支撐喉鏡引導下噴射通氣在氣道介入治療中的應用

胡許平，李軍，吳文雙，孫福德，王耀華

（達州市中心醫院麻醉科，四川 達州 635000）

多種病變均可導致氣管或支氣管狹窄，如晚期中央型肺癌、轉移性腫瘤、肉芽腫、瘢痕、良性腫瘤、氣管軟化等。若該類氣道疾病持續進展，最終可導致患者窒息死亡。纖維支氣管鏡介入治療可快速顯著改善患者氣道梗阻癥狀，在氣道狹窄患者中具有獨特優勢。然而氣道內介入治療在氣道內操作，對患者刺激較大，時間相對較長，往往需在全麻下進行。此類手術麻醉呼吸管理與手術操作共用同一通道，因而氣道管理顯得尤為重要，為麻醉管理的重點。本院麻醉科自2016 年6 月至2018 年2 月采取支撐喉鏡引導下噴射通氣用于纖維支氣管鏡（纖支鏡）氣道介入治療13 例患者，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月至2018年2月達州市中心醫院擬行擇期氣道治療的中央型肺癌患者13 例為研究對象。其中，男4例，女9例；年齡37～68歲；ASAⅡ級8例，Ⅲ級5 例。本研究經本院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 方法 患者常規禁食6 h、禁飲2 h。術前30 min 肌注阿托品0.5 mg（冠心病者慎用），2%利多卡因10 mL霧化吸入，充分進行咽喉氣管支氣管黏膜表面麻醉。入室后，開放外周靜脈通道，常規面罩吸氧，每分鐘4 L，甲強龍40 mg iv（靜脈注射）。局部麻醉下行橈動脈穿刺置管術，監測有創動脈壓。麻醉誘導時，首先靜脈緩慢給予舒芬太尼0.5 μg/kg，順序給予順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，丙泊酚1.0～2.0 mg/kg。麻醉滿意后由同一耳鼻喉外科醫師放置支撐喉鏡，位置固定后由同一麻醉醫師經支撐喉鏡側孔放置并固定噴射通氣導管，接KR-ⅢB型噴射呼吸機（南昌凱馬有限公司）用純氧進行噴射通氣。調節通氣頻率18～30 次/min，噴射通氣的壓力一般為l～3 kg，潮氣量大小以肉眼可見胸廓起伏為宜，此時成年人的潮氣量為400～600 mL[1]，術中頻率及潮氣量根據患者血氣調節。麻醉維持用微量泵持續泵入瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），丙泊酚4～8 mg（kg·h）。麻醉滿意后，由同一呼吸內科醫師行介入治療。

1.3 觀察指標 記錄麻醉誘導前5 min、支撐喉鏡放置即時、放置后5 min 心率（HR）及平均動脈壓（MAP）；術前、術中（支撐喉鏡放置后10 min）SpO2、PO2、PCO2；術中SpO2是否下降（即SpO2＜90%）；術中及術后相關并發癥發生情況，包括：喉頭水腫、聲音嘶啞、牙唇損傷、喉痙攣、支氣管痙攣以及其他不可預知的并發癥。麻醉完全蘇醒后，詢問患者對咽部疼痛進行評分，0 分：無痛；1 分：輕度；2 分：中度；3 分：重度。術后，分別問詢手術者及麻醉醫生的滿意度，分值0～10分，分數越高表示滿意度越高[2]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，多個時間點的比較采用單因素重復測量的方差分析，配對資料的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

13 例患者均順利完成手術，所有患者的麻醉效果均滿意。手術時間21～44 min，平均（32.30±6.20）min。

2.1 血流動力學變化 3個時間點HR及MAP存在一定波動，支撐喉鏡放置即時患者MAP、HR較放置前明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.05）。成功放置支撐喉鏡后MAP、HR較放置即時顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。放置前MAP、HR與放置后5 min MAP、HR比較差異無統計學意義，見表1。

表1 各時間點血流動力學指標（±s）Table 1 Hemodynamic Index(±s)

表1 各時間點血流動力學指標（±s）Table 1 Hemodynamic Index(±s)

注：與放置前比較，aP＜0.05；與放置即時比較，bP＜0.05

指標MAP（mmHg）HR（次/min）放置后84.85±7.76b 78.92±10.71b放置前87.62±7.52 78.62±12.73放置即時95.62±5.25a 88.85±8.20a

2.2 動脈血氣變化情況 支撐喉鏡放置10 min 后患者SpO2、PO2較術前明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.001）。支撐喉鏡放置10 min后患者PCO2較術前增高不明顯，差異無統計學意義，見表2。

表2 各時間點血氣指標（±s）Table 2 Arterial blood gas analysis(±s)

表2 各時間點血氣指標（±s）Table 2 Arterial blood gas analysis(±s)

注：與術前比較，aP＜0.05

指標SpO2（%）PO2（mmHg）PCO2（mmHg）術中99.08±1.04a 225.08±36.70a 38.23±2.13術前94.54±2.44 71.54±6.69 38.15±3.64

2.3 不良反應發生情況 術中無SpO2下降至90%以下的患者。所有患者術中及術后均未出現喉頭水腫、聲音嘶啞、喉痙攣及支氣管痙攣。1 例患者出現上唇損傷，1 例患者由于術前上中切牙極度松動，在撤出支撐喉鏡時該牙齒脫落。

2.4 術后評分 術后1 例患者出現咽部輕度疼痛，無中度及重度疼痛者，平均咽部疼痛評分（0.08±0.28）分。平均手術醫師滿意度評分（9.65±0.48）分，平均麻醉醫師滿意度評分（9.05±0.30）分。

3 討論

近年來，隨著介入呼吸病學的發展，氣道病變的診斷和治療歷經了革命性的變化。通過纖維支氣管鏡或硬質支氣管鏡，在直視下切除引起氣管/支氣管梗阻病變的介入治療，其中包括激光燒灼、電凝、冷凍療法、氬氣等離子體凝固等方法，顯著改善患者的生活質量[3-6]，取得顯著效果，應用越來越廣泛。但是硬鏡所需手術器械繁多，價格昂貴，國內難以開展，因此，目前國內主要采用纖維支氣管鏡進行相關治療。

氣管手術麻醉的關鍵在于氣道的管理，一方面必須確保氣道通暢、通氣氧合良好，另一方面還需為手術醫師提供便利的條件、開闊的術野，避免影響手術操作，因此，手術麻醉通氣方式的選擇特別重要[7]。本研究中采取了支撐喉鏡引導下噴射通氣。該類通氣方式主要在氣道異物及聲帶息肉手術中應用相對較多，目前此種通氣方式用于氣道介入治療國內外尚無相關報道。該研究中所有患者建立支撐喉鏡通道后進行常頻噴射通氣，雖然支撐喉鏡放置即時刺激相對較強，血流動力學變化明顯，但時間短暫，放置5 min后MAP、HR迅速回復至術前水平。術中通氣患者胸廓起伏良好，術中SpO2、PO2明顯升高，提示氧合明顯改善，且PCO2基本均在正常值范圍內，無明顯CO2蓄積，通氣效果良好。術中手術醫師與麻醉醫師雖共用通道，但支撐喉鏡引導下噴射通氣基本不受手術操作影響，無需擔心患者缺氧。手術醫生行電刀燒灼或冷凍治療時需暫時停止噴射呼吸，但時間相對較短，患者不易缺氧，麻醉醫師滿意度高。另一方面，噴射通氣導管較細，完全不占手術操作空間，視野開闊，手術醫師滿意度高。Lida Fadaizadeh等[2]關于喉罩通氣與硬鏡噴射通氣對比研究結果顯示，手術醫師與麻醉醫師對兩種通氣方式滿意度截然相反，亦未能提出令雙方滿意的折中方案。但本研究發現支撐喉鏡引導下的噴射通氣，手術醫師與麻醉醫師滿意度均較高，提示該種通氣方式可能更為適用。該研究中1例患者出現上唇損傷，考慮是放置支撐喉鏡時操作不當所致。

目前全麻下纖支鏡氣道介入治療的患者通氣方式主要有兩種：氣管內插管通氣、喉罩通氣。氣管內插管通氣行氣道介入治療使用率相對較低。因為部分年齡較小或個子嬌小的患者，支氣管鏡通過氣管導管困難[8-9]。我國學者石曉偉[10]報道了8例氣道腫瘤介入治療的患者，考慮纖支鏡對氣道壓的影響，麻醉選擇ID 9.0 mm 氣管導管外接三通進行通氣。雖然該報道中纖支鏡置入前后氣道壓無明顯變化，但所有患者不可能均能成功插入ID 9.0 mm 氣管導管，尤其是女性及兒童，但支撐喉鏡采用不同大小鏡筒即可輕松應對不同患者的問題。另外，置入氣管導管必須綜合考慮氣道腫瘤的位置，尤其是聲門下病變氣管插管可能不適用，因為稍有不慎可能導致腫瘤脫落、出血，危及患者生命。

在氣道介入治療中，喉罩通氣在國內外報道較多。使用喉罩連接改良三通，一端連接喉罩通氣，一端連接呼吸機進行控制呼吸；另一端覆蓋密封帽，用于氣管鏡進出。但即使連接三通仍存在漏氣、缺氧可能。陳彥青等[11]對該通氣方法進行改進，采用放置喉罩后高頻噴射通氣用于氣道狹窄患者的纖支鏡診療，發現患者二氧化碳排出通暢，通氣與纖支鏡操作互不干擾，切實可行。支撐喉鏡引導下噴射通氣與放置喉罩后高頻通氣兩者存在一定相似之處，同為聲門上通氣方式，均可在手術醫師操作時進行通氣，但通氣引導方式不同。雖然國內外關于喉罩用于氣道介入治療報道較多，本科室亦有應用，但目前本科室尚未對兩種不同通氣引導方式進行系統比較。另外，有學者將魏氏噴射鼻咽通氣道聯合高頻噴射通用于支氣管熱成形術患者，發現該種通氣方式效果欠佳[12]，因此，本科室未進行相關嘗試。

綜上所述，全麻支撐喉鏡引導下噴射通氣用于氣道介入治療，雖然支撐喉鏡置入即時血流動力學存在一定程度波動，但放置后血壓、心率可迅速回復正常，術中患者氧合良好，手術操作視野開闊，手術醫師及麻醉醫師滿意度高，并發癥少，可安全用于氣道介入治療患者，為臨床麻醉管理提供了一種新的通氣手段。