急性髓系白血病患者血小板輸注療效的影響因素研究

呂乃武,王紅梅,劉福慶,周金旭,劉心平,李 磊

中國人民解放軍北部戰區空軍醫院(沈陽 110042)

急性髓系白血病是以骨髓與外周血中原始及幼稚髓性細胞異常增生為主要特征的一種細胞惡性疾病，研究[1]顯示，約60%的急性髓系白血病患者伴有不同程度的出血現象。目前，導致急性髓系白血病的原因仍未完全闡明，其治療尚處于研究階段，仍無明確且統一的治療方案。血小板輸注是現階段臨床常用的治療手段之一，有研究[2]指出，血小板輸注能夠有效降低因血小板減少導致的出血性疾病風險。相關研究[3]顯示，對危急重癥患者輸注血小板治療，能夠明顯減少患者出血量，利于患者原有疾病恢復，治療效果較理想；但需要注意的是接受血小板輸注患者在治療后可出現血小板計數改善不佳、甚至下降的情況，患者獲益不明顯[4]。此外，有研究[5]指出，急性髓系白血病經血小板輸注治療后仍有部分患者出血癥狀改善不明顯，影響輸注療效，嚴重者甚至增加輸血風險，不利于預后，因此探討急性髓系白血病患者血小板輸注療效不佳的影響因素尤為必要。目前，臨床研究主要針對血小板輸注治療的療效及安全性，而觀察患者血小板輸注后療效不佳影響因素的相關研究較少，尤其是關于急性髓系白血病患者的報道更不多見。本研究主要探討急性髓系白血病患者血小板輸注療效不佳的影響因素，旨在為急性髓系白血病患者血小板輸注治療方案的制定提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2017年6月至2019年6月中國人民解放軍北部戰區空軍醫院接受血小板輸注治療的60例患者作為研究對象，其中療效不佳的28例作為療效不佳組，療效良好的32例作為療效良好組。納入標準：1)所有急性髓系白血病患者均符合《成人急性髓系白血病(非急性早幼粒細胞白血病)中國診療指南(2011年版)》[6]相關診斷標準；2)臨床資料保存完整的患者；3)資料抽取及閱讀均獲得患者知情同意。排除標準：1)合并重要臟器相關疾病的患者；2)合并其他惡性腫瘤的患者；3)合并嚴重傳染性疾病或感染性疾病的患者；4)合并免疫系統性疾病的患者。本研究經本院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 方法

1.2.1 血小板輸注療效評估方法[7]分別于患者輸注血小板前及輸注24 h后抽取患者外周靜脈血5 mL，存放于含有枸櫞酸鈉的試管中，經自動化分析儀(上海玉研科學儀器有限公司，AltairTM240型)檢測患者的血小板計數，計算血小板輸注后血小板計數增加指數，血小板計數增加指數=血小板輸注后血小板計數增加指數(×109/L)×患者體表面積(m2)/輸注血小板總數(×1011)， 將血小板輸注24 h后血小板計數增加指數<4.5的患者視為輸注療效不佳的患者，反之為輸注療效良好的患者。

1.2.2 記錄兩組患者基線資料 包括性別(男/女)、年齡(≥30歲、<30歲)、抗生素使用情況、輸血史、血小板種類(冰凍血小板、新鮮血小板)、輸血次數(≥5次、<5次)、脾腫大(經多普勒彩色超聲檢查)、出血量(≥400 mL、<400 mL)、感染(經相關病原菌檢查)、白細胞計數異常[白細胞計數正常值為(4.0～10.0)×109/L，異于正常值可判定為白細胞計數異常]。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、性別、抗生素使用、輸血史比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)；療效不佳組血小板種類(冰凍血小板)、輸血次數(≥5次)、脾腫大、出血量(≥400 mL)、感染及白細胞計數異常比例均高于療效良好組，差異有統計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組基線資料比較

2.2 急性髓系白血病患者血小板輸注療效不佳的影響因素分析

將基線資料分析結果得到可能作為影響因素的二分類變量分別作為自變量，并對自變量說明賦值(表2)，將急性髓系白血病患者血小板輸注療效作為因變量(1=療效不佳，2=療效良好)。經單項Logistic回歸分析后，建立多元回歸模型行多因素分析，結果顯示，血小板種類(冰凍血小板)、輸血次數(≥5次)、脾腫大、出血量(≥400 mL)、感染及白細胞計數異常均是急性髓系白血病患者血小板輸注療效不佳的影響因素(OR>1，P<0.05)(表3)。

表2 自變量賦值情況

表3 急性髓系白血病患者血小板輸注療效不佳影響因素的多因素分析

3 討論

有研究[7]表明，急性髓系白血病因血小板減少引發不同程度出血是導致患者病死的主要因素之一，血小板輸注是目前治療及預防急性髓系白血病患者出血的常用方法之一。但相關研究[8]指出，作為成分輸血的一種，血小板輸注治療期間帶來明顯治療效果的同時，因血制品具有較為復雜的成分，可引發多種輸注不良反應，影響治療效果。成分輸血患者一旦發生輸血不良反應不僅嚴重干擾治療效果，且可導致輸血肺損傷、肺微血管栓塞等多種嚴重后果，威脅患者生命安全，甚至可能增加病死風險[9]。為提高急性髓系白血病患者血小板輸注的整體治療效果，探尋急性髓系白血病患者血小板輸注療效不佳的影響因素，并給出針對性建議，是指導治療方案的擬定，提高治療效果的關鍵。

目前，關于血小板輸注治療后療效不佳的相關研究已有展開，患者輸注后受多種因素影響已被證實，但各研究結果尚不統一，且單獨針對急性髓系白血病患者的相關研究較少，仍需要進一步展開研究加以明確。本研究通過采集60例急性髓系白血病患者病歷資料，將全部可能的因素納入，通過單因素與多項Logistic回歸分析結果顯示，血小板種類(冰凍血小板)、輸血次數(≥5次)、脾腫大、出血量(≥400 mL)、感染及白細胞計數異常均是急性髓系白血病患者血小板輸注療效不佳的影響因素。逐個分析原因： 1)血小板種類(冰凍血小板)：冰凍血小板在冰凍過程中可增加磷脂酰絲氨酸基團暴露風險，促使血小板激活，進而加速了血小板進入患者體內后損傷單核吞噬系統的速度，致使患者在經血小板輸注治療后血小板計數改善不明顯，輸注療效不佳[10]。該情況提示臨床在急性髓系白血病患者血小板輸注治療過程中，應在輸注血小板前全面評估患者的各項生理狀態，并盡量為患者輸注新鮮血小板，減輕單核吞噬系統的損害程度，以提升血小板輸注后患者體內血小板計數，提高輸注效果。2)輸血次數(≥5次)：相關研究[11]指出，機體內血小板遭到破壞主要是因為機體內產生大量的血小板抗體，血小板抗體可經多種途徑破壞血小板，導致血小板計數下降，增加出血風險，而多次輸注血小板可刺激血小板大量產生。此外，血小板抗體不僅可導致血小板功能發生異常，且可通過損害毛細血管內皮，導致通透性增加，最終引發出血。因此，在實際治療中，臨床醫生應詳細詢問急性髓系白血病患者有無血小板輸注史及輸注次數，并制定針對性治療方案，盡可能減少因血小板抗體產生帶來的影響。3)脾腫大：血小板相關性疾病中，脾臟是破壞血小板的主要臟器。有研究[12]指出，脾臟腫大導致的血小板破壞率明顯高于正常脾臟；故臨床在采用血小板輸注治療急性髓系白血病時，應對患者全面檢查，重點檢查脾臟大小，針對有脾腫大的患者應積極采取相關干預措施，促使脾臟恢復正常狀態，以進一步提高血小板輸注治療效果。4)出血量(≥400 mL)：血小板輸注治療的本意是為了改善出血情況，但若患者出血量較多或出血時間較長，將導致血小板大量流失，體內血小板計數含量降低顯著，故較出血量小的患者可能會影響血小板輸注治療效果。5)感染：急性髓系白血病可受多種因素影響，引發發熱、感染等多種并發癥，加快機體循環速度，導致血小板被大量消耗，不利于治療。急性髓系白血病患者一旦感染將導致體內發生多種炎癥反應，炎癥反應可產生多種抗體，這種抗體對血小板具有包裹作用，促使血小板計數迅速減少，最終影響血小板輸注效果[13]。因此，臨床上在治療急性髓系白血病患者時，應密切關注患者的病情變化，及時采取相關干預措施改善出血癥狀，減輕患者感染程度，以進一步提高血小板輸注治療效果。6)白細胞異常：白細胞是免疫系統關鍵細胞之一，有研究[14]指出，白細胞能夠產生強大的防御能力。但有關研究[15]顯示，患者在接受血小板輸注時，機體內白細胞能夠分泌大量組胺、白三烯等多種成分，促使機體發生變態反應，增加溶血、過敏風險，繼而影響輸注治療效果。急性髓系白血病本身可導致白細胞介素、腫瘤壞死因子等物質大量釋放，進而活化淋巴細胞，加重血管內皮細胞損傷程度，破壞血小板，導致血小板數目減少，增加彌漫性血管內凝血發生風險，這一過程與白細胞計數息息相關。針對這種因白細胞異常帶來的輸注治療效果不佳的風險，臨床應注意在血小板輸注治療前積極采取相關治療措施，在改善患者白細胞計數水平后再行血小板輸注治療，以減少相關不良反應風險，提高輸注治療效果。但本研究樣本量納入較少，可能會影響結果的真實性，或無法準確納入其他可能的因素，研究仍有局限，還需要開展大樣本研究加以探討分析。

綜上所述，脾腫大、出血量(≥400 mL)、感染及白細胞計數異常等均會影響急性髓系白血病患者血小板輸注療效，臨床應重視有血小板輸注不佳風險因素的患者，做到早發現、早干預，可能對提高患者血小板輸注效果有積極意義。