補(bǔ)腎活血湯配合體外沖擊波治療腰椎間盤(pán)突出癥療效觀察

陳培，王康，唐成劍，丁建輝，廖懷章

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410007

3 湖南省正大邵陽(yáng)骨傷科醫(yī)院 湖南邵陽(yáng) 422000

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）系指因椎間盤(pán)變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出而刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出的一種綜合病癥，也是腰腿疼最常見(jiàn)的病因之一[1]。流行病學(xué)資料示[2-5]，胸椎間盤(pán)突出癥，僅占椎間盤(pán)突出癥總數(shù)4%不到，而腰椎間突出癥占90%左右，其中80%患者年齡多在青壯年。社會(huì)上3/5～4/5的人群曾有腰腿痛相關(guān)癥狀，且60%～85%被疼痛癥狀反復(fù)折磨，并有1/3患者因各種原因發(fā)展為椎間盤(pán)突出癥。本病可參考中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”等病診治[6-7]，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病治療有著悠久的歷史及顯著的療效。筆者采用補(bǔ)腎活血湯配合體外沖擊波治療腰椎間盤(pán)突出癥患者60例，療效肯定，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照胡有谷主編2014年出版的《腰椎間盤(pán)突出癥》制訂[8]。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部編寫(xiě)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》第三輯[9]腰痛病，腎虛腰痛或瘀血腰痛診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②依從性好，嚴(yán)格遵循醫(yī)囑；③服藥期間未接受其他相關(guān)治療，如其他藥物、理療治療等；④經(jīng)研究介紹后自愿加入本臨床研究者。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有馬尾綜合癥者，腰椎骨折、結(jié)核、椎管狹窄、脊柱側(cè)彎畸形，骨髓炎或嚴(yán)重脊柱退行性病變或腫瘤等疾病者；②腰椎間盤(pán)突出物巨大及突出物鈣化等需手術(shù)治療者；③合并重要臟器或系統(tǒng)疾患及精神或認(rèn)知障礙者；④孕婦或哺乳期婦女；⑤近一周使用過(guò)其他相關(guān)藥物或方式治療者；⑥對(duì)本次臨床研究所用中藥藥物成分存在過(guò)敏等相關(guān)不適者；

3 中止和退出標(biāo)準(zhǔn)

①治療期間患者突發(fā)急危重癥或其他不良事件，需行相關(guān)治療者；②未能按治療要求治療者；③服用其他藥物或使用其他方式治療者；④患者自主要求退出中止者。

4 一般資料

選取湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱二科2018年9月—2019年7月門(mén)診及住院部LDH患者60例，隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組。

組別 例數(shù) 男/例 女/例 平均年齡/歲 病程區(qū)間/月對(duì)照組 30 16 14 37.7±5.9 6.2±1.6研究組 30 17 13 39.4±5.5 5.9±1.8

兩組一般資料對(duì)比：患者性別，年齡，病程數(shù)據(jù)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

5 治療方法

將納入課題患者（自愿且簽署知情同意書(shū)）對(duì)照組予以腰部疼痛點(diǎn)體外沖擊波治療（瑞士STORZ公司制造），在腰部穴位（以痛為穴）以頻率為10～15Hz，能量為 1.6～ 2.0bar，刺激 500～800次，1周治療 2～3次（治療過(guò)程中根據(jù)患者自身感受合理調(diào)整），治療4周28天。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎活血湯口服。藥物組成：熟地黃 12g、炒山藥6g、山茱萸3g、枸杞6g、制附子 9g、肉桂 3g、炙甘草 3g、杜仲 6g、桃仁 6g、紅花3g。制法：經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院制劑科煎制成200mL/包；囑早晚各溫服1包。

6 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

6.1 JOA評(píng)分[10]使用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）分?jǐn)?shù)可觀評(píng)價(jià)治療療效。JOA評(píng)分量表總評(píng)分最高分為29分， JOA分?jǐn)?shù)高低與功能障礙程度負(fù)相關(guān)。

6.2 VAS評(píng)分[11]通過(guò)1條0～10 cm的橫線，0cm為無(wú)痛；10cm為劇痛；從0到10則表示疼痛逐漸加重，患者根據(jù)自身疼痛情況評(píng)分。

6.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)家中醫(yī)藥管理局出版 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定。痊愈：腰痛完全消失，可日常活動(dòng)；顯效：腰痛明顯緩解，日常活動(dòng)稍受限；有效：腰痛稍有緩解，部分日常活動(dòng)受限；無(wú)效：腰痛無(wú)改善，日常活動(dòng)受限。

6.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 腫瘤壞死因子（TNF-α）以及白介素6（IL-6）血清水平：囑檢查前一天晚上8點(diǎn)以后避免進(jìn)食及劇烈運(yùn)動(dòng)，采血前休息15分鐘以上。取患者入組前與療程結(jié)束后空腹靜脈血4mL，置于無(wú)抗凝劑的一次性真空采血管中，在3000r/min離心10分鐘后再取其上層血清，最后使用酶聯(lián)免疫吸附分析（ELISA）測(cè)定。

7 數(shù)據(jù)處理

選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料選用成組比較t檢驗(yàn)，記數(shù)資料選用卡方檢驗(yàn)。假設(shè)P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組臨床療效比較

兩組治療28d后， 如表1所示，研究組總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 治療28d后兩組療效比較（例）

2 2組治療前后VAS、JOA評(píng)分比較

從表2中兩組治療前VAS、JOA評(píng)分相比較，均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療28d后兩組JOA、VAS評(píng)分均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療28d后，研究組與對(duì)照組JOA、VAS評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)相比，研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＞0.05），研究組組JOA評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 2組治療前后血清TNF-α、IL-6水平

從表3得知，兩組治療前血清TNF-α、IL-6水平比較，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療28天后血清TNF-α、IL-6水平較治療前均有明顯改善（P＜0.05），并且研究組血清TNF-α、IL-6水平改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 不良反應(yīng)

治療過(guò)程中，無(wú)脫落病例。不良反應(yīng)有1例服用湯劑后出現(xiàn)胃部不適癥狀，1例出現(xiàn)大便拉稀，1例沖擊波治療后出現(xiàn)腰部皮膚紅腫瘙癢，密切觀察后癥狀均自主消失，說(shuō)明了本方配合沖擊波治療的安全性。

討 論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)可追溯到西漢時(shí)期，《素問(wèn)·刺腰痛論》曾記載；“衡絡(luò)之脈，令人腰痛不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰，衡絡(luò)絕，惡血?dú)w之”。清代鄭樹(shù)理《七松巖集》說(shuō):“所謂實(shí)者，非腎家自實(shí)，是兩腰經(jīng)絡(luò)血脈之中，為風(fēng)寒濕熱之所侵，閃肭挫氣之所礙，腰內(nèi)空腔之中，為濕痰瘀血凝滯，不通而為痛。”總結(jié)本病可為腰內(nèi)氣滯血瘀，不通為痛為本。平樂(lè)郭氏正骨[12]認(rèn)為：“氣血是維持人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血興衰改變決定臟腑經(jīng)絡(luò)好壞，提倡傷科以氣血為綱。”《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》也曾記載“氣血不和，百病乃變化而生”強(qiáng)調(diào)了氣血和調(diào)，對(duì)維護(hù)生命活動(dòng)的正常運(yùn)行的重要性。筆者對(duì)此證所用補(bǔ)腎活血湯出自出自清代趙竹泉（濂）著《傷科大成》由補(bǔ)腎類(lèi)中藥和活血類(lèi)中藥組成。方中熟地黃性甘微溫，滋腎填精為君藥；山藥甘平，健脾固腎益精，山茱萸酸微溫，補(bǔ)肝腎，澀精氣，肉桂辛甘大熱，峻補(bǔ)元陽(yáng)，益火之源，桃仁性甘平，活血祛瘀，紅花性辛溫，活血通經(jīng)，祛瘀止痛，以上均為臣藥；枸杞甘平，滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)虛益精，杜仲甘溫，補(bǔ)肝腎，益精氣，壯筋骨，以上共為佐藥；炙甘草溫中健脾，調(diào)和諸藥，以為使藥。諸藥合用，補(bǔ)腎壯骨、活血祛瘀生新，達(dá)到標(biāo)本兼治之效。

表2 VAS及JOA評(píng)分表

表3 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

現(xiàn)代研究表明，補(bǔ)腎活血湯可通過(guò)抑制炎癥細(xì)胞蛋白表達(dá)降低其分泌與合成進(jìn)而抑制炎癥因子或提高痛閾值來(lái)達(dá)到止痛效果。如張峰[13、14]等人，通過(guò)SD大鼠不同劑量補(bǔ)腎活血湯關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射發(fā)現(xiàn)0.6ml組優(yōu)于0.4ml組、0.2ml組及空白對(duì)照組，表明利用補(bǔ)腎活血湯干預(yù)的大鼠模型， 可以改善TNF-α、IL-1β及MMP-1的濃度狀況。李勝[15]等通過(guò)大鼠造模對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血方加減能提高KOA模型大鼠疼痛閾值， 并與劑量呈正相關(guān)。

沖擊波目前發(fā)現(xiàn)治療LDH主要通過(guò)如下幾個(gè)方面，①壓縮空氣，通過(guò)作用于人體組織的剪切力、拉應(yīng)力對(duì)局部產(chǎn)生刺激、松解進(jìn)而達(dá)到緩解疼痛目的[16]；②沖擊波作用局部化學(xué)反應(yīng)可通過(guò)抑制炎癥因子達(dá)到止痛效果[17]；③在作用部位通過(guò)其高能量及局部產(chǎn)熱改善血液循環(huán)并中斷疼痛信號(hào)在神經(jīng)傳導(dǎo)達(dá)到緩解疼痛恢復(fù)功能的目的[18]。

對(duì)大多數(shù)LDH患者來(lái)說(shuō)，保守治療是推薦首選治療方法[19、20]。筆者在臨床工作中使用補(bǔ)腎活血湯配合體外沖擊波治療治療本病，其作用機(jī)制可能為：（1）補(bǔ)腎活血湯可能通過(guò)補(bǔ)益肝腎、活血化瘀等方式抑制炎癥因子或提高痛閾值達(dá)到緩解腰突癥狀的目的。（2）沖擊波可能是通過(guò)作用局部組織產(chǎn)生物理作用使得組織松解、改善局部血液循環(huán)或通過(guò)抑制炎癥因子切斷疼痛在神經(jīng)傳導(dǎo)使得其恢復(fù)日常正常功能活動(dòng)。

總結(jié)報(bào)道如上，望供臨床診治參考討論。