形神統一理論下的宮頸癌診療流程

薛梓韓，殷東風，高宏，唐廣義，潘琳

1 遼寧中醫藥大學 遼寧沈陽 110032

2 遼寧中醫藥大學附屬醫院腫瘤科 遼寧沈陽 110032

隨著社會發展、人民生活水平提高及現代醫學的進步，很多疑難疾病已經得到了有效控制，然而，惡性腫瘤由于其復雜的致病因素和快速進展的病程，仍然威脅著人類的生命安全。目前惡性腫瘤的治療手段主要包括針對瘤體的手術、化療、放療、靶向等抗腫瘤治療[1]和減輕癥狀以及合并癥的姑息治療[2]，以及中醫中藥治療。雖然治療手段多樣，但是惡性腫瘤的復雜性及難治性依然是人們所面對的難題。其中宮頸癌作為婦科最常見的惡性腫瘤之一，在女性惡性腫瘤的發病和死亡順位中均位列第四[3]。殷東風教授在中醫形神一體觀的基礎上，提出惡性腫瘤形神統一理論，以指導腫瘤的中醫臨床治療，本文根據此理論及宮頸癌自身的特點，嘗試建立宮頸癌的診療流程。

形神學說及腫瘤治療中的形神

中醫學基本特點的整體觀念[4]中，形神一體觀是其重要的組成部分。形，指人體的形體，包括構成人體的臟腑、經絡、五體和官竅的形體結構及精、氣、血、津液等生命物質；神，廣義的神是指整個人體生命活動，狹義的神是指精神、意識、思維活動。“形神一體觀”指的是具有物質結構特征的形體和包括精神意識思維活動在內的人體生命活動特征的神的統一性。殷東風教授在此基礎上結合惡性腫瘤中醫的發生發展規律以形神學指導臨床治療[5]，形成了惡性腫瘤形神統一理論，即整個腫瘤的治療過程中[5]，腫瘤是存在于人體中的非正常占位，所以，惡性腫瘤形神醫學的“形”包括腫瘤本身的變化、機體的結構情況及兩者平衡狀況對機體功能的影響情況三方面；“神”包括腫瘤本身引起的癥狀、合并癥及各種器官功能衰弱的外在表現和精神狀況兩方面。此外殷東風教授還論述了惡性腫瘤形神統一理論在腫瘤綜合治療中的指導作用[3-4]、應用[7]，及療效評價標準[8]。

形神學說為中醫腫瘤治療及康復提供了重要的指導作用，但是不同腫瘤的病因、病機、治療及預后康復等有很大的不同，將形神學說細化到不同的癌種，對中醫藥精準治療腫瘤有很大的臨床意義。

形神統一理論下的宮頸癌

1 形傷、神傷及形神的變化關系

宮頸癌患者病情發展的某一階段中，患者的“形”是由形存及形傷構成的整體；“神”是由余神和神傷構成的整體，而“形傷”包括原發灶及轉移灶，以及治療過程中對機體正常結構帶來的損傷，如手術造成的機體損傷及放療后造成的放射性損傷等；“神傷”包括患者身體的癥狀（腫瘤本身所引起的癥狀、合并癥及治療過程中對機體正常結構帶來的損傷是所產生的癥狀）及精神狀態變化；“形存”指除形傷以外正常形體；“余神”指除神傷以外正常的神。所以在觀察宮頸癌患者的形神變化時，把患者在某一階段的形和神設定為一個整體[8]，就可得到在腫瘤發生、發展的進程中，形傷、形存、神傷及余神的相互關系[5]，即隨著形傷、神傷的加重，形存、余神隨之減少且形傷與神傷、形存與余神呈正相關，形存與神傷、形傷與余神呈反相關。

2 形傷及神傷的評價

2.1 形傷的評價 ①無瘤狀態下將根治手術及放療造成的機體損傷都歸為輕度形傷。

②有瘤狀態參考FIGO臨床分期[9]，將形傷分為：輕度（ⅠA—ⅡA），即可通過根治手術達到根治；中度（ⅡB—ⅣA），無法直接通過手術達到根治但尚未出現遠處器官轉移；重度（ⅣB），出現遠處器官轉移。

2.2 神傷的評價 神傷的評價采用以一般健康狀態（PS）評分為基準的評價方式，將患者分為神傷輕（PS≤ 2）及神傷重（PS＞2）。

2.3 治療 形傷的治療即利用中西醫手段對瘤體本身及抗腫瘤治療時所造成的機體損傷進行治療。針對瘤體本身，如根治手術、放療、化療、中成藥、中藥湯劑等對瘤體或損傷起直接作用的治療手段或藥物，殷東風教授[10]在對應用中藥飲片治療瘤體本身時，應用了很多清熱解毒、軟堅散結之品，旨在祛邪，常用的如浙貝母、白花蛇舌草、山慈菇、土茯苓、半枝蓮、莪術、夏枯草、生薏苡仁等，其中針對婦科腫瘤時又常用豬苓、澤瀉等藥。針對放射性損傷，如針對放射性直腸炎應用復方苦參注射液聯合中藥灌腸[11]、亮菌混合液灌腸的同時聯合加味槐花散[12]等；對放射性膀胱炎應用中藥飲片[10]：扁蓄、瞿麥、黃柏、牛膝、滑石等。

神傷的治療即對患者的癥狀及精神狀態進行治療，包括西醫的對癥治療、中醫中藥（包括湯劑、中成藥、針灸等）、心理干預等對癥狀起緩解及改善精神狀態的治療，其中中醫的治療必須考慮到顧護正氣，就如《靈樞·小針解》曰“神者，正氣也”，所以顧護正氣即能護神，而中醫在這方面有突出的優勢。

這里需要注意的是治“形”與治“神”不能割裂，“人生有形，不離陰陽”（《素問·寶命全形論》）、“故養神者，必知形之肥瘦，營衛血氣之盛衰”（《素問·八正神明論》），所以治療時應是在二者的動態變化中相互融匯，而達到統一。

2.4 治療目標 運用形神醫學指導腫瘤治療[5]，早期盡可能地徹底地治療形傷，在使形存基本達到正常的同時治療神傷，追求形存和神傷的正相關，達到形神絕對統一[5]；晚期應以治療神傷為主，在形傷持續加重并不可逆轉的階段，少治或不治形傷，大部或全部治療神傷，保護余神，追求神傷和形存的反相關，達到形神相對統一[5]。

3 形神統一理論下的宮頸癌具體診治流程

患者來就診時即以無瘤和帶瘤進行區分。

3.1 無瘤

圖1 形神統一理論下宮頸癌診療流程

3.1.1 經手術根治 患者手術造成形傷，一些患者本身存在高危因素，需要術后西醫輔助放療+/-同期化療治形，這類患者轉入放療流程，患者不需要術后西醫輔助放療+/-同期化療，分成有神傷和無神傷治療。①無神傷患者術后未出現或尚未出現，可認為此時已經處于絕對統一狀態，此時也可采用預防形神損傷的治療，進行預防性康復[13]（對腫瘤患者應盡早明確診斷，盡早治療，預防或減輕身心功能障礙的發生）。預防形傷包括抗癌中成藥及中藥湯劑中祛邪中藥的應用，在應用中藥湯劑時可應用8-10味祛邪藥防止復發轉移；預防神傷出現，為中醫優勢，進行以扶正祛邪為基礎的辨證施治，維持絕對統一。②有神傷該階段神傷包括由于治療產生的不良癥狀及患者對于疾病產生的焦慮等心理精神狀態。此時是以治神為主要目的恢復性康復[13]（患者腫瘤得到治療控制，進人恢復期時要使患者的身心功能盡快減輕到最低程度或得到代償，使其自理生活，參加力所能及的工作，回歸社會，提高生存質量），以達到形神絕對統一。此時的治神可以采用西醫對癥治療，中醫辨證施治（包括湯劑中成藥針灸推拿等）和心理治療等單一或多種手段聯合治療；治形時可應用抗癌中成藥及中藥湯劑（應用原則與有形傷流程相同）。

3.1.2 經放療根治及術后輔助放療+/-同期化療

3.1.2.1 放療未造成形傷 ①無神傷：治療以預防放療造成形傷和預防復發轉移，此時患者放療未造成形傷，應用中藥湯劑時，若患者結束放療，中藥湯劑中可加入8～10味祛邪中藥；若患者處于放療階段中，祛邪中藥可以適當減少到6～8味，更多關注治神，旨在減輕放化療反應，與西醫治療協同，以減毒增效。治形時預防放射治療帶來的放射性損傷也必不可少，有以1496例宮頸癌放療患者的放射性直腸炎及膀胱炎發病率[14]調查發現254例患者出現放射性直腸炎及膀胱炎，發病率達16.98%，所以預防放射性損傷對以形神絕對統一為目標的治療有重要的意義，臨床上西醫治療有予以營養支持、粘膜保護劑、生長抑素等治療，中醫在此方面無論是辨證論治的內服湯劑、中成藥，如西黃丸[15]等，還是外治法，在減輕放療反應，預防及治療放射損傷有一定的優勢。②有神傷：以治神為主的恢復性康復，以西醫對癥治療與中醫辨證施治相結合為主，同時預防形傷，治形基本與無神傷流程相同，不過考慮患者存在神傷，中醫治神的目的以扶正為主，旨在減輕西醫放化療帶來的副反應，中藥湯劑中祛邪中藥味數可以在6～10味之間，目標達到絕對統一。

3.1.2.2 放療造成形傷 放療造成形傷主要是放療所帶來的放射性損傷，以放射性腸炎、放射膀胱炎等為主。所以此時的神傷的主要以放射性損傷所帶來的癥狀為主，所以此時更偏重于治形。有臨床觀察表明，中西醫結合治療宮頸癌放療后直腸炎和膀胱炎較西醫常規治療優勢更顯著[16]，可提升臨床治療效果。中醫治形除了以口服湯劑以外，可以應用中藥或中西藥聯合灌腸、口服中成藥、針灸等。對于放射性損傷所帶來的癥狀，如放射性直腸炎的便血、放射性膀胱炎出現的血尿，中藥湯劑中還可以辨證使用如茜草、花蕊石、地榆、血余炭等止血藥物。但是由于神傷的輕重，形神治療又有所不同。其中神傷輕：以治形為主的恢復性康復，以達到絕對統一；神傷重：形神兼治，由于形傷帶來的神傷較重，嚴重影響患者的生活質量，此時治神方面以對癥治療為主，減輕患者神傷的同時治療形傷，進行恢復性康復，以達到絕對統一。

3.2 帶瘤 首先要對患者進行形傷的評價。

3.2.1 輕度形傷 以治形為主，即以手術根治為主要手段，此時判斷患者是是否存在神傷，神傷不存在的患者在根治治療前治形為主預防神傷的治療而治形方面可以進行新輔助化療也可以在中藥湯劑中適當增加攻邪力度，當根治治療后達到無瘤時，歸入無瘤組重新規劃治療。存在神傷的患者在根治治療前應進行以治神為主的恢復性康復，使患者能順利進行根治治療，治療后亦劃入無瘤的流程治療。

3.2.2 中度形傷 患者無法通過手術根治，但是尚未出現遠處轉移，此時的治形西醫大多以放療為主，所以首先要對患者的神傷情況作出判斷分為神傷輕和神傷重。

①神傷輕：此時患者癥狀輕，ps評分低，此時應采用治形為主的形神兼治，因為西醫手段對腫瘤直接治療的強度大，所以治形時應盡量以西醫治形為主，采用同步放化療或單純放療，此時的中醫減少治形的強度，以治神為主，西醫對腫瘤的直接治療是攻邪，所以中醫治神扶正，在此治療進行期間部分患者可以通過放療達到完全緩解（CR）達到無瘤，此時歸入無瘤組重新規劃治療，若患者未采用放療或應用后未達到完全緩解，要進行支持性康復[13]（腫瘤沒有得到控制而帶瘤生存或病情繼續進展時，應盡量減緩腫瘤的發展，預防或減輕并發癥，延長存活期，改善健康和心理狀況，減輕功能障礙），追求病情緩解（PR）或病情穩定（SD），以達到接近絕對統一。②神傷重：此時患者癥狀重，PS評分高，此時應采用治神為主的形神兼治，西醫治形攻邪強度大，此時應減少西醫治形的強度適當增加中醫治形強度，以保護余神的前提下盡量治形，若治療中通過西醫治形達到完全緩解，此時歸入無瘤組重新規劃，若患者未采用放療或應用后未達到完全緩解，則進行支持性康復，追求病情緩解或病情穩定，以達到接近相對統一。

3.2.3 重度形傷 患者出現遠處器官轉移，形傷已經難以控制，此時的患者余神亦是很少，此時應以治神為主甚至只治神，讓患者處于形神相對統一。《類經·針刺類》云：“神去離形謂之死”，故對于形傷即腫瘤本身采取姑息性康復[13]（腫瘤晚期或終末期，給與患者心理支持，減輕癌痛和嚴重并發癥，使其精神得到安慰和支持），以保護余神，針對出現的神傷采取不同的中西醫治療方法，中醫治療上對于尚能進食患者以中成藥及扶正為主辨證給予中藥湯劑，對出現的疼痛及并發癥進行用藥加減，不能進食的患者可應用、中藥外治對癥處理或給予靜點中成藥注射劑；西醫應用藥物進行止痛、營養支持。治形方面對于體力尚可的患者可考慮西醫姑息化療，中醫除應用抗癌中成藥外，湯劑中可加少量祛邪中藥，而對處于臨終狀態的患者以臨終關懷，僅治其神盡量減輕患者身體及精神上的痛苦，以讓患者達到形神的相對統一為目標。

結 語

形神醫學反映了中醫的整體觀念，以此指導中醫藥的惡性腫瘤精準治療[17]具有很大的臨床意義，目前中醫中藥在腫瘤內科治療中尚屬輔助地位，所以為了更好地服務于臨床，本文嘗試建立了形神統一理論下的宮頸癌的診療流程，希望能豐富形神醫學指導腫瘤治療的內容，提高中醫在腫瘤治療的參與度。