260 例鎖骨骨折手術(shù)病人分類阻滯麻醉的體會

王發(fā)強

(山東省沂南縣人民醫(yī)院，山東 臨沂 276300)

0 引言

鎖骨骨折的部位和手術(shù)具多樣性；外傷局部腫脹，骨折后解剖發(fā)生變化，有時使肌間溝的解剖標(biāo)志難以辨認；鎖骨及其皮膚區(qū)域受頸叢及臂叢神經(jīng)雙重交錯支配。因而，鎖骨骨折麻醉是比較困難的麻醉，麻醉效果難以保障。近年來，我院根據(jù)患者鎖骨骨折的部位和手術(shù)方法的差異，對不同部位的鎖骨骨折手術(shù)采用分類阻滯麻醉技術(shù)取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

260 例鎖骨骨折的手術(shù)病人，男176 例、女84 例，年齡16歲～72 歲，體重42kg～70kg，無酰胺類藥物過敏史，ASA Ⅰ～Ⅱ級，手術(shù)時間1.5h～3.5h。根據(jù)鎖骨骨折的部位和手術(shù)分為3 類。Ⅰ類：53 例，骨折位于胸鎖關(guān)節(jié)和鎖骨近端1/3 處骨折手術(shù)，采用頸C4 深、頸淺叢神經(jīng)阻滯加肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；Ⅱ類：132 例，骨折位于鎖骨遠端2/3 處的單純鎖骨手術(shù)，頸淺叢神經(jīng)阻滯加高位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；Ⅲ類：75 例，肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并喙突處的骨折手術(shù)，頸淺叢神經(jīng)阻滯加常規(guī)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。

1.2 麻醉方法

麻醉前30min 肌內(nèi)注射魯米那鈉0.1g，阿托品0.5mg。患者入手術(shù)室后先建立靜脈輸液通路，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、脈搏氧飽和度和心電圖。去枕墊肩平臥，頭偏向健側(cè)，患側(cè)頸部常規(guī)消毒，根據(jù)各類需要選擇如下麻醉方式：①頸C4 深叢神經(jīng)阻滯：在頸外靜脈與胸鎖乳突肌交點后緣處用手指向深處觸摸可捫及頸C4 橫突，用7 號半針頭接5mL注射器，沿皮膚垂直方向進針2cm～3cm，待至針尖觸及骨質(zhì)感，無需尋找異感，回抽無血液及腦脊液，推注局麻藥2%利多卡因和0.75% 布比卡因1 ∶1 合劑3mL～5mL；②頸淺叢神經(jīng)阻滯：取胸鎖乳突肌后緣中點為穿刺點，用同樣的針頭向下內(nèi)方向進針，穿過淺筋膜時有一個突破感，有時病人感耳后異感，回抽無血液及腦脊液，在皮下及頸闊肌盤膜下沿胸鎖乳突肌外緣向下方推注同樣的局麻藥4mL～7mL；③高位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯：用左手食指指尖觸及肌間溝并固定局部皮膚，取前、中斜角肌肌間溝頂點，用7 號短針頭緊帖左手食指向內(nèi)后方向徐緩進針，待至針尖觸及骨質(zhì)感，患者主訴肩部出現(xiàn)異感，回吸無血及腦脊液，推注同樣的局麻藥15mL；④常規(guī)位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯：前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同構(gòu)成的三角形底邊，肩胛舌骨肌上緣平頸C6 橫突水平，操作方法同高位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，針刺異感多傳到指尖，加壓推藥時病人異感加劇。所有病人麻醉后給予面罩吸氧，5min～10min 后觀察阻滯麻醉效果，方可手術(shù)。

1.3 效果評定

注藥30min 后，采用針刺手術(shù)區(qū)域的方法測試阻滯效果。①優(yōu)：完全無痛，術(shù)中不需輔用任何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，患者安靜；②良：手術(shù)也無痛，但術(shù)中牽拉時，患者訴不適或輕輔用少量鎮(zhèn)靜藥，如咪唑安定或氟芬合劑；③欠佳：手術(shù)部分有刺痛，阻滯不夠全面，術(shù)中除輔用上述鎮(zhèn)靜藥外，尚需加用少量氯胺酮；④失敗：手術(shù)區(qū)域全部有刺痛，需改全身麻醉。其中優(yōu)、良和欠佳屬阻滯有效成功。

表1 三類鎖骨骨折手術(shù)病人分類阻滯麻醉的臨床效果

表2 三類鎖骨骨折手術(shù)病人分類阻滯麻醉的并發(fā)癥

2 結(jié)果

見表1。

3 討論

鎖骨及其皮膚區(qū)域受頸叢及臂叢神經(jīng)雙重交錯支配，即鎖骨皮膚表面是由發(fā)自頸C3～頸C4 神經(jīng)根的頸叢支配，而鎖骨深面肌肉等組織由發(fā)自頸C5～頸C6 神經(jīng)根的臂叢神經(jīng)支配，所以鎖骨手術(shù)須同時阻滯頸C3～頸C6 包括頸神叢與臂神經(jīng)叢麻醉效果才完善[1]。頸淺叢神經(jīng)位于胸鎖乳突肌后緣中點，從這點呈放射狀分支向前即頸前神經(jīng)、向下即鎖骨下神經(jīng)、向后上即耳大神經(jīng)、向后側(cè)為枕小神經(jīng)，它們支配頭頸以及胸肩的后部呈“披肩狀”，如果手術(shù)區(qū)域僅在皮膚區(qū)域，僅需在胸鎖乳突肌中點后緣，在頸闊肌筋膜下阻滯淺叢即可。頸叢深支支配于頸前及頸外側(cè)的深層組織，尚有一重要深支支配膈肌為膈神經(jīng)(頸C3、頸C4、頸C5)。臂叢神經(jīng)在斜角肌間隙稱“肌間溝”內(nèi)給予阻滯，分支分布：胸鎖關(guān)節(jié)及鎖骨間韌帶、肋鎖韌帶的神經(jīng)支配為鎖骨上神經(jīng)(頸C3、頸C4)和鎖骨下肌神經(jīng)(頸C5、頸C6)；鎖骨手術(shù)區(qū)域皮膚的神經(jīng)支配為鎖骨上神經(jīng)(頸C3、頸C4)；肩鎖關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配為腋神經(jīng)(頸C5、頸C6)、肩胛上神經(jīng)(頸C5、頸C6)和胸前外側(cè)神經(jīng)(頸C5、頸C6、頸C7)；肩胛上神經(jīng)于頸C5 和頸C6 結(jié)合處水平，從臂叢神經(jīng)分支，支配肩胛背側(cè)肌群，同時也是肩關(guān)節(jié)的重要感覺神經(jīng)。

鎖骨骨折手術(shù)病人分類阻滯麻醉，具有解剖定位合理，麻醉阻滯效果確切完善，基本避免頸深層或肌間溝阻滯因局麻藥用量過大導(dǎo)致的膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥，大大提高了麻醉的安全性和有效性，加用布比卡因神經(jīng)阻滯時間長，保證手術(shù)的順利進行，還可在術(shù)后較長時間內(nèi)無痛，更易被患者所接受，有資料證明：0.375%布比卡因神經(jīng)叢阻滯時間可持續(xù)8h～12h[2]。但分類阻滯麻醉也應(yīng)注意：①多處阻滯謹防局麻藥中毒，可通過降低局麻藥的濃度和增加容量來解決，臨床工作中發(fā)現(xiàn)低濃度的局麻藥(0.25%利多卡因+0.25%羅哌卡因)也能提供較滿意的術(shù)中阻滯麻醉。②鎖骨骨折病人合并多發(fā)肋骨骨折、氣胸、血胸和血氣胸，即使阻滯單側(cè)的膈神經(jīng)也將出現(xiàn)嚴重的呼吸困難，手術(shù)麻醉前應(yīng)作肺部聽診和胸部x線檢查，禁止雙側(cè)頸深叢和肌間溝臂叢神經(jīng)同時阻滯。少數(shù)病人合并臂叢神經(jīng)卡壓損傷，麻醉前一定要檢查阻滯側(cè)上肢感覺和運動情況。③術(shù)中出現(xiàn)BP 偏高、HR 增快，可能是病人心理緊張的因素，亦可能系頸動脈竇及迷走神經(jīng)被阻滯，導(dǎo)致交感神經(jīng)中樞興奮性增加之故，其發(fā)生率為37.2%～50%和27.5%[3]，輔用艾司洛爾、烏拉地爾或右美托咪定常可得到很好的控制，故局麻藥中不要加付腎素，術(shù)前用藥東莨菪堿替代阿托品。④術(shù)后去枕平臥8h～12h，以防患側(cè)阻滯后對側(cè)肌張力增高，頭歪向?qū)?cè)而產(chǎn)生頸椎脫位、椎動脈供血受阻和體位性低血壓而導(dǎo)致暈厥。總之，鎖骨骨折手術(shù)病人分類阻滯麻醉方法，麻醉操作和麻醉管理簡便、易行，麻醉阻滯效果安全、確切，值得臨床推廣。