病歷檔案管理策略

杜育林

（海南省?？谑协偵絽^龍塘中心衛生院，海南 ?？?571149）

病歷檔案管理工作是一項長期又艱巨的任務，不僅需要衛生院領導的高度重視和統籌規劃，更需病歷檔案管理人員的高度自覺和刻苦鉆研。病歷檔案源于醫患真實記錄，經整理研究，提煉升華成為醫學科學學術成果，服務于人類社會， 而普度眾生。這也就是檔案人雖苦尤榮，甚受世人稱道的原因，可見干這行事業也能實現自身價值。本文就病歷檔案管理，談點粗淺的看法，并提出相應對策。

1 病歷檔案概述

病歷檔案是個人的醫療記錄，其中醫療信息是患者隱私 權的核心內容，是患者隱私保護的重點。憑證性也是病歷檔案的基本屬性之一，病歷檔案是患者與醫護人員間的唯一記錄，是證明醫療活動正確與否的重要證據之一，從而成為醫療糾紛過程中最具權威性的證據文書。病歷檔案是醫務工作者記錄病人病情、疾病診斷、治療護理過程的法律文件，它客觀真實完整連續地記錄了病患從入院到出院的病情變化、疾病診療、治療效果及最終轉歸情況，是臨床及科研教學的基礎性資料，也是反映患者身體狀況的原始檔案資料。即對病歷檔案資料的收集、編號、整理、裝訂、歸檔和提供利用等一系列程序。隨著電子信息技術在醫療工作中的不斷推廣 利用，實現病歷檔案信息化管理已經成為各醫療單位建設的需要，也是病歷檔案管理學本身發展的必然趨勢。

2 病歷檔案的重要性

1）方便醫生研究病情。在醫生臨床研究過程中，病歷信息能為其提供相應的參考和引導，方便醫生在研究中收集病情數據，為更好地結束病人病痛奠定良好信息技術基礎。

2）方便醫生制定醫療計劃及方案。加強病歷檔案信息化建設，有利于醫務人員制定醫療計劃、方案，也有利于其對患者的病情做詳細記錄，使醫務人員隨時能準確了解患者病情，從而提高工作效率。每個人的記憶都是有限的，醫生也是，任何一個醫生都不可能永遠記得患者的健康狀況。

3）醫療診斷的依據。病歷檔案科學地、完整地和準確地記錄了醫療、護理工作的質量，也是疾病診斷和擬定治療方案必不可少的依據。病歷檔案信息有重要作用，若實現信息化管理，將有效提升檔案價值。病歷檔案在衛生院管理中占重要位置，實現病歷檔案信息化管理，將提升病歷檔案服務，使衛生院檔案管理更加合理有效。衛生院主要以患者為中心，其責任與使命重 大。

4）醫療糾紛、傷殘鑒定的依據。病歷檔案作為解決醫療糾紛的一個重要依據越來越被人們所重視。一份完整的病歷資料可為醫療糾紛、醫療事故及傷殘鑒定提供可靠的法律依據。它成為保護病人、醫生及醫院利益的重要憑證，是保險合理賠付的依據。

3 病歷檔案的現狀

1）認識不到位。目前檔案管理中普遍存在著管理人員不足、人員整體素質不高等問題，還有部分管理人員認識不到位，工作態度不認真，不利于檔案管理工作水平的提高。病歷檔案管理是一項專業性強的工作，對檔案管理人員素質有著較高的要求。 同時檔案管理的信息化建設，對檔案管理人員提出了新的要求，除專業素質外，還要求其具備一定的計算機、現代化信息管理等知識和技術。

2）書寫內容不規范。病歷書寫并不充分，順序比較雜亂，醫療術語的使用并不規范，降低了病歷檔案的價值。就當前來看，部分醫護人員在書寫病歷檔案時，字跡過于潦草，書寫內容不規范，往往存在漏填或誤填等現象，最終不能夠如實的反映醫療質量。

3）不利于衛生院管理。隨著網絡信息技術在檔案中的廣泛應用，電子檔案的使 用越來越普及，如果這種檔案在利用時損壞或者丟失，將會很難恢復，帶來不良的后果，不利為后期科研、衛生院管理及醫療糾紛提供參考依據。

4 病歷檔案管理的策略

1）依法建立病歷。由于病歷是從入院到出院整個過程的記錄。因此，應做好病歷形成過程中的管理。一是依法書寫病歷。必須具有關聯性、真實性及法規性，杜絕由于粗心或者知識面狹窄所造成的漏寫、誤寫等。應嚴格按照相關條例中的規范來書寫病歷，進而確保病歷書寫的規范性及準確性。對于書寫不規范、字跡潦草者應給予處罰，對于表現優秀者則給予獎勵，做好激勵工作，進而提高病歷書寫的正確性、客觀性及可靠性。二是依法建立病歷。病歷檔案作為臨床診治與護理的重要基礎資料，可客觀及全面地反映患者病情變化及診療過程。在一些涉及人身妨害及民事案件的審理時，往往可提供時效 性的依據。應根據相關規定建立病歷檔案，是所有醫療活動性的重要標志。

2）依法管理病歷。根據衛生部制定的《病歷書寫基本規范》及《檔案法》中的相關規定，應實行全國統一的住院病案首頁填寫制，并在首頁上列出詳細的項目，并逐一對其填寫。按照全國疾病分類正確填寫疾病的名稱及手術操作名稱。用統一的編號，并注明頁碼。首頁的填寫應符合《病歷書寫基本規范》的相關要求。才能夠確保病歷檔案的標準化、規范化及程序化，充分發揮其服務作用。病歷形成后還應做好相應的依法管理工作。正確行使病歷的保管權，根據我國《檔案法》中的相關規定，病歷檔案的所有權應歸于衛生院所有，嚴禁任何人對其進行涂改、搶奪、偽造或竊取等，除了對患者實施醫療活動的醫護人員外，任何單位或個人都無權擅自查閱該患者的病歷。必須依法妥善保管病歷，一旦發現病歷的丟失、涂改等事件，應追究當事人的法律責任。

3）依法使用病歷。在使用過程中應按照規定提供有效的身份證明來查找患者的法定證明材料。若為公安或司法機關由于案件需要使用病歷檔案，則需要提供司法機關提供的法定證明及有效身份證明，才可查看患者病歷信息。若為保險機構，則應提供保險合同復印件及有效身份證明，經過患者本人或代理人的同意，方可查看。此外，在使用的過程中應注意保護患者的隱私，只要患者并未授權醫護人員公開或泄露這些信息，則不應向第三者泄露。一旦泄露，則按照相關法律規范承擔法律責任。不僅需要做好病歷形成過程中及形成后的依法管理，還應做好病歷使用中的依法管理。病歷檔案的價值是通過利用來加以實現的。隨著保險業的逐漸興起，人們的法律意識不斷增強，使得病歷檔案成為處理醫療法律事件的重要依據。

4）提高病歷檔案質量。病歷質量是體現衛生院質量的重要組成部分。每位醫生對患者不僅要做好檢查、診斷和治療，而且要以高度的責任心，及時、準確、全面、規范地書寫病歷檔案。上級醫師和質控員必須嚴格審核檢查每一份病歷資料，確保每份歸檔的病歷檔案完整、準確。主管部門應對各科室和個人進行定期的質量考核，從根本上提高病歷檔案的書寫質量和管理水平，使病歷檔案管理工作達到制度化、規范化、標準化。病歷檔案質量控制是對病歷檔案在形成過程中及形成后的全面管理，其中病歷檔案的書寫質量尤其重要，臨床一線的醫務工作人員是決定病歷檔案質量好壞的關鍵。

5 結語

病歷檔案是評價衛生院管理、醫護質量的重要依據，同時也是處理醫療糾紛的重要憑證。病歷檔案是一種特殊的檔案，可作為衛生院臨床的基礎資料，也可為處理醫療糾紛事件提供依據。因此，在病歷檔案管理時應注意形成過程中、 形成后及使用中的依法管理，提高管理人員的法律意識，充分發揮出病歷檔案的作用，真正做到服務于人民、服務于社會。