七氟醚和硝酸甘油控制性降壓對顱內動脈瘤夾閉術患者的影響*

楊愛民，王宏偉

鄭州大學第一附屬醫院 麻醉與圍手術期醫學部(鄭州 450000)

顱內動脈瘤是局部血管發育異常所致的瘤樣凸起，動脈瘤夾閉術是主要治療手段，但需警惕動脈瘤破裂風險。有報道[1-2]指出，顱內動脈瘤破裂直接致死率可達15%，動脈瘤破裂幸存患者5年生存率不及50%。術中控制性降壓策略可調節血流動力，對降低破裂風險有益，為術后恢復提供有利條件[3]。硝酸甘油和七氟醚在神經外科手術應用常見，控制性降壓效果均較好，對降低手術風險、確保手術成功完成均有積極效果，但關于二者在動脈瘤夾閉術中的應用比較報道偏少。因此本研究旨在比較硝酸甘油和七氟醚這兩種控制性降壓藥物的應用差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2017年6月至2019年10月鄭州大學第一附屬醫院擇期接受顱內動脈瘤夾閉術患者92例作為研究對象。納入標準：1)結合神經系統癥狀、顱腦CT或磁共振、腦血管造影等手段確診；2)美國麻醉醫師協會分級(American society of anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅱ級具備顱內動脈瘤夾閉術適應證；3)患者年齡≥18且<75歲。排除標準：1)合并嚴重心、肝、腎、肺等器質性病變和嚴重高血壓、全身急慢性感染、血液系統疾病者；2)術前存在明顯認知障礙或其他神經系統疾病；3)對本研究使用藥物嚴重過敏禁忌者；4)吸毒或酗酒史。采用簡單隨機分組法分為硝酸甘油組(n=46)和七氟醚組(n=46)，兩組患者性別、年齡、ASA分級等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

術前均完善顱腦CT或MRI、心電圖、肝腎功能等各項檢查，均由本院神經外科具有≥3年動脈瘤夾閉手術經驗醫師進行手術。入室密切監測體征指標，麻醉誘導和麻醉維持方案均相同，使用咪達唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和順式阿曲庫銨0.2 mg/kg行麻醉誘導，氣管插管后行IPPV模式機械通氣，連接麻醉機調節呼吸，設置相關參數：新鮮氣體流量2 L/min，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率(respiratory rates,RR)12～14次/min，呼吸比為1∶2。右鎖骨下深靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓(central venouns pressure,CVP)。麻醉維持：持續泵注瑞芬太尼30 μg·kg-1·h-1、丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1和順式阿曲庫銨0.1 mg·kg-1·h-1，術中切皮或開顱等操作時可追加舒芬太尼15～20 μg。均給予麻醉深度監測，維持麻醉深度D1～E1。

兩組術中均在剝離瘤體時實施控制性降壓，瘤體夾閉后停止降壓。將平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)下降30%～35%但≥60 mm Hg作為降壓目標。控制性降壓方法：1)硝酸甘油組：初始量2 μg/kg，緩慢靜脈給藥，然后維持3～5 μg·kg-1·min-1泵注給藥，麻醉醫師根據患者降壓情況酌情調整泵注速率，直至瘤體夾閉結束。2)七氟醚組：0.5～1.0 L/min低流量持續吸入4%七氟醚，吸入濃度根據降壓情況酌情調整，同時適量減少靜脈麻醉藥用量，直至夾閉結束。若兩組維持劑量15 min仍無法達到目標血壓水平，可考慮增大劑量或吸入濃度，同時密切觀察避免血壓過低，血壓過低時可酌情使用麻黃堿，若血壓仍較低，可酌情下調硝酸甘油用量和七氟醚吸入濃度。

1.3 研究指標

記錄降壓即刻、5、10、30 min和降壓結束5、10 min(依次記為T0、T1、T2、T3、T4、T5)的MAP、心率(heart rate,HR)和CVP監測數值，計算T0、T3和T5時點腦氧攝取率(cerebral oxygen uptake ratio,CERO2)、腦氧飽和度(regional cerebral oxygensaturation,rSO2)，其中CERO2按FICK公式計算，rSO2取左右雙側均值記錄，同時比較術前和術后72 h神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)水平及美國國立衛生研究院卒中量表(national institute of health strok scale,NIHSS)評分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，性別構成比、ASA分級等定性資料用百分比表示，組間比較采用2檢驗，MAP、HR、CVP、CERO2、rSO2等定量資料用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時點行重復測量方差分析。檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組患者MAP、HR、CVP監測比較

兩組手術均成功完成，圍手術期均無動脈瘤破裂發生。硝酸甘油組T1時點MAP、HR明顯低于七氟醚組，T4時點MAP高于七氟醚組，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組MAP、HR、CVP監測比較

2.2 兩組患者CERO2、rSO2監測比較

兩組CERO2、rSO2在T3與T0、T5與T3時點比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組T0～T5時點CERO2、rSO2水平差異無統計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組CERO2、rSO2監測比較

2.3 兩組患者血清NSE水平和術后NIHSS評分比較

兩組NSE水平術后24 h與術前比較，術后72 h與術后24 h比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組血清NSE水平、NIHSS評分差異無統計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組術后72 h血清NSE水平和NIHSS評分比較

3 討論

顱內動脈瘤夾閉作為常見的神經外科疾病，致病因素相對復雜，一旦出現出血癥狀或神經系統癥狀，應及時就診檢查和治療，避免病情進展和增加治療難度。動脈瘤夾閉術中控制性降壓意義重大，原因在于：1)顱內動脈瘤的位置和形態各異，血供豐富者比較常見，血管張力較高，若不合理降壓處理，動脈瘤夾閉術中患者血流動力學易波動，可能引起動脈瘤破裂，出血量增多，手術視野較差，增加手術操作所致神經、血管等醫源性損傷風險[4]；2)降壓處理能調節腦氧代謝，改善腦組織血流灌注，幫助術后神經功能恢復[5]。若術中控制性降壓處理不當，易引起中樞神經系統缺血缺氧損傷，降低術后認知功能，影響術后康復[5]。

目前神經外科手術多使用血管擴張藥或吸入性麻醉藥實施控制性降壓，以硝酸甘油和七氟醚應用多見，其中吸入性麻醉藥的腦保護作用是近年來神經外科的研究熱點。本研究顯示二者均能達到滿意的降壓效果，但硝酸甘油組到達MAP目標水平的時點(T1)早于七氟醚組(T2)，說明前者降壓速度更快，原因與二者降壓作用機制存在差異，硝酸甘油主要降低收縮壓，改善冠脈灌注，降壓和復壓均較為迅速，而使用七氟醚時為避免麻醉深度過深，通過低流量持續吸入給藥，造成降壓速度相對緩慢[6-7]。本研究顯示，兩組T4時點MAP監測值較T3時點均有回升，降壓結束后均存在血壓反跳現象，但七氟醚組T4時點MAP明顯較低，表明七氟醚對于患者手術期血流動力學波動更小，降壓和復壓過程更加平緩，能夠提高手術安全性。有報道[8-9]指出，七氟醚控制性降壓具有蘇醒快、血流動力學平穩等優點，能精準控制MAP滿足手術需要，同時明顯減輕腦缺血-再灌注損傷。

本研究表明，兩組T3時點CERO2、rSO2水平均較T0時點明顯下降，且rSO2下降幅度<10%，下降幅度較輕，T5時點CERO2、rSO2水平均逐漸恢復，與T0時點比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明硝酸甘油和七氟醚均能有效控制性降壓，降低術中腦氧飽和度CERO2、rSO2，且這種調節功能是可逆的，降壓結束后逐漸恢復至術前水平，維持顱內血流量和氧氣代謝平衡[10-12]。有報道[13]認為，七氟醚控制性降壓能明顯減少MAP降低后大腦氧氣代謝量，便于術后麻醉蘇醒，避免中樞神經缺血缺氧和繼發并發癥風險。NSE是反應神經元損傷的血清特異性標志物，NIHSS評分是評估神經功能缺損的常用工具。本研究兩組血清NSE水平、NIHSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術前和術后72 h NIHSS評分差異無統計學意義(P>0.05)，表明二者降壓對術后神經認知影響較小，術中rSO2暫時下降改善腦氧代謝同時，保護神經認知功能，與文獻[14-15]報道結果一致。有研究[16]表明，七氟醚能抑制血漿炎性因子表達和減輕腦細胞水腫，減輕受損腦組織炎性損傷和促進自我功能修復，驗證了七氟醚的腦神經保護作用。有研究[17]還發現，前交通動脈瘤患者術后腦血流量和發生遺忘現象有緊密相關性，腦血流量減少者更易發生遺忘，認知記憶受損。本研究未對兩組圍手術期腦血流量進行比較，后續報道中需進一步完善。

綜上所述，顱內動脈瘤夾閉術使用七氟醚進行降壓處理，不僅改善術中腦氧代謝，對術后神經認知功能無明顯影響，且術中降壓和復壓的平穩性更佳，一定程度上提高動脈瘤夾閉術的安全性。