疼痛管理在緩和醫患關系中的作用分析

楊子萱,劉 罡△,屈 波,曾智謀，李林濤，尹 愚，連天星，劉 浩

1.成都醫學院第一附屬醫院 骨科(成都 610500)；2.電子科技大學醫學院附屬腫瘤醫院 放療中心(成都 610041)；3.電子科技大學 生命科學與技術學院(成都 610051)

疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關的感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗[1]，隨著“生物-心理-社會醫學模式”的普及及患者群體逐步認識到醫學的局限性、大部分疾病的不可逆性，患者和醫生在診療過程中開始越來越重視病后生活質量的提高，將治療重點放在了“對因治療”無法實現時的“對癥治療”。疼痛作為大多數疾病的癥狀，嚴重影響了患者正常生活，于是疼痛管理在現代生物醫學中扮演著越來越無可替代的作用。住院手術患者經常以疼痛是否消除及消除程度作為判斷治療效果的標準，因此有效的疼痛管理在良好醫患關系維護中的作用不容小覷。

1 影響醫患關系的重要因素

1.1 溝通中的語言技巧

醫患日常交流中，語言技巧直接影響溝通效果，以查房時的問診為例：在詢問病情之余，與患者交談生活問題，向患者表露關心，可極大提升患者滿意度。患者病后的應激狀態及醫患雙方專業知識的不對等，使患者在就診過程中處于弱勢地位，選擇信任醫生，將生命健康托付給醫生，并承擔一定風險?；颊哂绕渲匾曖t生對自己的一言一行，醫生不經意間的一句鼓勵可能會對患者康復起到促進作用?；颊吆蜕鐣襟w都在呼吁醫務人員應給予患者提供更多交流機會，但實踐中由于患者文化素質及配合程度參差不齊，落實有效溝通較難，且醫務人員也沒太多時間與患者坐下來慢慢交談。為應對醫患溝通時間減少帶來的溝通不到位，醫護人員應當在有限的時間內用富有技巧性的語言為患者答疑解惑，給予患者生活方面的關懷，在解決患者疑問的同時，建立起醫患間的信任，樹立醫務人員良好形象，用提高溝通效率和間接溝通的方式彌補缺失的溝通時間。有效語言溝通技巧能幫助患者認識、了解疾病，建立良好、信任的醫患關系，促進醫療工作的順利開展[2]。臨床工作者應當重視醫患溝通技巧的培養，溝通時避開患者的心理“雷區”，為醫患溝通開辟一條捷徑。

1.2 患者疼痛管理

1995年美國疼痛醫學會提出將疼痛列為“第五大生命體征”， 引起了醫學界對疼痛和疼痛管理的重視。按疼痛持續時間可將其分為急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛因病因多不明確或存在持續的發病誘因，治療效果一般不明顯，經久不愈，對患者局部功能、生活質量影響最為嚴重[3]。慢性疼痛除了藥物治療外，外科手術也可緩解、消除部分患者的疼痛癥狀，但手術本身也會對患者造成損傷，并引起術后傷口疼痛；此外，還有很多因其他疾病手術的患者在術后產生難以忍受的急性劇痛。急性疼痛轉為慢性疼痛、慢性疼痛經久不愈、藥物治療不良反應嚴重等一系列原因導致患者長期飽受疼痛折磨，甚至因為慢性疼痛導致并發其他新的疾病。研究[4]表明，79%慢性疼痛患者對疼痛管理效果不滿意，現實中患者想要的止痛效果很難達到，可能與患者對治療效果期望過高相關。一項關于全髖關節置換術后行無痛管理治療的研究[5]顯示，無痛病房管理模式可明顯減輕全髖關節置換術后患者疼痛程度，延長睡眠時間和提高滿意評分。因此，疼痛管理很大程度上會通過提升患者的主觀感受影響醫患關系。

科學規范的疼痛管理會通過提高患者治療依從性進而改變疾病干預的結局，探索針對不同患者病后、術后的分類別疼痛管理規范，提高管理過程的精細程度，為臨床工作者提供針對疼痛患者不同疼痛癥狀的治療思路；另外，疼痛管理相對于醫患溝通對于醫患關系的作用，前者有較成熟的用于量化疼痛程度的工具，如疼痛數值評分表(numerical rating scale, NRS)[6]，便于評估疼痛管理的效果及通過觀察疼痛緩解程度與醫患糾紛發生例數、患者滿意度評分等變量間的關系，量化分析疼痛管理在緩和醫患關系中的作用，發現其中的規律，反向指導臨床實踐，不斷對疼痛管理規范進行修正，為患者消除病痛。

1.3 醫療費用與患者預期療效關系

在付出高昂醫療費用的背景下，患者自然對醫務人員提出了更高要求，患者期望的治療效果普遍高于實際中技術能達到的程度，由此產生的落差會削弱患者滿意度，為醫患糾紛埋下伏筆。要解決這個問題可從兩方面出發，一是呼吁政府在注重合理的醫療投入機制的同時，把政府在醫療行業的投資先落實到位，先用資金保障行業原有機制有效運轉，加大醫保報銷比例，加快醫保異地結算等政策全面落實，減少患者就醫的經濟負擔，為流動人群及時就醫提供便利，在保障民生的前提下再落實醫療投入機制改革；公立醫院要鞏固自身發展，必須深化醫保支付方式改革，減輕患者就醫經濟負擔[7]。二是要求醫務人員在患者就醫過程中一開始就落實知情同意制度，讓患者先了解自身病情、現階段可供選擇的治療手段及利弊，讓患者結合自身實際與意愿參與醫療決策，引導患者從一開始就不要對診療活動抱有不切實際的幻想，并勇于承擔決策帶來的風險。如此一來，便可有效避免部分患者及家屬在事后妄圖通過醫鬧來獲取賠償，杜絕患方惡意挑起糾紛等事件，凈化醫療環境。

1.4 醫療保障制度

醫療保障制度作為宏觀層面影響醫患關系的重要因素，決定了醫患關系的長期發展走向。目前我國醫療保障體系主要存在保障水平低、城鄉差異大兩方面問題[8]。1)長時期的政府投入缺失、醫療保障水平低下，會無形中引導醫院及醫生在醫療行為中更趨向于追求經濟效益，直接加劇患者就醫經濟負擔，引發醫患沖突。2)我國人口素質依舊偏低，據調查[9]顯示，暴力傷醫者大多受教育程度低，家庭多較貧困，無業、農民、下崗及打工者占70%以上。因此，縮小城鄉間的醫療保障差距，會在一定程度上消除基層、農村就醫患者的負面情緒，緩和醫患關系緊張局面。政府應當重視在醫療保障投入和分配方面的職責，引導醫患和諧相處模式。

總之，在影響醫患關系的眾多因素中，關鍵在于醫方，醫方因為具備專業知識，對治療方案起著主導作用。主體是患方，患方的主體地位體現在患者可以選擇醫院及醫生、患者的需求決定了治療方案、患者的態度直接作用于治療效果[10]。在醫患雙方都遵守醫療原則的情況下，患方滿意度的提升可在較大程度上避免醫患糾紛。因此醫務人員應在平時工作中注重細節、重視溝通，致力于保障患者整體健康水平，消除患者病痛、提升就醫體驗、預防醫患糾紛發生。

2 醫患關系問題焦點的轉變

2.1 媒體在醫患關系發展中的作用

醫患關系近年來被逐漸重視的原因很大程度取決于媒體的宣傳作用，媒體往往能最早捕捉反應時下社會矛盾的突出問題，發現問題、報道問題，便于相關部門解決問題。醫務人員要關注醫學相關媒體動態，同時善于利用其平臺優勢為醫務人員“發聲”，以此促進醫患關系從社會輿論中改善。但不排除部分媒體為了盈利會將公眾視線吸引到最能引起話題討論和產生流量的方向。目前，媒體關于醫療行業的新聞報道存在許多失范現象，主要表現在未經核實，草率報道；先入為主，標簽報道；制造噱頭，過度報道[11]。以往大部分醫生、患者對醫患關系的認識正是在往媒體既定的方向聚焦，醫務人員應當具備由淺入深看待問題的思維能力，借助媒體，捕捉醫患關系的發展動勢和影響因素，以便應用于臨床中，處理好與患者的關系。同時，媒體形式的復雜性決定了其不可控性，醫務人員應當重視媒體的作用，把緩和醫患關系的關鍵點及愿景寄托在專業范疇內，重點關注通過適當干預提升患者主觀感受及滿意度，如良好的疼痛管理。

2.2 疼痛管理在現階段醫患關系中的地位

醫患關系的影響因素會隨著經濟、文化、宗教變遷等因素不斷變化，每個時期都有其突出問題?，F階段，以疼痛管理為代表的慢性病康復治療占據著重要地位，尤其是慢性疼痛的治療。慢性疼痛對患者生產、生活產生了極大困擾，不僅影響生活質量，還可能由于疼痛長期得不到有效治療而產生心理疾病。很多疼痛患者由于治療不及時，局部疼痛轉化為復雜的局部疼痛綜合癥或中樞性疼痛，成為難治的疼痛性疾病，所以應該及時止痛。臨床中普遍用于鎮痛的藥物有：麻醉性止痛藥(以嗎啡、杜冷丁等阿片類藥物為代表)、非甾體抗炎藥、中樞性止痛藥、解痙止痛藥等。根據世界衛生組織止痛階梯和其他國際指南[12-16]，目前的臨床實踐表明，阿片類藥物是治療中重度急性和慢性疼痛的金標準。有研究[17]證明，阿片類藥物上癮在既往無上癮史的患者中少見，故應對病因明確的慢性疼痛患者積極予以藥物治療。疼痛緩解與否是患者角度判斷療效好壞最常用也是最實用指標，所以疼痛管理可以看做是目前醫患關系繼續改善的一個切入點和突破口，也是對醫院標準化管理中治療康復部分的完善，應當在醫務人員中積極推廣疼痛管理理念，制定科學的疼痛管理執行標準，將需要鎮痛治療的每位患者納入鎮痛治療計劃內，進行全方位、個體化的疼痛管理，有助于患者康復及預防各類并發癥發生，對緩和醫患關系緊張局面有一定積極作用。

3 疼痛管理中的醫學倫理學原則

3.1 不傷害原則

在生物醫學中，傷害主要指身體上的傷害，包括疼痛、傷殘等。對患者給予有效的疼痛管理是對醫務人員的道德要求，醫生的職業道德也要求其與患者產生共鳴，體會患者處境，接受患者傾訴而不表現出惱怒[18]，極力減輕患者的疼痛?！吧?心理-社會醫學模式”要求醫務人員結合患者的主觀訴求、職業特點、經濟可負擔性等因素，為患者推薦在經濟、療效上都可以接受且創傷最小、痛苦最少的治療方案，在治療后尤其是手術后的一段時間，輔以鎮痛藥物，緩解患者疼痛，以減少患者臥床時間，避免長期臥床所致并發癥的發生，幫助患者及早回歸到正常社會生活與工作中。

3.2 尊重原則

尊重原則是醫學人道主義基本精神的必然要求和具體體現，是建立和諧醫患關系的核心要素和可靠基礎，是保障患者根本權利的前提條件和基本方法?；颊哂谐浞中惺蛊渫饣蛘呔芙^治療的權利[19]。醫務人員不能以自己的臆想去否定患者的主訴與治療要求，在患者自訴疼痛難忍時應及時采取措施，在明確診斷的情況下積極予以鎮痛治療，幫助患者減輕癥狀。醫務人員對患者的及時治療與尊重在大多情況下都會換取到患者同等的尊重與體諒，并維持醫患間良好的關系。

3.3 有利原則

在臨床工作中，隨時隨地都需要醫生做出決策，有利原則即最優化原則是普遍的、最基本的診療原則[19]。目前，緩解疼痛應用最多的是藥物治療，以阿片類止痛藥為代表，主要用于中重度疼痛，但在應用時應當嚴格按照階梯式用藥規范，以減輕藥物對患者的毒副作用。因此，用藥與否、藥品選擇、用藥周期長短等應當在評估患者健康狀況、身體耐受水平、用藥需求、經濟因素等各方面條件后，結合患者主觀意愿，最終決定是否進入規范化疼痛管理，將患者健康利益最大化。進入規范化疼痛管理的患者要確保其能接受全程、規律的治療，提高治療依從性，改善疼痛管理結局。

3.4 公正原則

醫療行業的公正原則是指每個人都具有平等合理享受衛生資源的權利，在醫療實踐中，落實公正原則要求醫務人員堅決遵守職業道德，特別是針對感染性患者，如艾滋病患者的治療，醫務人員應當特別警惕因對疾病的恐懼而滋生的歧視。艾滋病患者的疼痛管理是特別容易發生醫療保健不平等、不公正的一個領域[20]。由此可見，落實公正原則并沒有想象中簡單，應當把保障“弱勢患者群體”的衛生健康權提上日程，放在更重要的位置。消除成見與歧視，建立健全“弱勢群體”的專項疼痛管理制度，以此促進醫療資源合理分配與疼痛管理的公正性。

4 結語

產業結構大變革的社會背景產生了對醫學人文精神的呼吁，美國紐約東北部的撒拉納克湖畔，E．L．Trudeau醫師的墓志銘鐫刻著“To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always.”，在醫療界廣為流傳。以往重視疾病、忽視患者的醫學模式帶來的弊病集中凸顯在醫患關系問題的爆發上，如何緩解“久病不愈”的醫患關系已成為現階段最棘手的醫療問題之一，長期以來溝通不暢被認為是影響醫患關系走勢的最重要因素。但是，隨著新聞媒體逐層報道、民間輿論反復談及，醫患雙方都漸漸陷入了一種麻木狀態，清楚醫患關系問題的原因部分在于溝通，但缺乏具體的執行規范和評價指標，不易量化分析。另外，患者開始越來越注重局部疾病采取干預后的全身健康恢復水平，包括疼痛緩解程度，而現階段大多數科室的疼痛管理治療缺乏統一的規范和指南，導致對患者的疼痛管理做得不到位，部分患者甚至出院后依舊備受疼痛折磨，還有部分患者找不到明確的致痛原因，導致治療無從下手，生活質量遠低于患病前。疼痛管理的效果有疼痛評分量表可以度量，因此，重視疼痛管理，制定相應的疼痛管理指南，踐行積極治療疼痛患者，以良好的疼痛管理作為改善醫患關系新的突破口，對緩和醫患關系有一定的積極作用。醫護人員在臨床工作中重視疼痛管理，可以改善患者生活質量,減少醫患糾紛。