重復經顱磁刺激聯合認知訓練對腦卒中后認知障礙患者認知功能及生活活動能力的影響*

趙幸娜 周宣宣 郭景花

（鄭州大學第一附屬醫院康復醫學科 河南鄭州450052）

腦卒中為常見的急性腦血管意外，包括缺血性卒中、出血性卒中，病理改變為腦血管突然阻塞或破裂使循環受阻，出現缺血缺氧，導致腦組織受損，繼而出現一系列臨床癥狀[1]。隨著臨床醫學的發展，醫療技術水平越來越先進，腦卒中治療有效率顯著提高，患者病死率也明顯下降，但卒中后遺癥仍有較高的發生率，如認知障礙、語言障礙、吞咽障礙、肢體功能障礙等[2]。合并認知障礙患者康復配合度較低，難度較大，因此給予有效的醫療康復手段對改善患者預后，提高生存質量意義重大。本研究觀察重復經顱磁刺激聯合認知訓練對腦卒中后認知障礙患者康復干預效果?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018 年1 月～2020 年1 月收治的腦卒中患者100 例為研究對象，病發后均合并認知功能障礙，根據康復干預方式不同分為研究組和對照組各50 例。研究組女27 例，男23 例；年齡57～72 歲，平均年齡（62.80±3.17）歲；病程 16～30d，平均病程（21.56±2.38）d；受教育年限 8～14 年，平均年限（10.39±2.04）年；腦出血 26 例，腦梗死 24例。對照組女 25 例，男 25 例；年齡 58～71 歲，平均年齡（62.74±3.20）歲；病程15～29 d，平均病程（21.47±2.44）d；受教育年限 7～15 年，平均年限（10.41±2.01）年；腦出血 24 例，腦梗死 26 例。兩組患者性別、年齡、病程、受教育年限及卒中類型比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 入組標準 納入標準：明確診斷為腦卒中，生命體征平穩；合并明顯的認知功能障礙，簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）評分＜24 分；無重復經顱刺激治療禁忌證。排除標準：顱內占位性病變引起的認知障礙；合并語言障礙、精神異常、意識不清楚；伴有嚴重軀體疾??；入組前有認知障礙性疾病史或癲癇病史；有藥物依賴史；酒精成癮；存在頭部皮膚感染、破潰等病變。剔除標準：中途退出或治療依從性差；存在嚴重治療不良反應。

1.3 康復方法 對照組患者給予常規治療+認知訓練。常規治療：營養神經、改善腦循環，積極控制高血壓等基礎疾病，同時進行常規主動運動、被動運動、軀干肌肉訓練、平衡訓練、日常生活活動能力指導訓練等基礎康復干預。認知訓練：通過視覺跟蹤、朗讀文字、復述朗讀內容等，幫助患者訓練注意力及記憶力、語言能力，1 次 /d，20 min/次；引導患者區分方向、閉眼敘述房內物體擺放、說出所在地點等，訓練定向力；訓練患者玩撿豆子、套圈、折紙、拼圖、比大小等小游戲，訓練手眼協調力及計算力；依次向患者說出若干詞語，并要求患者講述同類別的其他詞或不同類的詞，訓練患者邏輯思維等。研究組患者在對照組基礎上結合重復經顱磁刺激治療：用生理鹽水浸濕電刺激儀電極片，注意濕度適中，不可過濕，電極片陽極置于患者患側大腦前額葉背外側，陰極置于對側哐上緣，使用頭套固定電極，啟動，調節刺激強度1.2 mA，刺激頻率10 Hz，脈沖總數2 000，刺激時間20 min，指導患者保持頭部不動，1 次/d，6次/周[3]。兩組均持續干預1 個月。

1.4 觀察指標 （1）認知功能：通過認知評估及事件相關電位P300 進行評估，認知評估采用蒙特利爾認知評估量表（MOCA）及MMSE 量表，MOCA量表主要評估內容為記憶、語言、抽象思維、執行功能等，分值為0～30 分，若患者教育水平在12 年以下，則最后得分需加1 分，總分26 分以上為認知能力正常；MMSE 量表主要內容為定向力、計算力、執行力、視空間能力、語言、注意力、記憶力等，分值為0～30 分，分值與患者認知功能呈正相關；事件相關電位P300 通過肌電圖/誘發電位儀檢測。（2）生活活動能力：采用日常生活活動能力量表（ADL）評估患者生活活動能力，主要評估內容有穿衣、進食、行走、如廁、梳洗、平地行走等，總分100 分，分值與患者日常生活活動能力呈正相關。

1.5 統計學分析 通過SPSS22.0 統計學軟件分析數據，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后認知功能比較 干預前兩組MMSE 評分、MOCA 評分、事件相關電位 P300 波幅及潛伏期比較，無顯著性差異（P＞0.05）；干預后兩組MMSE 評分、MOCA 評分、事件相關電位P300波幅均顯著升高，事件相關電位P300 潛伏期顯著縮短，且研究組MMSE 評分、MOCA 評分、事件相關電位P300 波幅均明顯高于對照組，事件相關電位P300 潛伏期短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后認知功能比較（）

表1 兩組干預前后認知功能比較（）

事件相關電位P300潛伏期（ms） 事件相關電位P300波幅（mV）干預前 干預后 干預前 干預后研究組對照組組別 n MMSE（分）干預前 干預后MOCA（分）干預前 干預后50 50 tP 18.37±2.54 18.41±2.88 0.073＞0.05 24.10±1.53 20.82±1.64 10.340＜0.05 18.20 2.67 18.22 3.15 0.034＞0.05 23.96±1.87 20.57±1.52 10.052＜0.05 381.47±24.26 378.76±23.84 0.563＞0.05 339.72±11.67 358.41±10.85 8.293＜0.05 4.32±1.77 4.26±2.09 0.154＞0.05 6.51±1.10 5.88±1.14 2.812＜0.05

2.2 兩組干預前后日常生活活動能力比較 干預前兩組ADL 評分比較，無顯著性差異（P＞0.05）；干預后兩組ADL 評分均明顯提高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組干預前后日常生活活動能力比較（分，）

表2 兩組干預前后日常生活活動能力比較（分，）

組別 n研究組對照組50 50 12.088 7.077＜0.05＜0.05 tP干預前 干預后 t P 63.37±6.81 63.86±6.59 0.365＞0.05 77.13±4.29 71.65±4.14 6.499＜0.05

3 討論

認知功能涉及時間和空間定向、記憶、執行、計算等多個領域，認知功能障礙主要表現為失認、記憶障礙、視空間障礙、失語等，患者可伴有不同程度的情感障礙，如激越、焦慮等，對患者軀體疾病康復帶來嚴重影響[4]。卒中后認知障礙病理機制較為復雜，多認為與關鍵部位卒中造成腦部結構損傷、分子結構改變、卒中后炎性反應、急性腦血管意外事件再發、遺傳等因素相關。卒中后認知障礙在臨床具有較高的發生率，對卒中患者恢復期的生存質量可造成嚴重影響，不利于患者預后，且易增加卒中患者的病死率[5]。早期進行認知訓練利于通過大腦可塑性進行功能重組，促進受損腦神經細胞軸突再生，同時利于正常組織發揮代償作用，但卒中后認知障礙具有持久性，單一康復訓練難以有效達到近期效果。重復經顱磁刺激為非侵入性神經調控技術，微弱電流通過電極作用到特定腦區，改變大腦皮層電荷分布，刺激大腦皮層發生興奮性改變，平衡患側與健側大腦的興奮性失衡狀態，進而誘發腦功能發生變化[6]。且該技術具有操作簡單，無不可控風險等特點，患者首次治療可感刺激部位輕微癢感、麻感，但可較快消失，一般不影響治療的順利進行。

本研究結果顯示，干預后研究組MMSE 評分、MOCA 評分及ADL 評分均明顯高于對照組（P＜0.05），說明腦卒中后認知障礙患者給予重復經顱磁刺激聯合認知訓練，可有效促進患者認知功能的改善及日常生活活動能力的提高。事件相關電位P300為大腦接收外部刺激所呈現出的神經電生理活動，其波幅可反映大腦識別、調節和處理信息過程中的強度，潛伏期可反映大腦對外部刺激的編碼、感知能力。研究組事件相關電位P300 波幅長于對照組，潛伏期短于對照組（P＜0.05），說明重復經顱磁刺激聯合認知訓練可有效刺激患者腦神經生理活動，利于認知功能的改善。綜上所述，腦卒中后認知障礙患者給予重復經顱磁刺激聯合認知訓練，可有效刺激患者腦神經生理活動，促進患者認知功能的改善及日常生活活動能力的提高。本研究不足之處在于未進行長期跟蹤隨訪，觀察遠期療效，今后將做進一步深入探討。