χ2檢驗進行分析，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

如表1 所示，兩組患者一般資料比較，結果無統計學差異(P＞0.05)，兩組之間具有可比性。

表1 兩組患者一般資料 (±s)

表1 兩組患者一般資料 (±s)

例數(n)項 目χ2 P對照組 干預組(n=60)性別 男性 37 39女性 23 21 0.143 ＞0.05文化程度 高中及以下 40 39大學以上 20 21 0.037 ＞0.05家庭 有配偶 54 53無配偶 6 7 0.086 ＞0.05居住情況 獨居 3 2與他人合住 57 58 0.000 ＞0.05生活自理 能自理 59 58不能自理 1 2 0.000 ＞0.05居住地 城鎮 44 46農村 16 14 0.178 ＞0.05醫療費支付 自費(含農保) 42 44公費 18 16 0.164 ＞0.05收入情況 ＜5000 37 35≥5000 23 25 0.139 ＞0.05(n=60)

2.2 兩組患者健康促進生活方式比較

干預前兩組患者HPLP-II 量表各維度得分比較無統計學差異(P＞0.05)。除營養、人際關系和自我實現這3 個維度外，干預后對照組的其余維度得分均高于干預前(P＜0.05)；而干預組各維度得分和總分均高于干預前(P均＜0.05)。干預組在干預后HPLPII 量表各維度得分均高于干預后的對照組(P均＜0.05) (表2)。

2.3 兩組患者自我管理行為比較

干預前兩組患者自我管理行為量表各維度得分和總分比較無統計學差異(P＞0.05)。除運動愛好行為和一般狀態的管理和社會心理行為這2 個維度外，干預后對照組其余維度得分均高于干預前(P＜0.05)；而干預組各維度得分和總分均高于干預前(P均＜0.05)。干預后兩組相比，干預組各維度得分和總分均高于對照組(P均＜0.05) (表3)。

2.4 兩組患者生存質量比較

干預前兩組患者SF-36 量表8 個維度、生理健康總評和心理健康總評得分比較無統計學差異(P＞0.05)。除軀體疼痛和精神健康這2 個維度外，干預后對照組其余維度得分均高于干預前(P＜0.05)；而干預組各維度得分均高于干預前(P均＜0.05)。干預后兩組相比，干預組各維度得分均高于對照組(P均＜0.05) (表4)。

3 討論

隨著全球人口結構的變化，老齡化的變化，以及糖尿病和高血壓發病率的增加，ESRD 的患病率也隨之上升。MHD 是治療ESRD 患者一種安全有效的腎臟替代療法，能夠明顯延長ESRD患者生命。由于MHD 治療周期長、治療費用昂貴、并發癥多，患者身心長期受到疾病折磨，因而其生活質量顯著低于正常人群。隨著健康觀念的轉變和經濟的發展，維持生命已不能滿足患者要求，在為患者提供必須生理、心理支持外，同時開展延伸護理服務，從而提高病人生活質量，延長其生命周期。MHD 的目標也由原來的單純延長壽命逐漸向提高病人生活質量轉變。

延續護理[5]是通過一系列的行動設計，用以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o場所得到不同水平的協作性與連續性的照護，通常是指從醫院到家庭的延續，包括經由醫院指定的出院計劃，轉診患者回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導。隨著人們對醫療衛生服務質量要求越來越高，延續護理模式在臨床上的應用越來越廣泛[6-8]。延續護理模式中，隨訪是其中至關重要的一個組成部分。隨著互聯網的普及應用，微信平臺已成為人們跨越時間和空間獲取信息、實現即時交流的一個重要途徑。將微信應用于護理隨訪中，不受傳統醫療服務的時空限制，更加及時靈活、趨于個性化。

表2 兩組患者健康促進生活方式量表得分比較(±s)

表2 兩組患者健康促進生活方式量表得分比較(±s)

注：P1：對照組干預后vs 對照組干預前，P2：干預組干預后vs 干預組干預9 前，P3：干預組干預后vs 對照組干預后。

項目 對照組(n=60) 實驗組(n=60) t1 t2 t3 P1 P2 P3干預前 干預后 干預前 干預后體育運動 27.91±4.38 31.75±5.34 27.68±4.59 36.87±6.55 2.974 7.595 4.847 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05健康責任 26.82±4.60 32.68±5.91 26.12±4.37 37.87±6.24 5.357 8.170 4.242 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05壓力應對 31.47±5.14 35.26±6.45 32.42±5.51 39.73±6.89 3.536 5.793 3.405 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05營養 49.22±8.27 52.97±8.85 50.38±8.04 57.44±8.51 1.436 4.228 2.918 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05人際關系 43.73±7.78 46.29±8.10 44.69±7.53 51.87±9.26 0.831 6.074 2.566 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05自我實現 40.83±6.69 42.59±7.20 41.35±7.16 47.55±7.64 0.364 4.623 3.153 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者自我管理行為得分比較(±s)

表3 兩組患者自我管理行為得分比較(±s)

注：P1：對照組干預后vs 對照組干預前，P2：干預組干預后vs 干預組干預前，P3：干預組干預后vs 對照組干預后。

項目 對照組(n=60) 干預組(n=60) t1 t2 t3 P1 P2 P3干預前 干預后 干預前 干預后液體和離子的限制行為 20.35±4.37 24.72±4.26 20.87±4.46 28.86±5.19 3.651 7.930 4.476 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05飲食量的管理行為 11.65±2.66 13.90±2.57 11.49±2.38 16.95±3.64 2.317 7.277 3.851 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05運動愛好行為 11.28±2.16 12.36±2.41 11.42±2.33 15.67±3.59 0.825 9.523 4.052 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05一般狀態的管理和社會心理行為12.54±3.73 14.16±3.85 12.77±3.68 17.43±4.50 1.458 8.476 3.426 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05自我管理行為總分 52.78±8.26 58.69±8.64 53.48±8.73 65.77±9.48 4.559 5.654 4.287 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組患者生存質量得分比較(±s)

表4 兩組患者生存質量得分比較(±s)

注：P1：對照組干預后vs 對照組干預前，P2：干預組干預后vs 干預組干預前，P3：干預組干預后vs 對照組干預后。

項 目 對照組(n=60) 干預組(n=60) t1 t2 t3 P1 P2 P3干預前 干預后 干預前 干預后軀體功能 61.45±9.52 67.46±11.27 60.92±9.10 75.52±9.85 3.526 5.379 3.297 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05生理職能 43.65±5.87 51.70±8.24 44.28±5.66 57.04±8.39 5.735 8.136 4.648 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05軀體疼痛 58.70±7.85 60.53±7.55 57.96±7.47 65.85±7.91 0.583 4.920 3.552 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05一般健康狀況 44.64±6.17 49.39±6.72 44.09±6.20 60.52±8.79 4.836 9.228 5.707 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05精力 47.92±6.26 53.47±7.08 47.58±6.80 59.85±7.75 5.250 6.049 3.466 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05精神健康 61.76±8.59 64.17±9.13 60.84±8.25 69.43±8.69 0.647 4.878 2.985 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05情感職能 42.96±6.71 50.65±8.26 42.68±6.52 58.26±8.47 4.702 8.256 4.568 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05社會功能 63.87±8.32 69.05±10.95 63.24±8.10 75.84±9.48 3.648 4.453 3.386 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05生理健康總評 43.66±6.74 47.89±6.49 43.27±6.52 54.26±7.18 4.177 5.794 3.890 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05心理健康總評 51.94±7.32 66.38±8.47 51.25±7.50 71.54±8.91 6.287 12.376 6.762 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

延續護理模式的目的不僅為院外患者提供直接照護服務，重點是幫助患者及其家屬提高自我護理能力。大量的研究證實[9,10]，良好的自我管理能力是影響MHD 患者生存質量的關鍵因素。Barlow 等[11]將自我管理定義為在慢性疾病過程中患者具備的管理治療、軀體癥狀和心理社會變化，以及做出應對改變的能力。自我管理好的患者往往依從性也越好，能夠主動監測自身健康狀況，預防并發癥的發生，并積極適應社會角色和生活方式的改變，有利于提高治療效果。本研究結果顯示，采用基于微信平臺提供的延續性護理后，MHD 患者液體和離子的限制行為、飲食量的管理行為、運動愛好行為、一般狀態的管理和社會心理行為和自我管理行為總分均高于采用常規院外隨訪護理模式的對照組(P＜0.05)。其原因可能在于，基于微信平臺提供的延續性護理模式下，患者可隨時通過手機與醫護人員進行交流和咨詢。醫護人員也可以通過微信平臺將健康教育內容以語音、文字、圖片、視頻等形式來更直觀、更人性化地展現給患者，可以更好地調動患者的主觀能動性，有效地改善其自我管理能力。在體現最終效果的生存質量上，采用基于微信平臺提供的延續性護理后，MHD 患者各SF-36 量表維度得分、SF-36 生理健康總分和SF-36 心理健康總分均高于對照組(P＜0.05)。表明患者通過基于微信平臺提供的延續性護理后，其自我管理意識和能力的提高，能夠做到在院外遵醫囑堅持治療、定期復查、建立良好的生活行為；遇到問題時可通過微信平臺進行咨詢并及時處理，能夠有效地預防并發癥的發生，維持病人的良好情緒，進而提高患者的生存質量。

綜上所述，基于微信平臺提供的延續性護理，能夠有效地提高病人對疾病的認知程度和自我管理能力，達到提高生活質量的目的，值得臨床推廣應用。