加味六君子湯聯合托烷司瓊防治化療后脾胃氣虛型惡心嘔吐臨床觀察*

王 莉，夏黎明

1 安徽中醫藥大學研究生院 安徽合肥 230012

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230031

化療是目前惡性腫瘤臨床治療的首選手段之一，具有縮短腫瘤細胞增殖周期、促進腫瘤細胞分裂衰老和誘導腫瘤細胞凋亡的重要作用，但是化療藥物在介導腫瘤細胞殺傷的過程中，也將機體正常組織細胞一同清理殺滅，損傷機體免疫功能，導致惡心嘔吐、骨髓抑制、肝腎功能損害、主要器官毒性積累、神經毒性以及致畸、致殘等一系列近期和遠期毒副反應[1]；其中，化療所致惡心嘔吐（chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV）作為臨床最常見的毒副作用之一，易對惡性腫瘤患者的生理和心理健康狀況造成不良影響，延誤最佳治療時機[2]。5-HT3受體拮抗劑作為臨床最常用的新一類止吐藥，療效肯定，但對化療所致嚴重惡心嘔吐的治療仍存在一定局限性[3-4]。近年來，運用中醫藥改善化療不良反應的治療方式獲得廣泛關注與重視。研究表明，中醫藥在治療化療所致惡心嘔吐方面見解獨到，以顧護脾胃、扶助正氣為治療關鍵，療效確切，安全可靠[3]。筆者通過觀察加味六君子湯聯合托烷司瓊對化療后脾胃氣虛型惡心嘔吐的影響，為臨證治療提供一定依據。

資料與方法

1 診斷標準

1.1 西醫診斷標準 對化療所致惡心嘔吐的診斷標準參考《NCCN腫瘤學臨床實踐指南——嘔吐》[6]：①在予以化療藥物過程中出現惡心或嘔吐癥狀即為化療所致惡心嘔吐；②在行化療治療后24小時內出現的惡心嘔吐癥狀為急性惡心嘔吐；③在行化療治療后24小時之后出現的惡心嘔吐癥狀為遲發性惡心嘔吐；④在行化療治療前出現的惡心嘔吐癥狀為預期性惡心嘔吐；⑤在化療期間出現惡心嘔吐癥狀后予以對癥處理仍難以緩解為難治性惡心嘔吐。

1.2 中醫診斷標準 中醫辨證參照《中醫內科學》[7]嘔吐病中對外邪犯胃，以致脾胃氣虛證的診斷標準：①惡心嘔吐，食欲不振，納食后消化不暢；噯氣泛酸，脘痞滿悶，神乏懶言。②舌質淡，苔薄白或膩，脈濡。

2 納入、排除和剔除標準

2.1 納入標準 ①所有病例均經臨床影像、病理學診斷證實為惡性腫瘤；②符合中醫脾胃氣虛型的辨證標準；③化療前無惡心嘔吐等癥狀；④Karnofsky 評分≥60分者；⑤肝、腎功能無異常；⑥預計生存期＞3個月者。

2.2 排除標準 ①有化療禁忌癥者；②肝腎功能異常者；③對中藥不能耐受或過敏者；④腦血管意外等其他原因所致嘔吐者。

2.3 剔除標準 ①研究期間因個體因素，拒絕配合完成者；②研究期間因病情進展或死亡而無法完成者；③研究期間因出現嚴重不良發應而終止者。

3 一般資料

選取2019年6月—2020年4月入住本院腫瘤科符合納入標準的患者60例。運用隨機方法分為觀察組和對照組。觀察組30例，男16例，女14例，平均年齡（62.68±3.15）歲；腫瘤類別：肺癌10例，胃癌5例，食管癌2例，結直腸癌6例，卵巢癌、乳腺癌各3例，宮頸癌1例；對照組30例，男17例，女13例，平均年齡（63.20±2.61）歲；腫瘤類別：肺癌9例，胃癌5例，食管癌、卵巢癌各3例，結直腸癌9例，乳腺癌1例；兩組患者在性別、年齡、腫瘤類別等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

4 治療方法

4.1 對照組 采用西藥常規止吐治療。甲磺酸托烷司瓊注射液（北京華素藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字 H20020564，規格：2ml：4.48mg/支）4.48mg/d，予以化療藥物前30min靜脈滴注。

4.2 觀察組 在對照組基礎上于化療前1d至化療后6d加服中藥湯劑加味六君子湯治療。處方：太子參12g，法半夏 15g，生姜 10g，甘草 12g，生黃芪 15g，炒白術 12g，茯苓 10g，陳皮 10g，雞內金 10g，炒山藥 10g，旋覆花10g，佛手10g，厚樸10g；脘腹脹滿疼痛者加香附、砂仁、枳殼、延胡索、乳香、沒藥等；納食欠佳者加炒谷芽、麥芽、神曲等；濕著內蘊者加炒蒼術、薏苡仁、白豆蔻等；便秘者加炒大黃，火麻仁、柏子仁等；1劑/d，濃煎2次共取混合液300mL，早晚飯后30min～1h內溫服150mL。

5 觀察指標

5.1 惡心、嘔吐程度分級 參照美國國家癌癥研究所通用標準（4.0版本）進行分級。（1）惡心程度分級：①0級：未發生惡心癥狀；②1級：患者食欲下降，但不伴有進食習慣的改變；③2級：患者經口進食次數減少，但無明顯體重減輕，無脫水或營養不良；④3級：患者經口獲取的能量或水分不能滿足，需行鼻飼飲食、靜脈支持等加強營養或住院綜合治療。（2）嘔吐程度分級：①0級：未發生嘔吐癥狀；②1 級：發生1～2次于治療后24h內（至少間隔5min）；③2級：發生3～5次于治療后24h小時內（至少間隔5min）；④3級：發生6次或以上于治療后24h小時內（至少間隔5min），需行鼻飼飲食、靜脈支持等加強營養或住院綜合治療；⑤4級：危害生命健康，需立即治療處理；⑥5級：死亡。0級及1級為總有效率例數。

5.2 中醫證候積分 參照《中藥新藥臨床研宄指導原則》（2002年）[8]制定脾胃氣虛型證候評分，包括惡心嘔吐、胃脘或脅肋部脹悶不適，噯氣泛酸，納呆食少，氣短懶言等，每項按輕、中、重進行量化分級，每級別按 2、4、6 計分。

5.3 功能狀態評分 按照Karnofsky功能狀態評分標準（KPS評分）對患者治療前后功能狀態進行評定，按0～100進行計分，得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用。

6 統計學方法

采用SPSS 21. 0統計軟件對數據統計分析，連續型變量描述為均數±標準差（），組內對比用配對t檢驗，組間對比用獨立樣本t檢驗，分類資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為有統計學差異。

結 果

1 2組患者惡心分級與療效比較

觀察組0級與1級共23例，總有效率為76.67%，對照組0級與1級共11例，總有效率為36.67%，兩組比較，差異具有統計學意義（χ2=9.907，P=0.019）。見表1。

2 2組患者嘔吐分級與療效比較

觀察組0級與1級共21例，總有效率為70.00%，對照組0級與1級共10例，總有效率為33.33%，兩組比較，差異具有統計學意義（χ2=8.201，P=0.042）。見表2。

3 2組患者中醫證候積分、KPS評分比較

2組患者治療前中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與治療前對比，2組治療后中醫證候積分均明顯降低（P＜0.05）。見表3。

表1 惡心程度與療效比較

表2 嘔吐程度與療效比較

表3 中醫證候積分比較（）

表3 中醫證候積分比較（）

注：與本組治療前比較，△P＜0.01;與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后觀察組 30 10.26±2.78 5.25±1.36 *△對照組 30 10.37±3.25 8.21±1.49

治療后，2組患者KPS評分對比治療前均提高（P＜0.05），且觀察組較對照組功能狀態改善情況更顯著（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組患者KPS評分比較（）

表4 兩組患者KPS評分比較（）

注：與本組治療前比較，△P＜0.01；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后觀察組 30 65.92±6.31 81.25±10.57 *△對照組 30 66.17±7.12 73.85±8.74

討 論

化療所致惡心嘔吐（CINV）是最困擾惡性腫瘤臨床治療的毒副反應之一，其發生機制復雜，一般認為是化療藥物本身及其代謝產物直接或間接刺激胃腸黏膜及嗜鉻細胞，激活5-HT并引起大量釋放，并與特異性受體相結合產生神經沖動，通過迷走神經和交感神經傳遞，或直接激活延髓化學感受器，刺激嘔吐中樞，導致惡心嘔吐[9-10]；托烷司瓊作為5-HT3受體拮抗劑，是目前臨床上控制CINV的主要藥物之一，針對化療所致的急性嘔吐方面療效顯著，但針對遲發性嘔吐等其他類型嘔吐尚未能夠有效控制[11]。因此，中西醫結合治療至關重要，在惡性腫瘤化療患者中有效發揮中醫藥的減毒增效和雙向調節作用。

中醫學認為CINV屬于“嘔吐”范疇，《諸病源候論·嘔吐候》中指出：“嘔吐者，皆由脾胃虛弱”。《濟生方·嘔吐反胃噎嗝門》中論：“若脾胃無所傷，則無嘔吐之患。”均說明嘔吐的基本病因病機乃脾胃氣虛，突出調理脾胃健運的重要性。而化療所致惡心嘔吐亦為“癌毒”與“藥毒”膠結日久，六淫邪氣與內生毒邪侵襲機體，使臟腑失于調和，陰陽制衡失常，發展至一定階段，易釀生癌毒[12]；化療藥物乃外來之熱毒，易傷精血、耗元氣[13]；二者加持，損傷脾胃，正虛邪聚，直中臟腑，使脾胃氣虛更甚，脾胃失運，升降失于約束，濁陰上逆，以致惡心嘔吐。故本研究從脾胃立論，以益氣健脾、降逆止嘔為基本治則，采用加味六君子湯治之。方中太子參、黃芪甘溫益氣、氣血雙補使脾胃氣血調暢，炒白術、茯苓、炒山藥燥濕健脾、益氣養胃以顧護脾胃，半夏、厚樸、旋覆花、佛手燥濕消痰、下氣止嘔以增強脾氣升發胃氣降逆之效，佐以“嘔家圣藥”之生姜，助溫中止嘔、振奮胃陽之力，陳皮、雞內金行氣健胃、寬中止嘔，炙甘草司使藥之職，補氣和中，更兼調和諸藥。全方共成益氣健脾、降逆止嘔之功，諸藥合力，兼顧扶正、固本之要，使脾胃之氣調暢，氣血生化有源，病則自除。

現代藥理研究證實，六君子湯可以通過中樞介導，作用于相應的神經遞質及受體，發揮保護胃黏膜、改善胃蛋白酶活性、提高胃泌素分泌、調節胃腸動力的功能，從而達到止吐的治療效果[14]；另外，崔姍姍等[15]研究發現六君子湯能顯著抑制癌細胞的增殖和腫瘤血管的生成，控制腫瘤生長，在惡性腫瘤的綜合治療過程中發揮減毒增效的雙重功效。太子參、白術、茯苓、甘草中分離出黃酮類、皂苷類及多糖類等有效成分能夠改善外周血 CD4+、CD8+的水平，提高胃黏膜修復能力，增強機體免疫調節功能，進一步發揮治療脾胃氣虛的機制[16-18]。生姜亦具有抗腫瘤、止吐的功效[19-20]。

本研究結果表明，觀察組惡心、嘔吐總有效率分別為76.67%、70.00%，明顯高于對照組分別為36.67%、33.33%，且差異具有統計學意義（P＜0.05），顯示運用中藥加味六君子湯聯合托烷司瓊在改善化療后脾胃氣虛型惡心嘔吐方面效果優于單藥托烷司瓊。同時，中藥湯劑能夠有效改善患者中醫證候，提高患者治療后功能狀態及生活質量。本研究證明，中藥加味六君子湯具有明顯的控制化療后脾胃氣虛型惡心嘔吐的作用，與西藥止吐藥聯合用藥，對化療患者降低副反應，改善自身免疫，調節胃腸功能，改善臨床預后等方面發揮重要診療意義，且祖國醫學辨證施治，用藥安全可靠，值得應用于臨床。