丹參化瘀湯治療下肢血栓性淺靜脈炎臨床觀察

張帥，李華剛，周玉朱

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230038

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

血栓性淺靜脈炎（superficial vein thrombosis，SVT）是發于淺靜脈系統內的血栓形成、并伴有急性化膿性炎癥反應的病變，常多發于下肢大、小隱靜脈、頭靜脈及貴要靜脈等[1]；臨床表現多以肢體淺靜脈局部呈條索狀硬結突起、皮膚色赤、形如蚯蚓、疼痛等為特征，以四肢及胸腹壁多見。SVT是一種良性、自限性疾病，但如不采取積極有效的治療，病情進展不但會影響患者生活質量甚至發生危及患者生命安全的嚴重并發癥；有文獻報道，血栓性淺靜脈炎的病例中，約11%的患者發生血栓蔓延導致深靜脈血栓形成，嚴重情況發生致死性肺栓塞[2]。近些年來，中醫在對于血栓性淺靜脈炎的病因分析、診斷、治療、降低復發率等多方面有較大發展與進步。本研究以觀察國家級名老中醫周玉朱教授的經驗方丹參化瘀湯治療瘀血阻絡證下肢血栓性淺靜脈炎的臨床療效，為中醫治療血栓性淺靜脈炎提供理論依據，發揚傳統醫學的臨床價值。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準

1.1.1 疾病診斷標準[3-4]①近期有靜脈輸液史、靜脈損傷病史，或有靜脈曲張病史。②沿肢體淺靜脈走向，局部出現條索狀硬結突起、皮膚色赤、形如蚯蚓、疼痛等為特征。③實驗室指標提示白細胞輕度升高或伴有低熱癥狀。④多普勒超聲顯示淺靜脈血栓。

1.1.2 中醫證候診斷標準[3，5]瘀血阻絡型：患處局部有條索狀或結節狀腫硬，伴有皮膚有色素沉著，疼痛感為針刺樣；舌質暗紅，或有瘀斑、瘀點，脈沉細澀（參照文獻并結合國家級名老中醫周玉珠教授臨床經驗）。

1.2 納入標準 ①符合下肢血栓性淺靜脈炎，辨證為瘀血阻絡證的患者，并符合上文中醫、西醫診斷及辨證標準；②患者無抗凝禁忌證，近期無明顯出血性疾病病史；③年齡18～80歲，預期生存期＞1年；④為下肢患病；⑤患者簽署知情同意書，自愿參加本研究。

1.3 排除標準 ①合并嚴重腎功能不全[Ccr＜30mL/min]、肝功能不全（child分級為B或C級）、心功能不全（NYHA分級為III或IV級）、活動性出血疾病以及其他惡性疾病等；②其他如化療、腫瘤、開放性外傷、血栓閉塞性脈管炎等引起的下肢血栓性淺靜脈炎患者；③妊娠期或哺乳期患者；④有外傷或對治療藥物過敏者；⑤依從性差，不遵循醫囑執行。

2 一般資料

所有患者均來自于2018年10月-2020年2月安徽中醫藥大學第一附屬醫院血管乳腺外科門診及病房的病人中患有下肢血栓性淺靜脈炎，中醫辨證為瘀血阻絡證的患者共計60名，按照隨機數字表法分為治療組、對照組各30例。治療組中男15例，女15例，年齡20～80歲，平均（49.23±11.53）歲；對照組中男18例，女12例，年齡20-80歲，平均（44.10±10.63）歲。2組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 治療方法

2組患者的基礎治療以及日常護理要求一致。基礎治療均采用循環減壓彈力襪，建議日常工作時均應穿戴。日常護理要求避免長期久站久坐，平日休息時抬高患肢，禁食辛辣刺激食物，戒煙限酒。對照組治療藥物為阿司匹林腸溶片（Bay S.p.A，批號J20080078，100mg/片），口服，100mg/次，1次 /d，療程為 4周；治療組治療藥物：在對照組基礎上加服本院制劑室生產的丹參化瘀湯，藥用：丹參、赤芍各20g，川芎10g；三棱、莪術、烏藥、生山楂、皂角刺各15g。水煎服，每日2次，早、晚分服。（藥物來源安徽中醫藥大學第一附屬醫院中藥房制劑室）。2組治療時間均為4周，觀察對比治療前后癥狀體征評分及實驗室指標變化。

4 觀察指標

4.1 臨床癥狀體征評分 參考《實用周圍血管疾病》、《中藥新藥臨床研究指導原則》以及相關文獻對于臨床癥狀體征評分相關標準[7，8，9]，對患肢皮膚紅腫、疼痛、色素沉著、條索狀硬結等四方面癥狀及體征進行評分，按輕重程度分為 0-3級，分別計 0、1、2、3分（以0分表示無癥狀，以1分表示癥狀輕微，以2分表示癥狀較重，以3分表示癥狀嚴重。對于患者評價由同一位醫師負責，盡量降低主觀意識上的誤差。）。

4.2 實驗室相關指標 分別于治療前后采集2組患者的清晨空腹靜脈血，檢測并記錄炎癥指標（白細胞總數、紅細胞沉降率），凝血功能指標（PT、TT、APTT、FBG、D-二聚體）

5 療效評價標準

參考《周圍血管疾病中西醫診療學》、《中醫病證診斷療效標準》相關評價標準，并結合臨床工作中實際情況，建立以下評價標準，痊愈：臨床癥狀體征完全好轉（無腫痛，無色素沉著，條索狀物消失），血液相關實驗指標正常；顯效：臨床癥狀體征部分好轉（無腫痛，無色素沉著或腫痛及色素沉著明顯改善，條索狀物未完全吸收），血液相關實驗指標部分恢復正常；有效：臨床癥狀體征稍好轉（腫痛有減輕，色素沉著變淺，條索狀物部分吸收），血液相關實驗指標改變不明顯；無效：以上癥狀、體征及血液相關實驗指標基本無改變[3，6]。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

6 統計學方法

采用SPSS21.0統計學軟件，根據觀察指標和數據的不同，等級資料采取采取秩和檢驗，計數資料均采取秩和檢驗，計量資料結果采用均數±標準差（）表示，組間均數比較檢驗方式為兩獨立樣本t檢驗，治療前后比較采取配對t檢驗。P＜0.05為具有顯著性差異，有統計學意義。

結 果

1 2組患者臨床療效比較

經4周治療后，治療組有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 2組患者臨床療效比較

2 2組患者治療前后癥狀、體征評分比較

治療前2組癥狀、體征評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比較性。4周治療后，2組紅腫、疼痛、色素沉著和條索狀物硬結的癥狀評分均降低，并且治療后的治療組的紅腫、疼痛、色素沉著和條索狀物硬結等癥狀、體征評分降低程度優于對照組，有統計學差異（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者治療前后臨床癥狀體征評分比較 （）

表2 2組患者治療前后臨床癥狀體征評分比較 （）

注：2組治療前后組內比較，P＜0.05；治療后，治療組與對照組比較，P＜0.05。

組別 例數 時間 紅腫 疼痛 色素沉著 條索硬結治療組 30 治療前 2.10±0.661.93±0.521.83±0.752.13±0.57治療后 0.70±0.700.57±0.500.73±0.520.56±0.68對照組 30 治療前 2.20±0.662.10±0.401.87±0.782.10±0.61治療后 1.70±0.471.76±0.571.47±0.731.43±0.50

3 2組患者治療前后實驗室相關指標比較

治療前2組各項炎癥指標、凝血功能指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療4周后，2組白細胞總數、紅細胞沉降率、FBG、D-二聚體水平均明顯降低，并且治療組降低程度明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），2組治療前后PT、TT、APTT比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組患者治療前后實驗室指標比較（）

表3 2組患者治療前后實驗室指標比較（）

注：2組治療前后組內比較，P＜0.05；治療后，治療組與對照組比較，P＜0.05。

組別 例數 時間 紅細胞沉率/mm·h-1白細胞計數/×109·L-1治療組 30 治療前 24.61±4.80 11.65±1.79治療后 19.04±2.43 8.29±0.71對照組 30 治療前 25.09±7.04 12.59±1.60治療后 22.52±3.69 10.52±1.40

討 論

現代醫學認為，血栓性淺靜脈炎是由于肢體活動減少及受限，導致血流緩慢而不暢，或因臨床操作（置管、輸液、靜脈穿刺、手術）引起血管壁受損導致疾病發生[10]；在本疾病發展過程中，血栓形成的原因符合Virchow學說，為血管壁受損、血液淤滯、高凝血狀態，三種因素通常同時存在且相互作用。目前血栓性淺靜脈炎多見于下肢靜脈曲張患者，當患者出現下肢靜脈瓣膜關閉不全、血管功能異常以及血管壁組織損傷等血管結構和功能發生變化后，可引起下肢靜脈高壓、血液運行緩慢從而引起血液回流障礙，造成局部血流運動學以及血細胞分布異常，繼而血液淤積則使下肢淺靜脈發生血栓的風險閾值降低，并且體內各種激活的有害細胞因子會造成血管內皮損傷、血小板激活導致血小板黏附聚集，形成血栓，導致疾病發生。本次臨床研究納入患者多為下肢靜脈曲張伴血栓性淺靜脈炎，臨床常規治療為予以抗炎、止痛、抗凝、改善循環等對癥處理。

血栓性淺靜脈炎在我國古代典籍中亦有諸多記載包括《肘后備急方》曰：“惡脈病，身中忽有赤絡脈起如蚓狀。”《醫宗金鑒·外科心法要訣》稱此病為黃鰍癰，謂：“此證生在小腿肚里側，疼痛硬腫，長有數寸，形如泥鰍，其色微紅，由肝、脾二經濕熱凝結而成。”我國目前祖國醫學發展正處于百家爭鳴，百花齊放蓬勃發展階段，對于血栓性淺靜脈炎諸多專家根據臨床表現及病因病機，辨證論治均取得不錯療效。杜偉鵬等[11]將該病分為3期，分別為急性期、慢性期以及穩定期，不同時期對應不同證型，急性期為濕熱阻絡證，慢性期為氣虛濕熱證，穩定期為氣血虧虛證，證型確定繼而辨證論治方，取得更好的臨床療效。朱時祥等[12]認為血栓性淺靜脈炎病因以“瘀”為主，可分為血熱瘀阻、陰虛瘀阻、濕熱瘀阻、濕熱蘊毒和氣血兩虛等五種證型，繼而辨證施治。綜合諸多專家經驗及相應文獻記載，對于急性血栓性淺靜脈炎是由于濕熱外邪侵浸，以致濕熱氣血瘀凝、脈絡阻滯不通而形成的，而對于慢性期血栓性淺靜脈炎為瘀血阻絡，血脈不通，不通則痛[13]。目前對于血栓性淺靜脈炎辯證及分型多種多樣，但總和“瘀”有千絲萬縷聯系。觀察丹參化瘀湯藥物組成，方中丹參以活血祛瘀，通絡止痛，涼血消癰為主要功效，有諸多文獻報道，丹參中化學成分主要分為兩類：一類是以丹參酮型二萜為主的二萜類脂溶性成分，另一類是以酚酸為主的水溶性成分，其具有抗血栓形成、抗凝及改善循環等作用已在臨床得到證實，并且丹參可以促進Nrf2/ARE的表達，從而抑制大隱靜脈曲張發展，對于下肢靜脈曲張具有治療作用[14-16]。赤芍具有清熱涼血，散瘀止痛，赤芍的主要成分為芍藥苷、芍藥醇、有機酸、揮發油及糖類等，其藥理作用廣泛，在抗炎、抗血小板、抗血管內膜增生、抗腫瘤、保護心血管系統等多方面方面具有重要的應用價值[17-18]；有文獻指出，芍藥苷可通過降低全血黏度和調節ET-1、NO的平衡來改善急性血瘀證的瘀血狀態[19]。川芎具有活血行氣止痛之效，川芎性味辛溫香燥，走而不守，既能行散，上行可達巔頂，又入血分，下行可達血海，適宜瘀血阻滯引起各種病癥。現代藥學研究，川芎具有極強抗凝作用，并且普遍應用于臨床治療過程中[20]。三棱為血中氣藥，善行氣中之滯；莪術為氣中血藥，善破血中之結；二者于臨床上常等份配伍，相須為用，行氣活血，散瘀消癥。三棱主要藥物成分為三棱總黃酮，大量基礎實驗證實三棱總黃酮具有理想的抗栓作用，同時亦有抗腫瘤、消炎鎮痛效應；莪術油是莪術發揮藥效物質基礎，它具有預防血栓、消炎、鎮痛、抑制肝纖維化以及抗腫瘤等多重作用[21-22]。烏藥方中發揮溫中行氣止痛，其化學成分主要有揮發油、異喹啉類生物堿及呋喃倍半萜、黃酮類等作用于相應靶點，達到抗炎、鎮痛、抗風濕、抗氧化、抗腫瘤、抗菌、抗疲勞、保護肝臟、保護心血管、調節胃腸運動等多種藥理作用[23]。山楂具有散食積，散瘀血、殺蟲功效，方中以化瘀為主，山楂對于血管方面具有降血脂調整血脂水平，達到提高抗氧化作用以及增強內皮功能，并且丹參和山楂有效成分的作用機制與多通路有關，可參與炎癥反應生物途徑發揮作用[14，24]。皂角刺其有效成分為黃酮、酚類、三萜等，藥學研究提示其有效成分具有抗炎、抗凝、抗腫瘤、抗肝纖維化等多種藥理作用[25]。結合以上文獻綜合分析，方中諸藥現代藥理學作用多以抗炎、抗凝、改善循環等為主，本次臨床試驗以更為客觀具體的實驗指標體現丹參化瘀湯針對于血栓性淺靜脈炎臨床療效，把中醫的宏觀辯證思想與西醫的微觀辯證理論完美的契合，更為全面的指導臨床工作，提升中醫治療水平。

本次研究結果顯示，治療后治療組皮膚紅腫、疼痛、色素沉著、條索狀硬結等臨床癥狀及體征評分、炎癥指標（白細胞總數、紅細胞沉降率）以及凝血功能指標中FBG、D-二聚體水平等降低程度明顯優于對照組，治療總有效率方面治療組明顯高于對照組。實驗指標各方面提示，丹參化瘀湯在治療瘀血阻絡證下肢血栓性淺靜脈炎具有極佳療效，并且在對于抑制血栓形成和發展、抗炎以及改善循環等方面頗有成效，值得進一步深入研究。