高危型HPV感染和宮頸癌前病變與陰道微生態的相關性研究

黃梅，張琳，孫宇佳，聶小毳

（沈陽市婦嬰醫院婦產科，遼寧 沈陽 110000）

宮頸癌是一種常見的婦科惡性腫瘤，宮頸鱗狀上皮內病變（cervical squamous intraepithelial lesion，SIL）是宮頸癌的癌前病變。高危型人乳頭瘤病毒（HPV）持續感染是宮頸癌的主要致病原因，HPV感染多數能被自身免疫系統清除，只有不到10%的感染者病毒持續存在，從宮頸癌前病變逐漸進展為宮頸癌。近年來研究表明，女性陰道是一個復雜的處于動態平衡的微生態系統，陰道微生態失衡可能與多種婦科疾病相關［1］。本研究對高危型HPV感染SIL患者的陰道微生態情況進行分析，旨在探討高危型HPV感染和宮頸癌前病變與陰道微生態的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月至2020年4月在沈陽市婦嬰醫院婦科門診就診的患者，采用液基細胞學（TCT）+人乳頭瘤病毒（HPV）進行宮頸癌篩查，對于高危型HPV 陽性、TCT 提示異常（包括不能明確意義的非典型鱗狀細胞、低級別鱗狀上皮病變、高級別鱗狀上皮病變）者進一步行陰道鏡檢查，于可疑病變處取活檢，將病理提示SIL患者120例設為研究組，同期120 例HPV 陰性、無宮頸病變受檢者設為對照組。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：①月經規律，且有性生活史女性；②入組前1周內未使用抗生素；③72 h內無性生活、陰道沖洗及陰道上藥。排除標準：嚴重心、肝、腎等疾病及免疫系統疾??；妊娠、宮頸手術史及子宮切除史。本研究經沈陽市婦嬰醫院醫學倫理委員會審批同意。

1.3 標本采集方法 用無菌陰道棉拭子于陰道壁上1/3采集分泌物，旋轉停留時間至少20 s；采用陰道微生態檢測系統進行檢測及評價，包括分泌物濕片鏡檢、革蘭染色、干化學分析。

1.4 觀察指標及診斷標準

1.4.1 微生態正常標準［2］菌群密集度Ⅱ～Ⅲ級、菌群多樣性Ⅱ～Ⅲ級、優勢菌為乳酸桿菌、清潔度為Ⅰ～Ⅱ度，pH≤4.5、乳酸桿菌功能正常（H2O2陰性）。

1.4.2 陰道病診斷標準 細菌性陰道病（bacterial vaginosis，BV）：Nugent 評分≥7 分或線索細胞（＋）；外陰陰道假絲酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）：濕片法結合革蘭染色涂片見芽生孢子或菌絲；滴蟲性陰道炎（trichomonas vaginitis，TV）：濕片法鏡下見到陰道毛滴蟲；需氧菌性陰道病（aerobe vaginosis，AV）：Donders評分≥3分。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，采用Logistic多因素分析探討高危型HPV 感染SIL 患者的陰道微生態異常的影響因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組微生態各項指標間比較 SIL 組優勢菌（乳酸桿菌）、H2O2陰性占比均低于對照組，SIL組BV、AV占比均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組菌群密集度（Ⅱ～Ⅲ級）、菌群多樣性（Ⅱ～Ⅲ級）、pH≥4.6、VVC 及TV 比較差異均無統計學意義，見表2。

表2 兩組微生態各項指標間比較[n（%）]

2.2 高危型HPV 感染SIL 者陰道微生態情況的的多因素將2.1 中經單因素分析差異有統計學意義的因素納入自變量，將SIL 者陰道微生態情況作為因變量，經Logistic 多因素分析顯示，優勢菌為乳桿菌的比例降低、H2O2陰性比例較低、BV及AV的檢出率增高是高危型HPV感染SIL患者的陰道微生態異常的獨立風險因素（OR＞1，P＜0.05），見表3。

3 討論

宮頸鱗狀上皮內病變是高危型HPV持續感染宮頸上皮，使宮頸上皮細胞克隆向宮頸癌演化的重要中間環節，但是較多HPV感染者經治療后并未發展為宮頸癌，因而臨床醫生推測HPV 感染并不是導致宮頸疾病發生癌變的唯一因素。近年來，病因學方面研究發現，SIL 的形成與陰道局部免疫力下降有關，并常合并陰道微生態異常，由此推測陰道微生態異常可能引起宮頸病變[3]。陰道微生態作為陰道最為重要的防御系統，是由多個種類和數量的細菌、念珠菌、支原體等組成，這些陰道菌群互相制約、協調，共同維持女性的陰道微生態平衡[4]。當某些原因打破了這種平衡，會導致陰道局部防御功能的下降，不但影響HPV 的感染與清除，同時可能關系到宮頸上皮細胞的惡性轉化。

表3 高危型HPV感染SIL者陰道微生態情況的的多因素

乳酸桿菌作為陰道優勢菌，通過產生乳酸、細菌毒素、H2O2等代謝產物來營造陰道酸性環境、抑制病原微生物的生長,維持陰道微生態平衡。談紅英等[5]指出陰道微生態的改變與HPV 感染明顯相關，其中乳酸桿菌作為優勢菌群，是維持陰道微生態平衡重要的組成部分，其比例異常與HPV感染有一定的關系，可能是HPV感染導致宮頸癌前病變的協同因素。陳婉珍等[6]對1 412 例女性探討HPV 感染與陰道微生態相關性，乳酸桿菌比例與HPV 感染呈明顯負相關（OR=0.645）。本研究中SIL組在優勢菌（乳酸桿菌）比例，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），是高危型HPV感染SIL患者的陰道微生態異常的獨立風險因素。

本研究結果顯示，SIL組優勢菌（乳酸桿菌）、H2O2陰性占比均低于對照組，SIL組BV、AV占比均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。近年來，隨著對陰道微生態研究的不斷深入，陰道BV、AV 與宮頸病變的關系引發學者們的關注。苑曉微等[7]研究指出，HPV 陽性中BV 和AV 的感染率較高，與本研究結果一致。BV相關的厭氧菌釋放的氨類物質可導致陰道生態惡化，引發疾病；臨床上最初對AV 的認知不足，近年發現AV產生的細胞因子與宮頸病變中產生的某些物質相似，但具體機制不明確，需進一步證實[8]。

本研究結果發現，乳桿菌的比例降低、H2O2陰性比例較低、BV及AV的檢出率增高是高危型HPV感染SIL患者的陰道微生態異常的獨立風險因素。提示，臨床上可通過提高乳桿菌比例，同時治療BV 及AV，對降低高危型HPV 感染、減少宮頸病變方面可能具有一定的積極作用[9]。

綜上所述，優勢菌為乳桿菌的比例降低、H2O2陰性比例較低、BV及AV的檢出率增高是高危型HPV感染SIL患者的陰道微生態異常的獨立風險因素，通過觀察陰道微生態指標可提示宮頸病變的發生、發展，改善陰道微環境對降低高危型HPV感染、防治宮頸病變具有積極的作用。