成年女性骨性Ⅱ類錯牙合骨面型分型及模板圖的建立

余賽男

成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院 口腔科(成都 610051)

骨性Ⅱ類錯牙合是臨床上常見的錯牙合類型，根據國內學者[1]調查統計，其發病率為15%～20%。骨性Ⅱ類錯牙合病因機制復雜，對患者外貌、功能及心理健康造成較大影響。目前，對成年女性骨性Ⅱ類錯牙合的顱面分類研究較少。以往學者主要關注安氏Ⅱ類錯牙合的顱面分型[2-4]。本研究旨在確定成年女性骨性Ⅱ類錯牙合的顱面分型并建立各亞型的分類模板圖，以期為正畸臨床診斷骨性Ⅱ類錯牙合提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年1月至2018年6月于成都醫學院第二附屬醫院口腔科就診的18～25歲女性骨性Ⅱ類錯牙合患者300例為研究對象。納入標準：1)上牙槽座點(A)-鼻根點(N)-下牙槽座點(B)角>5°；2)恒牙全部萌出并建牙合(不包括第三恒磨牙)；3)尖牙與磨牙為遠中關系；4)無正畸、正頜外科治療史；5)無顳下頜關節病史；6)無生長發育異常及明顯的全身系統性疾病。

1.2 方法

1.2.1 頭影測量 所有研究對象均于成都醫學院第二附屬醫院口腔科拍攝頭顱定位側位片，采用Winceph 8.0軟件進行測量分析。在頭顱側位片上確定本研究所需的13個硬組織標志點，包括蝶鞍點(S)、N、耳點(P)、眶點(Or)、前鼻棘點(ANS)、A、B、頦前點(Pog)、頦下點(Me)、下頜角點(Go)、頦頂點(Gn)、關節點(Ar)、顱底點(Ba)。 本研究借鑒前人的分析方法，結合自身研究需要，選取Steiner[5]、Ricketts[6-7 ]、McNamara[8]、Coben[9]分析法中具有代表性的14個測量項目作為本研究的測量項目。1)S-N-A角(SNA)；2)NA連線與眶耳平面的后下交角(NA-FH)；3)Ba、A在FH平面上垂直投影點間的距離與Ba、N在FH平面上垂直投影點間的距離間的比率(Ba-A/Ba-N)；4)A至N垂線的距離(A-Np)；5)S-N-B角(SNB)；6)面平面與眶耳平面的后下交角(NPog-FH)；7)Ba、Pog在FH平面上垂直投影點間的距離與Ba、N在FH平面上垂直投影點間的距離間的比率(Ba-Pog/Ba-N)；8)Pog至N垂線的距離(Pog-Np)；9)A-N-B角(ANB)； 10) A、B點在功能牙合平面(均分后牙牙合接觸點的平面)上的垂直投影距(Wits)；11)下前面高比(ANS-Me/ N-Me)； 12)下頜平面與前顱底平面的前下交角(MP-SN)；13) 前后面高比率(S-Go/N-Me)；14)S與Gn的連線與FH平面所成之前下交角(Y軸角)。所有測量項目共測3次，取其平均值作為最終的測量值。再隨機抽取10張X線片，并于原始測量結果進行配對t檢驗，兩組測量值比較差異無統計學意義(P>0.05)。所有測量均由同一研究者完成(圖1～2)。

圖1 頭影測量標志點

1.2.2 確定分型 在所測量的14個項目中能反映顱面部矢狀向及垂直向的共有12個，通過聚類分析對300例骨性Ⅱ類成年女性患者進行分類。

1.2.3 分類模板圖的建立 將通過聚類分析所得的各亞型患者治療前數碼X線頭顱側位片導入coreldraw x4軟件中，由研究者本人通過鼠標定點，共計3次，將3次測量值的平均值作為最終定點。然后將每個點依次連接，形成顱面線條圖。本研究所需10個硬組織標志點:S、N、Or、ANS、A、 B、Pog、Me、Go、Ar，利用幾何畫板軟件GSP 5.01建立坐標系，其中S點為原點，將過S點與眶耳平面平行的直線定為X軸，再將10個標志點轉化為平面坐標。最終建立成年女性骨性Ⅱ類錯牙合患者的分類模板圖(圖3)。

圖3 顱面線條圖

1.3 統計學方法

利用SPSS 19.0軟件進行統計分析，根據所測量的反映顱面部矢狀向及垂直向的共12個項目對300例骨性Ⅱ類成年女性患者進行分類。本研究樣本量較大，采用聚類分析中的K-均值聚類，并且在聚類分析的基礎上使用逐步判別分析來驗證聚類效果，得到各類別的判別方程。

2 結果

2.1 聚類分析結果

理論上，骨性Ⅱ類錯牙合在矢狀向可分為4類，包括上頜正常、下頜后縮；上頜前凸、下頜正常；上頜后縮、下頜后縮；上頜前凸、下頜后縮。在垂直向可分為3類，包括水平生長型、平均生長型、垂直生長型。若綜合矢狀向以及垂直向兩方面因素，骨性Ⅱ類錯牙合在理論上可分為Ⅰ～Ⅻ型，即聚類數k可為1～12中的任一值，將其分別代入進行聚類試探。參考統計結果并結合專業知識最終確定最優K值為7。最終，本研究決定將樣本分為7個類別。300例樣本經聚類分析后得到7個亞類(表1)。

表1 300例骨性Ⅱ類錯牙合患者各亞型的硬組織測量值

2.2 逐步判別分析結果

采用判別分析可對聚類結果進行驗證。經過逐步判別分析，得出能影響各類差別的變量為：SNA、SNB、ANBMP-SN。7個類判別方程分別為：

第一類：Y=-605.063+2.895X1+10.869X2+1.418X3+3.759X4

第二類：Y=-616.564+2.065X1+11.881X2+2.339X3+3.681X4

第三類：Y=-636.332+1.444X1+12.755X2+2.586X3+3.757X4

第四類：Y=-629.596+1.754X1+12.374X2+2.334X3+3.712X4

第五類：Y=-636.958+1.831X1+12.349X2+2.369X3+3.786X4

第六類：Y=-635.388+1.506X1+12.610X2+2.634X3+3.884X4

第七類：Y=-605.391+1.744X1+12.163X2+2.596X3+3.430X4

其中，X1代表SNA，X2代表SNB，X3代表ANB，X4代表MP-SN。在進行判別分析時，分別將個體變量的SNA、SNB、ANB、MP-SN代入以上的判別方程中，所得Y值最大的即為與變量最貼近的那一分類。樣本總回代率為93.22%，符合統計學要求。

2.3 各分型骨面型特征

將聚類后所得各分型的測量值與正常值[10](本研究的參考標準)相比較。為了使比較結果更加清晰，根據參考標準數值對樣本的原始數據進行標準化，然后對折點圖進行比較。 Ⅰ型：與參考標準相比，SNB值較小，SNA、SN-MP值與標準值相近，該型的骨面型特點為：上頜正常、下頜后縮、平均生長型；Ⅱ型：與參考標準相比，SNB值較小，SN-MP值較大，SNA值與標準相近，該型的骨面型特點為：上頜正常、下頜后縮、垂直生長型； Ⅱ型：與參考標準相比，SNB值與SN-MP值均較小，SNA值與標準值相近； Ⅳ型：與參考標準相比，SNA值較大，SNB值與SN-MP值與標準值相近；V型：與參考標準相比，SNA值較大，SN-MP值較小，SNB值與標準值相近；Ⅵ型：與參考標準相比，SNA值與SNB值均較小，SN-MP值與標準值相近；Ⅶ型：與參考標準相比，SNA值與SNB值均較小，SN-MP值較大(圖4)。

圖4 各亞型與參考標準的主要指標比較

2.4 各亞型樣本分布情況

300例骨性Ⅱ類女性錯牙合患者中，Ⅱ型所占比例最大，占樣本總量的33%。其次是Ⅰ型骨面型，占樣本總量的28%。Ⅲ型骨面型所占比例最小，占樣本總量的5%。本研究未發現骨面型為上頜前凸、下頜后縮的類型，亦未發現上頜前凸、下頜正常、垂直生長型以及上頜后縮、下頜后縮、水平生長型的患者。300例骨性Ⅱ類女性錯牙合患者按矢狀骨面型分類：其中所占比例最大的為上頜正常、下頜后縮型，為樣本總量的65%。上頜前突、下頜正常；上頜后縮、下頜后縮的患者所占比例分別為24%、11%。300例骨性Ⅱ類女性錯牙合患者按垂直骨面型分類：其中平均生長型的患者所占比例最大，占樣本總量的41%，其次為垂直生長型，占樣本總量的39%。水平生長型的患者所占比例最小，為樣本總量的16%(圖5～6)。

圖5 300例骨性Ⅱ類錯牙合患者的分布情況(按矢狀骨面型分類)

圖6 300例骨性Ⅱ類錯牙合患者的分布情況(按垂直骨面型分類)

2.5 各亞型標志點的均值

利用幾何畫板軟件GSP5.01建立坐標系，得到各亞型標志點坐標均值(表2)。

表2 各亞型標志點坐標均值(cm)

2.6 成年女性骨性Ⅱ類錯牙合的分類模板圖

建立成年女性骨性Ⅱ類錯牙合的分類模板圖，可將模板圖分為3組：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型為一組，Ⅳ、Ⅴ型為一組，Ⅵ、Ⅶ型為一組。這3組間有明顯的差異存在，主要表現在上、下頜骨前緣的前、后位置。組內的差異主要表現在下頜平面傾斜度以及下頜升支的高度(圖7)。

圖7 各亞型的模板圖

3 討論

骨性Ⅱ類錯牙合可根據上、下頜骨矢狀向與垂直向關系分為不同類型。關于骨性Ⅱ類錯牙合的矢狀向分型，部分學者進行了相關研究。Moyers等[2]將697例Ⅱ類錯牙合兒童在矢狀向的變異分為6個亞類，其中骨性Ⅱ類錯牙合可分為以下3型：上頜前凸、下頜正常；上頜正常、下頜后縮；上頜后縮、下頜后縮。鄒冰爽等[11]研究100例恒牙期安氏Ⅱ1類錯牙合患者，發現52%為Ⅱ類骨面型，其中上頜正常、下頜后縮型以及上頜后縮、下頜后縮型較為多見，分別占其28%及21%。關曉航等[12]對50例青少年骨性Ⅱ類患者的相關指標進行測量和分析，發現常見的類型為上頜正常、下頜后縮型，其次為上頜前突、下頜正常型。趙迪等[13]研究56例恒牙期骨性Ⅱ類患者，發現53.57%的患者存在上頜正常、下頜后縮，尚有較多患者屬于上頜后縮、下頜后縮這一類型，占樣本總量的14.29%。上頜前突、下頜后縮這一類型在上述研究中均未被發現。

骨性Ⅱ類錯牙合垂直向可分為3型：水平生長型(發育不足)、平均生長型(發育正常)、垂直生長型(發育過度)。Mcnamara[14]研究發現，45%的Ⅱ分類患者為垂直生長型，水平生長型者占10%。研究[15]發現，約95.5%的骨性Ⅱ類患者屬于垂直生長型。相關學者[12]對50例青少年骨性Ⅱ類錯牙合的患者進行了研究，發現垂直向發育異常的患者占60%，其中73%屬于垂直生長型。常新等[16]研究58名12～18歲安氏Ⅱ1類患者，發現48.3%的患者為Ⅱ類骨面型，其中約75%為垂直生長型。

以往學者僅分別研究骨性Ⅱ類錯牙合的矢狀向和垂直向構成。此外，大部分受試者是青少年，亦未考慮性別。本研究將研究對象設定為骨性Ⅱ類錯牙合的成年女性患者，因為其生長發育停滯，顱面形態相對穩定，對其顱面類型進行研究，對正畸診斷、制定治療方案有重要的參考作用。本研究綜合矢狀向和垂直向兩方面的因素，選用14項測量指標，對300例成年女性骨性Ⅱ類患者進行聚類分析，得出7個亞型。其中，Ⅱ型患者最多，占研究樣本的32%，尚有較多患者(占28%)屬于Ⅰ型。

本研究發現矢狀向構成比例最高的為：上頜正常、下頜后縮型，占研究樣本的65%，垂直向構成比例最高的為：垂直生長型，占研究樣本的39%；這與以往的研究結論類似。上頜前突、下頜正常、垂直生長型；上頜后縮、下頜后縮、水平生長型；上頜前突、下頜后縮在本研究中均未被發現。

為了提供更加直接形象的參考依據，本研究在聚類分析的基礎上采用模板分析法獲得各亞型的模板圖。模板分析法是國外學者Harris等[17]于1963年提出，其原理是通過統計學的方法，獲得特定人群各測量項目的均值，從而繪制顱面結構圖，并以此作為診斷模板，應用時將個體的頭影圖與診斷模板圖進行重疊比較[18]。通過模板分析法，建立了4～16歲各年齡組兒童的生長發育模板圖，并將個體的頭影圖與模板圖進行重疊比較，分析其生長發育的特點并預測其生長趨勢[17]。韓冰等[19]通過研究建立了錯頜畸形的21個診斷模板。那賓等[20]采用聚類分析的方法將894名安氏Ⅱ類錯牙合患者分為11個亞型，并繪制出各亞型的模板圖，為安氏Ⅱ類錯牙合的診斷提供幫助。李颯等[21]采用相同的方法繪制了472名安氏Ⅲ類錯牙合患者的14個亞型的模板圖，并總結了各亞型的治療方式，對安氏Ⅲ類錯牙合的臨床診斷及治療方法的選擇具有重要意義。本研究繪制了成年女性骨性Ⅱ類錯牙合各亞型的模板圖，7種類型模板圖可分為3組：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型為一組，Ⅳ、Ⅴ型為一組，Ⅵ、Ⅶ型為一組。這3組間的差異主要表現在上、下頜骨前緣的前、后位置。組內的差異主要表現在下頜平面傾斜度以及下頜升支的高度。

綜上所述，本研究通過聚類分析得出骨性Ⅱ類錯牙合骨面型的7個亞型，總體趨勢是下頜后縮，垂直向發育過度，并建立成年女性骨性Ⅱ類錯牙合各亞型的分類模板圖，以期為正畸臨床診斷骨性Ⅱ類錯牙合提供直接形象的參考依據。